以颈部抬起无力为首发表现的颅内静脉窦血栓1例报告

吴浩凯 王博瑶 张光宇 郑富霞 范海燕 王秀杰 李群喜 赵晓晶

1华北理工大学附属医院神经内科四病区 河北唐山 063000;2神经外科二病区

颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是一种缺血性脑血管疾病,临床上较为少见且临床表现无明显特异性。华北理工大学附属医院神经内科四病区收治的1例以颈部抬起无力为首发症状的颅内静脉窦血栓形成患者,现对其临床资料进行报道并对相关文献进行复习,以讨论颅内静脉窦血栓形成的病因、发病机制、临床表现、辅助检查、治疗及预后,旨在为此类患者的早期诊治提供参考性意见。

1 病历报告

患者,男,37岁,主因“颈部抬起无力3d,头晕、头痛1d”于2022年10月14日于华北理工大学附属医院神经内科四病区住院治疗。患者3d前无明显诱因出现抬颈不能,呈低头位,自诉颈部负重感、头皮压迫感;无其他伴随症状,未作特殊处理。1d前无明显诱因出现头晕、头痛,上述症状持续存在,无明显加重因素。查体:T36.6℃,P50次/min,R18次/min,BP117/74mmHg,颈软,无抵抗,颈部活动无受限,神经系统查体未见明显异常,个人史、既往史、婚育史、家族史无特殊。

入院查血常规、尿常规、肝肾功能未见明显异常。狼疮抗凝物、抗凝血Ⅲ复合物、蛋白C均正常,蛋白S测定59.7%(参考值75.0%～130.0%)。凝血系列:D-二聚体936.13ng/mL。颅脑CT:上矢状窦、右侧横窦及乙状窦密度增高;颅脑MRI:左侧顶叶及上矢状窦异常信号;颅脑MRV:右侧横窦、乙状窦及上矢状窦充盈缺损。患者入院后诊断颅内静脉窦血栓,给予甘露醇、呋塞米、肝素钠、地塞米松等综合治疗,入院18d后患者病情平稳,准予出院并继续口服华法林、醋酸泼尼松。

2 讨论

2.1病因及发病机制 CVST是由各种原因造成的凝血功能异常而导致硬脑膜窦血栓形成,从而造成静脉梗阻和颅内压升高的颅脑静脉系统疾病,占脑卒中的0.5%～1%[1]。任何能改变血流动力学、血管壁通透性的因素都可以造成CVST。主要包括(1)感染:主要累及海绵窦,常伴中耳炎、乳突炎等,是婴儿和儿童CVST的常见病因[2]。(2)获得性高凝状态:包括妊娠、产褥期、高同型半胱氨酸血症、红细胞增多症、恶性肿瘤等。此外有2种罕见高凝状态:自身免疫性肝素诱导的血小板减少症、疫苗诱发免疫血栓性血小板减少症[3],其机制均与产生针对血小板因子Ⅳ的血小板活化抗体有关。(3)遗传性血栓形成:包括抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白S及蛋白C缺乏、凝血因子Ⅱ、凝血因子Ⅳ突变等。(4)药物:常见于口服避孕药与糖皮质激素,此外据报道CVST已经成为一些肿瘤治疗药物如他莫昔芬、顺铂、L-门冬酰胺酶等的罕见并发症[3]。(5)自身免疫性疾病:贝赫切特综合征、抗磷脂综合征、干燥综合征、系统性红斑狼疮等都可引发CVST[4]。此外有20%～35%患者经过病史询问、体格检查及辅助检查后依旧不能明确病因[5]。

2.2临床表现 CVST患者的临床表现主要以颅内高压症状为主,根据血栓形成的部位、范围、速度及患者一般状况不同,临床表现也各异,但常伴有癫痫、偏瘫、局灶意识障碍等。CVST临床表现复杂且无特异性,很多患者早期仅表现为感冒样症状,头痛最常见,因此对表现为孤立性头痛的CVST患者,早期诊断对治疗效果及预后就显得十分重要[6]。

2.3辅助检查 大多数研究表明,D-二聚体对CVST患者具有较高诊断价值,其灵敏性94.1%,特异性97.5%,可作为早期诊断的一项指标[7]。另有研究表明,D-二聚体主要与血栓大小呈正相关性,而与病程长短呈负相关性,而且其假阴性率为24%[8]。因此对于表现为高颅压的高度怀疑CVST的患者,尤其是病程超过1个月的患者,即便D-二聚体正常,也要结合影像学检查以明确诊断,避免漏诊。此外脑脊液与易栓因素等检查对疾病的诊断也有重要意义。CVST影像学检查一般包括CT、MRI、MRV、DSA等。在急性期或亚急性期,33%的CVST患者CT直接征像为空三角征或高密度三角征、束带征[9],有助于排除脑脓肿、出血、占位性病变等,具有一定临床价值。DSA不仅可以显示静脉窦血栓的部位、大小,而且可以对侧支循环情况有所了解,被认为是CVST诊断的“金标准”。但由于费用、有创及辐射等因素,MRI成像成为CVST的首选检查[10]。目前MRI联合MRV检测CVST阳性率90%[11]而被广大临床医生所认可。

2.4治疗 CVST的治疗原则:病因治疗,抗凝治疗,并发症的处理。(1)依据病因进行抗感染等治疗。(2)常用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、华法林及利伐沙班和达比加群等新型抗凝药。循证医学表明对于CVST患者,肝素可使其绝对风险率下降13%,病死率或病残率下降54%,但不能使血栓溶解[12]。CVST急性期抗凝治疗首选肝素,有严重出血风险的患者要谨慎使用,但国外研究表明,CVST患者均应早期接受肝素抗凝治疗,颅内出血并不是抗凝治疗的禁忌证[13]。急性期过后应口服华法林3个月,维持INR在2.0～3.0之间。对于非急性期的CVST患者或大脑皮层静脉血栓形成时,单纯的抗凝效果并不如意,现有研究表明溶栓治疗在CVST的治疗中具有明显的效果。目前国内外治疗指南中并没有推荐系统性溶栓治疗,但仍有少量通过此方法取得了较为良好临床预后的病例,因此该方法是否对临床有帮助仍需进一步探讨[14]。(3)大部分CVST患者存在高颅压症状,因此可给予甘露醇、利尿剂等减轻高颅压,部分患者出现癫痫发作,应给予抗癫痫药物治疗,但对于是否应预防性使用抗癫痫药物,目前依然存在争议[2]。

2.5预后 近些年来随着对CVST认识的不断加深及诊治技术的不断提升,此病的病死率为5%～10%,对比之前病死率50%已显著下降[15],CVST的预后主要受年龄、颅内出血、感染、癫痫、意识障碍程度等的影响。有研究表明,CVST合并低钾血症、高钾血症的病死率是无合并高钾、低钾血症患者的20倍[16],这与长时间使用甘露醇脱水和缺乏补液密切相关。

本例患者青年男性,结合实验室检查,考虑为蛋白S活性降低导致的静脉窦血栓形成。患者首发症状为抬颈无力,考虑为静脉回流受阻导致的头颈部沉重。经颅脑MRI+MRV检查,诊断较为明确,故不行腰椎穿刺和DSA等有创检查。经抗凝等综合治疗,患者症状缓解,后随访患者未再复发。