水痘-带状疱疹病毒引起非坏死性葡萄膜炎2例

华璐 樊小娟

作者单位：西安交通大学第一附属医院眼科，西安 710061

患者1，女，67 岁，因“左眼胀痛半个月伴左眼视力下降10 d”于2021年12月7日至西安交通大学第一附属医院眼科就诊。半个月前，患者无明显诱因下出现左眼胀痛，未伴其他眼部不适，于当地医院就诊，测左眼眼压偏高（具体数值不详），给予降眼压滴眼液治疗（具体药物及使用方法不详），自觉症状未缓解。10 d前患者出现左眼视力下降，为求进一步诊治于本院就诊。

初诊时患者裸眼视力：右眼0.15，左眼0.15；眼压：右眼16.3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼21.4 mmHg。右眼结膜无充血水肿，角膜透明，角膜后沉着物（Keratic precipitates，KP） （-），前房中深（未行房角镜检查），房水清，可见晶状体皮质混浊，玻璃体絮状混浊，视网膜动脉细、迂曲，黄斑中心凹光反射消失。左眼结膜轻度充血，角膜后弥漫性KP（++），前房中深，房水细胞（+），房水闪辉（+），瞳孔圆，直径约3 mm，可见Koppe结节，光反射迟钝(图1A)。晶状体透明，玻璃体絮状混浊，细胞（+++）。眼底：视网膜平伏，视盘边界模糊，色淡，颞上方部分视网膜静脉血管白鞘，黄斑中心凹前见白色团块状病灶（图1B）。黄斑光学相干断层扫描（OCT）示：左眼黄斑中心凹处一团块状高反射（图1C）。眼底荧光素血管造影（FFA）示：右眼未见异常荧光影像。左眼屈光介质混浊性荧光遮蔽，造影早期，视盘表面毛细血管扩张，边界模糊，眼底广泛视网膜血管荧光渗漏及管壁荧光着染；造影晚期，视盘荧光渗漏，边界模糊，黄斑部被遮挡（图2）。入院查肝肾功能、电解质、传染指标、自身抗体谱、结核、TORCH各病原体（弓形体/TOX；风疹病毒/RV；单纯疱疹病毒/HSV2；巨细胞病毒/CMV）、类风湿因子等实验室检查及胸部CT检查结果均无明显异常。

图1.水痘-带状疱疹病毒感染性非坏死性葡萄膜炎患者的左眼眼前节照相、扫描激光眼底检查与光学相干断层扫描检查 （病例1）Figure 1.Anterior segment photography, scanning laser fundus examination (SLO) and optical coherence tomography (OCT) in the left eye of case 1 patient with Varicella-zoster virus infective non-necrotizing uveitis

图2.水痘-带状疱疹病毒感染性非坏死性葡萄膜炎患者的左眼荧光素眼底血管造影检查（ 病例1）Figure 2.Fundus fluorescence angiography (FFA) in the left eye of case 1 patient with Varicella-zoster virus infective non-necrotizing uveitis

入院后给予泼尼松龙滴眼液、普拉洛芬滴眼液及复方托吡卡胺滴眼液点左眼，4次/d，噻吗洛尔滴眼液点左眼，2次/d。入院第3 d，患者眼科检查见左眼角膜后仍存在弥漫性KP，房水细胞可疑阳性，房水闪辉（+）。玻璃体絮状混浊，细胞（+++），眼底大致同入院。眼内炎症控制不佳。同时，患者左侧额部皮肤出现散在粟粒大小疱疹，基底部潮红，范围不超过鼻中线。左眼房水聚合酶链式反应（Polymerase chain reaction，PCR）检测结果提示水痘-带状疱疹病毒（Varicella-zoster virus，VZV）强阳性。依据临床表现和房水PCR检测结果，诊断：左眼水痘-带状疱疹病毒感染性非坏死性葡萄膜炎，左眼继发性青光眼。左眼加用更昔洛韦眼膏涂眼，4次/d，伐昔洛韦片0.9 g口服，3次/d。1周后患者左眼疼痛减轻，眼压正常，伐昔洛韦片改为0.6 g口服，3次/d，并停用噻吗洛尔滴眼液，予以出院。出院1周后复查，患者左眼裸眼视力提升至0.5。2周后停用伐昔洛韦片。10个月后，患者因左眼视物模糊再次于我院就诊，查左眼裸眼视力0.3，眼压17 mmHg，结膜无充血、水肿，角膜透明，KP（-），前房中深，房水清，瞳孔圆，居中，光反射存在，晶状体混浊。左眼眼底模糊，隐见视盘色淡。行“左眼白内障超声乳化摘除+人工晶状体植入”，术后第2 d左眼裸眼视力恢复至0.6。

患者2，女，44岁，因“右眼红、视力下降10余天”于2021年12月6日至西安交通大学第一附属医院就诊。10余天前于当地医院就诊，测右眼眼压偏高，具体数值不详，在当地医院接受了降眼压药物治疗（具体药物不详），但症状未得到缓解。为求进一步诊治于本院就诊。

患者初诊裸眼视力：右眼0.06，左眼1.2；眼压：右眼34.4 mmHg，左眼18.9 mmHg。右眼结膜充血，角膜散在羊脂状KP，前房中深（未行房角镜检查），房水细胞（++），房水闪辉（+），瞳孔形状不规则，局部后粘连（图3A），光反射迟钝，眼底窥不清（图3B）。左眼未见异常。入院查肝肾功能、电解质、传染指标、自身抗体谱、结核、TORCH各病原体、类风湿因子等实验室检查及胸部X线检查结果均无明显异常。入院诊断：右眼葡萄膜炎，右眼继发性青光眼。

图3.水痘-带状疱疹病毒感染性非坏死性葡萄膜炎患者的右眼眼前节照相及扫描激光眼底检查 （病例2）Figure 3.Anterior segment photography and scanning laser fundus examination (SLO) in the right eye of case 2 patient with Varicella-zoster virus infective non-necrotizing uveitis

入院后给予泼尼松龙滴眼液、普拉洛芬滴眼液及复方托吡卡胺滴眼液点右眼，4次/d。布林佐胺滴眼液点右眼，3次/d。患者裸眼视力继续下降至0.02，右眼眼压持续偏高，波动于26～28 mmHg。右眼房水PCR检测提示VZV阳性。根据临床表现和房水PCR检测结果，修正诊断为“右眼水痘-带状疱疹病毒感染性非坏死性葡萄膜炎，右眼继发性青光眼”。给予更昔洛韦眼膏涂眼，4 次/d，伐昔洛韦片1.2 g口服，3 次/d。入院治疗1 周后，患者右眼眼压仍高，维持在24～28 mmHg，右眼裸眼视力0.05，恢复不理想，入院第9 d给予右眼玻璃体腔注射更昔洛韦2 mg/0.08 mL。入院第16 d患者右眼裸眼视力提升至0.5，眼压降至正常，予以出院。出院1周后停用伐昔洛韦片。2个月后复查，患者右眼裸眼视力提升至0.6，查体见右眼结膜轻度充血，角膜透明，角膜后色素性KP（+） （图3C），玻璃体轻度混浊，眼底检查见右眼视网膜平伏，黄斑中心凹光反射不清（图3D）。

讨论

VZV是一种双链DNA病毒，是水痘及带状疱疹的病原体，在原发感染后潜伏于三叉神经节中，当免疫能力下降时可被重新激活。VZV引起的眼部表现可有角膜炎，巩膜炎，葡萄膜炎等[1]。其中最严重的眼部表现为急性视网膜坏死。VZV引起的急性视网膜坏死已被广泛报道，而由VZV引起的非坏死性葡萄膜炎则很少见。VZV引起的葡萄膜炎多为单侧发病，主要表现有畏光、眼痛、视力下降、角膜后KP、瞳孔变形、虹膜扇形或弥漫性萎缩等[2]。

与其他类型葡萄膜炎相比，病毒感染性葡萄膜炎常伴有眼压升高，可能与VZV直接破坏小梁网的功能或前葡萄膜炎使虹膜根部与小梁网粘连，炎性渗出物阻塞小梁网影响房水循环有关，也可能由于炎症引起虹膜后粘连，阻塞房水循环通路所致。一项多中心回顾性研究发现，诊断为水痘-带状疱疹病毒性葡萄膜炎的患眼中94.1%有带状疱疹或活动性带状疱疹[3]病史，该体征可作为辅助诊断的要点，在葡萄膜炎的诊断中也应关注此方面的症状体征。大多数病毒感染性葡萄膜炎的症状体征都相似，仅凭临床表现并不能将水痘-带状疱疹病毒性葡萄膜炎与其他病毒感染性葡萄膜炎区分，此时可借助病原学检测进行鉴别。眼内液检测是对房水、玻璃体标本中特定的病原体及其核酸、抗体等进行检测分析的辅助检查，可直接获取眼内液标本，检测眼内多种成分的变化。有学者通过对12例葡萄膜炎患者进行房水PCR检测，其检测阳性率为41.7%[4]。眼内液检测目前主要应用于感染性眼底疾病和伪装综合征诊断，指导患者的治疗[4-5]。本研究的2例患者的确诊均依赖于房水PCR检测。但同时，眼内液检测作为有创操作也可导致患者眼内感染等风险增加，且检测阳性率与病原体特征和患者的免疫状况及是否接受过治疗有关。因此，在临床决策时应严格掌握眼内液检测的适应证。

水痘-带状疱疹病毒性葡萄膜炎的治疗依赖于抗病毒治疗及抗炎、降眼压、扩瞳等对症处理。①抗病毒治疗：常用抗病毒药物有阿昔洛韦、伐昔洛韦、更昔洛韦等。用药方式多采用眼部局部用药及口服用药相结合。目前已有较多文献报道应用玻璃体腔注射更昔洛韦治疗巨细胞病毒性葡萄膜炎[6-8]，而玻璃体腔注射更昔洛韦治疗水痘-带状疱疹病毒性葡萄膜炎的文献报道较少。本研究的病例2 进行右眼玻璃体腔注射更昔洛韦联合口服抗病毒药物及眼药水滴眼后视力有显著提升，眼部情况明显好转。由此推测，玻璃体腔内注射抗病毒药物可直接作用于眼内病灶，在眼内形成较高的药物浓度，较抗病毒眼药水点眼效果更好。②抗炎治疗：可使用糖皮质激素眼药水或非甾体类抗炎药减轻炎症反应。③降眼压治疗：水痘-带状疱疹病毒性葡萄膜炎患者10%～40%有继发性青光眼[9]，治疗多选用β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂和α受体激动剂等降眼压眼药水点眼，眼压无法控制者也可考虑行青光眼手术。Pohlmann等[10]的一项研究中，大约10%的病毒相关性前葡萄膜炎患者需要进行青光眼手术。④扩瞳等对症处理：使用睫状肌麻痹剂拉开瞳孔，预防瞳孔后粘连。

总之，在临床中，对于不明原因导致的激素治疗效果不佳的葡萄膜炎，需要仔细问诊，重视全身查体，寻找线索，结合眼部表现，比如单眼发病、早期眼压升高、激素治疗效果不佳等特点，做出判断；必要时借助眼内液检测及时明确病因，积极治疗，帮助患者恢复视功能。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 华璐：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；对编辑部的修改意见进行修改。樊小娟：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，对编辑部的修改意见进行核修