心房颤动射频消融术后口服利伐沙班、达比加群酯、华法林预防脑卒中的价值

孙西振 蒋培培 王高峰

安徽省阜阳市人民医院中心功能科，安徽阜阳 236000

心房颤动为临床常见的一种心律失常性疾病，大部分心房颤动患者的左心耳内易发生附壁血栓，故其发生缺血性脑卒中的风险更高，因此稳定心率，防止血栓形成为临床治疗的主要目的[1-2]。大量研究证实，心脏射频消融术可有效治疗心房颤动，具有无痛、微创、恢复快速等优点，但仍存一定的复发及血栓形成风险，因此术后仍需坚持服用抗凝药物[3]。华法林作为传统抗凝药物，可用于预防静脉血栓、肺栓塞、局部短暂缺血等多种疾病。研究指出华法林可有效降低心房颤动患者血栓发生率，但因其易受个体差异、食物或药物等因素影响，需定期检测国际标准化比率（international normalized ratio，INR），导致患者用药依从性较差[4-5]。随着新型抗凝药物利伐沙班、达比加群酯的出现，因其具有半衰期较短，无需监测INR 及药物相互作用少等优点，已被广泛用于骨科术后预防静脉血栓形成，但以上药物是否适用于预防心房颤动射频消融术后脑卒中尚无明确定论[6-7]。基于此，本研究将在既往研究的基础上，进一步探讨心房颤动射频消融术后口服利伐沙班、达比加群酯、华法林预防脑卒中的价值，为临床选择抗凝药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年1 月至2022 年10 月在安徽省阜阳市人民医院接受治疗的120 例心房颤动患者，采用随机数字表法分为利伐沙班组、达比加群酯组、华法林组，每组40 例。利伐沙班组中男21 例，女19 例；年龄30～81 岁，平均（64.93±9.36）岁；心房颤动类型：阵发性33 例，持续性7 例；病程2～9 个月，平均（5.33±1.47）个月。达比加群酯组男27 例，女13 例；年龄47～77 岁，平均（65.91±9.30）岁；心房颤动类型：阵发性29 例，持续性11 例；病程1～8 个月，平均（5.10±1.19）个月。华法林组男24 例，女16 例；年龄25～86岁，平均（65.45±9.78）岁；心房颤动类型：阵发性30 例，持续性10 例；病程2～7 个月，平均（5.45±1.32）个月。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经安徽省阜阳市人民医院医学伦理委员会审批通过（[2019]文073 号）。

1.2 纳入标准

①经心电图明确诊断为非瓣膜性心房颤动[8]；②接受心脏射频消融术治疗；③患者及其家属对本研究知情同意并签署知情同意书；④入组前6 个月无脑卒中病史。

1.3 排除标准

①存在认知功能障碍；②合并肝、肾等脏器功能异常；③存在抗凝、消融禁忌证；④对本研究药物过敏。

1.4 治疗方法

所有患者均由同一手术小组进行心房颤动射频消融术治疗，术后常规服用抗凝药物。利伐沙班组：利伐沙班（拜耳医药保健有限公司，生产批号：20180321，规格：15 mg），口服，15 mg/次，1 次/d。达比加群酯组：达比加群酯（上海勃林格殷格翰药业有限公司，生产批号：20170421，规格：110 mg），口服，110 mg/次，2 次/d。华法林组：华法林（齐鲁制药有限公司，生产批号：20190910，规格：2.5 mg），口服，起始剂量2.5 mg/次，1次/d，每隔3 d 复查凝血酶原时间（prothrombintime，PT）及INR，依据INR 目标值2.0～3.0，华法林每次用量可增减0.625 mg。所有患者均治疗3 个月。

1.5 观察指标

①治疗3 个月，比较三组治疗前后凝血功能，使用凝血分析仪STAGO-EVOLUTION（STAGO）检测PT、INR 及活化部分凝血酶原时间（activited partial thomboplastin time，APTT）水平，比较三组治疗前后超敏C反应蛋白（highsensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平，采用免疫比浊法检测hs-CRP，采用循环酶法检测水平Hcy，试剂盒均来自威尚生物技术（合肥）有限公司，操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。②随访6 个月，比较血栓及出血事件发生率，依据CT、MRI 等影像学结果明确缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、体循环栓塞发生情况，血红蛋白下降≥50 g/L、血细胞比容下降≥15%或需输血治疗诊断为严重出血；皮下瘀斑、血尿、牙龈出血等诊断为轻微出血。③比较三组不良反应发生情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组比较采用单因素方差分析，进一步组间两两比较采用LSD-t 检验；计数资料用例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗前后hs-CRP、Hcy 水平比较

治疗后三组hs-CRP、Hcy 水平均较治疗前降低，且利伐沙班组和达比加群酯组hs-CRP、Hcy 水平低于华法林组（P＜0.05），利伐沙班组与达比加群酯组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组治疗前后hs-CRP、Hcy 水平比较（±s）

表1 三组治疗前后hs-CRP、Hcy 水平比较（±s）

注F1、P1 为三组治疗前比较；F2、P2 为三组治疗后比较。与华法林组治疗后比较，aP＜0.05。hs-CRP：超敏C 反应蛋白；Hcy：同型半胱氨酸。

2.2 三组治疗前后凝血功能比较

治疗后三组INR、PT、APTT 均高于治疗前，且利伐沙班组和达比加群酯组INR、PT、APTT 低于华法林组（P＜0.05），利伐沙班组与达比加群酯组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组治疗前后凝血功能比较（±s）

表2 三组治疗前后凝血功能比较（±s）

注F1、P1 为三组治疗前比较；F2、P2 为三组治疗后比较。与华法林组治疗后比较，aP＜0.05。INR：国际标准化比率；PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血酶原时间。

2.3 三组血栓及出血事件发生率比较

三组血栓发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组轻微出血发生率两两比较，达比加群酯组低于华法林组（P＜0.05）；利伐沙班组与华法林组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组血栓及出血事件发生率比较[例（%）]

2.4 三组不良反应发生情况比较

三组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 三组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

近年来心房颤动发生率持续上升，过量饮酒、运动、过激情绪等均会导致心房电活动紊乱，进而引发心力衰竭、心肌梗死、脑卒中等一系列心脑血管并发症，严重者危及患者生命[9-10]。射频消融术是目前临床治疗心房颤动的常用手术方式，大部分患者经射频消融治疗后可得到根治，但射频消融过程将对心内膜造成一定损伤，激活凝血酶促进血栓形成，因此术后仍需坚持抗凝治疗[11-12]。目前口服抗凝药物是射频消融术后预防出血事件及脑卒中发生的主要措施，但抗凝药物种类繁多，各有优缺点，如何选择仍是临床争议重点[13]。

本研究结果显示，三组血栓发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但利伐沙班组与达比加群酯组轻微出血发生率低于华法林组，且治疗后三组INR、PT、APTT 均有所上升，提示三种药物均可有效预防血栓栓塞，降低术后脑卒中发生率，但利伐沙班与达比加群酯预防出血的效果更佳，与张学琴等[14]、丁征等[15]研究结果一致。分析原因是华法林通过拮抗维生素K，抑制肝细胞中凝血因子合成，改善凝血功能，但其起效较慢且半衰期长，且易受饮食影响难以控制，过量服用后具有较高的出血风险，需定期监测凝血功能并调整剂量[16-17]。利伐沙班通过直接作用于Xa 因子，阻断Xa 因子的活性位点抑制凝血酶及纤维蛋白生成，进而发挥抗凝作用，且此药起效快，可于用药后2～4 h 到达血药浓度峰值，故预防出血事件的效果更为显著[18-19]。达比加群酯则通过抑制凝血酶阻碍纤维蛋白原裂解，预防血栓形成，且无明显的药物、食物相互作用[20]。利伐沙班组、达比加群酯与华法林相比无需定期检测凝血功能，可有效提高患者用药依从性，进一步提高防治效果[21]。炎症反应不仅与心肌损伤程度密切相关，亦将对术后患者恢复进程、预后情况造成一定影响。周江荣等[22]、孟庆红等[23]研究指出，手术创伤将促使炎症因子水平上升，增加术后复发风险，其中hs-CRP 和Hcy 水平与心房颤动及术后血栓事件的发生关系密切。本研究结果显示，治疗后利伐沙班组与达比加群酯组hs-CRP、Hcy 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但均低于华法林组，提示利伐沙班与达比加群酯更利于降低术后炎症反应，进一步改善凝血功能，与韩媛等[24]研究结果一致。此外，本研究发现三组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示三种药物均可安全有效预防射频消融术后脑卒中的发生，与陈愿[25]的研究结果相符。

综上所述，利伐沙班、达比加群酯、华法林3 种药物均可有效预防心房颤动射频消融术后脑卒中的发生，但利伐沙班与达比加群酯更利于降低出血风险，改善凝血功能，调节hs-CRP、Hcy 水平，更为安全可靠。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。