老年衰弱患者健康照护需求的质性研究

吴慧媛 张艳菊▲ 于艳杰 赵润平 刘金柱 罗玉红

1.河北省沧州市人民医院护理部，河北沧州 061000；2.河北省沧州市人民医院肿瘤内科一区，河北沧州 061000；3.河北省沧州市人民医院肝胆胰微创外科，河北沧州 061000

2001 年Fried 等[1]对衰弱提供潜在的标准化定义，表示衰弱是一种与增龄相关的老年综合征，其特征是由于器官功能下降导致的抗压能力损害，即机体脆弱性增加、抗应激能力下降。正因如此，老年衰弱患者更易发生跌倒、尿失禁及认知障碍等问题，不仅影响患者生活质量，甚至导致残疾、死亡事件增加[2]。最新一项Meta 分析数据显示，衰弱患病率在中国社区老年人群中约12.8%，在住院患者中约22.6%，养老机构中高达44.3%[3]。另有研究显示，超过半数老年人患有3种及以上慢性疾病，且共病与衰弱互为因果，是导致患者失能和死亡的危险因素[4]。在此现状下，对老年衰弱患者的健康照护显得尤为重要。目前，国内养老资源严重缺乏，老年衰弱的健康照护需多元化且个体化，了解老年衰弱的健康照护需求有助于实现健康照护个体化，减少不必要的资源支出[5-6]。本研究对老年衰弱患者进行半结构式深入访谈，了解其健康照护需求。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，入选2020 年7 月至10 月在河北省沧州市人民医院接受诊治的老年衰弱患者作为研究对象。本研究由河北省沧州市人民医院医学伦理委员会批准实施[K2020-批件-044（6.19）]。

纳入标准：①符合《老年患者衰弱评估与干预中国专家共识》[7]中的评估依据；②年龄≥65 岁；③在该社区居住时间≥6 个月；④有基本语言交流能力；⑤知晓研究内容，自愿配合调查。排除标准：①患有任何精神心理疾病，或认知功能障碍；②脑卒中后偏瘫；③全身感染或严重压力性损伤；④自理能力完全丧失；⑤存在视听及语言障碍；⑥正在参加或近半年内参加过其他类似研究。

根据信息饱和原则，即访谈过程中信息重复，资料分析不再出现新的主题。本研究共对14 例老年衰弱患者进行访谈，按照N1～N14对患者进行编码，以保护患者隐私。见表1。

表1 研究对象一般资料具体情况

1.2 研究方法

1.2.1 团队建立及访谈提纲2020 年7 月至10 月由河北省沧州市人民医院2 名老年科护士、1 名康复科医师、1 名心理咨询师、1 名营养科医师组成访谈小组，老年科护士负责收集对象，协调访谈工作；康复科护士负责评估患者身体机能，教育患者康复运动；营养科医师负责教育患者饮食行为；心理咨询师负责患者的心理健康管理，并联合老年科护士共同对患者进行访谈。访谈工作由老年科护士联合心理咨询师进行，访谈前查阅国内外有关老年衰弱护理的文献，设计访谈提纲，并邀请相关领域专家评审。在预访谈2 例患者后，拟定本研究最终提纲。具体内容如下：①能否谈谈您对衰弱的认识及目前的感受？②能谈谈您对目前生活的感受吗？③您希望得到健康照护吗，如果不需要的话能谈谈原因吗？④您需要得到什么样的健康照护？

1.2.2 资料收集 采用质性研究中现象学的研究方法，由研究者对14 例患者展开半结构式深度访谈。访谈在轻松的气氛下进行，访谈过程中认真倾听患者表达，注意观察患者语言、语调及神情动作等，及时记录。访谈时间为30～40 min/次，访谈内容经患者同意后录音，保护患者隐私，使用代码替代真实姓名。访谈结束前，询问患者有无需要补充内容，感谢患者的分享及参与，必要时帮助患者平复情绪，并告知若有不清楚的地方需要再次联系。访谈结束后24 h 内将录音转为Word 文档，同时整理访谈笔记。

1.2.3 资料分析 采用Colaizzi 现象学分析法，包括①仔细阅读全部访谈记录；②提取重要且有意义的陈述；③将反复出现，有意义的观点进行编码；④汇总编码后的观点，形成潜在的主题与主题群；⑤详细、无遗漏写出与主题有关的陈述；⑥辨别相似的观点，提炼主题；⑦整理陈述，并向访谈对象核实资料真实性[8]。

2 访谈结果

2.1 主题1 对衰弱的认知

在访谈过程中，提及“衰弱”一词时，多数患者对衰弱的认知模糊，而是通过描述当前的感觉表达对衰弱的理解。N1：“衰弱就是体弱多病呗，年纪大的身体不好很正常啊，活这么久挺知足了，不能再要求身体多强壮。”N5：“您指的是身体虚弱吗？我知道衰老这个词，形容的不就是咱这种情况嘛。”N7：“衰弱不太清楚，只是现在做什么事情都比较费力，前段时间还摔倒了，可能也是这个原因吧。”N10：“应该指的是年纪大了身体不好吧？就是现在天气凉了就会经常感冒，而且一次比一次严重，干活也不如以前有力气，有几次走路都感觉喘息。”N12：“我没有文化，您说的这个不太清楚，我觉得应该就是年老多病吧？我老伴在世的时候就是这样，只要天气降温就感觉身体不舒服，最近我也落下这个毛病，可能就像您说的那个病一样。没办法，咱免疫力差，还有一堆毛病。”家属补充道：“平时我们都给他买很多补品，还喝过一些中药，具体什么原因我们也不清楚。”

2.2 老年衰弱患者健康照护需求分类

2.2.1 饮食照护需求 营养不良是老年人机体功能衰退最常见的原因，增加老年人骨质疏松、心血管疾病、感染等风险。但是很多老年衰弱患者的营养搭配并不合理，并且缺乏相关认识，通常需要有照护者告知饮食方案。N6：“我行动不方便，做饭不太容易，随便做一些就行了。而且我也没什么收入，孩子们给我的钱我得替他们存着，我都这么大年纪还讲究什么吃穿啊。不过我孩子都没结婚呢，还想多活几年，您能帮我调理一下吗？我这病吃什么效果好呢？”N8：“我平时跟孩子们住，吃什么都以他们为准，他们爱吃就行。不过这几天我身体确实不行了，买菜做饭都觉得累，你们有什么好的办法吗，像我这样吃什么能改善呢？”N12：“我心脏不好，平时一个人住，也不想给孩子们添麻烦。总听邻居说吃什么补品，您有什么推荐的吗，要是有的话麻烦给列个清单，我回去照着买。”

2.2.2 运动照护需求 运动能够通过改善全身肌肉功能提高患者的健康状况，并且老年人一般作息时间规律，睡眠时间短，晨间有足够时间运动，但本次访谈中发现，老年衰弱患者对运动的方式基本没有认知。N2：“我身体还行，老伴身体不好，她不能剧烈活动，所以平时她累了我就陪她一起回去了。您看有什么运动方法能让我们俩都做吗？”N9：“我跟老伴每天早上6 点多就起来了，平时就是散散步、遛遛狗，也没别的运动。不过今年确实感觉走不动了，您刚刚说运动方式，关键是咱不懂啊，您有空的话还麻烦您教一教。”N11：“我感觉身体还行，小区里面健身器材我都会用，就是练一会儿感到乏力，时不时地喘，可能是跟这个病有关吧？还得请您指导一下，有什么别的方法我都愿意尝试。”N13：“您说这个运动我做得确实比较少，平时只有遛遛狗，接送孙子上下学，还真没别的事，您推荐一些运动，我明天就练。”N14：“平时也没什么事做，只有给孩子做做饭。之前体检的时候医生让我做什么运动，做几天就累了，总是不能坚持。您这边有什么容易的运动适合我做吗？”

2.2.3 人文关怀需求 多数患者因为功能的丧失或许接受照护，产生自卑、愧疚等心理，担心成为家庭负担。N1：“自从得病后感觉家里人看我的眼光都变了，我也不想得病的，既要花钱又得耽误孩子们工作，但是我也希望得到一些帮助。”N7：“现在出门基本都要靠拄拐，有时想出门散散心孩子们也不同意，虽然我知道那是担心我，但是能不能换一种语气。”N10：“家里人都把我当病人，有什么事情也不跟我商量，也不询问我的想法，自己一个人住确实有点不方便，但是我知道他们也不容易。”N14：“以前老伴还在的时候，总担心会给孩子们添乱就搬出去住，现在就我一个人，孩子担心我就让我住一块儿了。说实话，平时在家不敢说太多话，怕影响婆媳关系让孩子为难，我就安安分分活着就好，少说话多为他们做点事情。”

2.2.4 卫生服务需求 很多衰弱患者都合并多项基础疾病，这些疾病会增加脑卒中、心肌梗死风险，他们希望社区能够提供相应的服务，比如一些常规的体检项目，健康教育、社区义诊等。N4：“平时孩子们都忙，也不想麻烦他们带我去医院，社区既然开展这个调查，咱们也愿意配合。我会定期去社区医院量血压血糖，医院让咱怎么保养咱都照做。”N9：“您说的这些病都听说过，具体是什么情况我不懂，孩子们也不是医生，如果咱们社区能给安排一些讲课就好了，多学一点没坏处。”N10：“身体本来就不好，就是不知道哪里出毛病，去医院得排好长时间队，咱这身体熬不住，你们如果能来给看看真的是非常感谢。”N5：“我一个人住，我也没有什么微信，最近稍微有点不舒服就会有点害怕，就想问一下你们如果方便的话能不能来我家帮忙看看，我现在出门不方便。”N12：“我没什么文化，他们给我打电话让我吃哪些药，吃几粒，我总是搞糊涂。但是我识字，最近孩子们教我用微信群，你们方便的话可以发一些文字给我，我照着吃就行。”N13：“家里人比较忙，之前准备给我找个保姆，花那个钱干嘛呢，咱年纪也不算太大。我识字，麻烦您给我列一份清单，我按照您的方法调理，管用的话还能介绍给亲戚们。”

3 讨论

3.1 提高老年衰弱患者疾病认知

老年衰弱目前已成为重要的公共健康卫生问题，但患者本身对其缺乏认知，从而忽视衰弱带来的身体机能损害。本次访谈中，14 例患者对衰弱均表示不理解，但能够以描述症状的形式表达对衰弱的认知。大量研究数据显示，中国老年衰弱患者的文化程度普遍处于小学、中学，这是导致患者对衰弱缺乏认知的重要原因[9-10]。因此，对这些患者进行健康教育有助于提高其疾病认知。知信行健康教育强调提高疾病认知、建立健康信念、促成健康行为[11-12]。张军等[13]研究显示，知信行健康教育能够提高老年髋关节骨折患者疾病认知，促进其养成健康行为。本研究建议对老年衰弱患者实施知信行健康教育，以提高患者对衰弱的认知，同时促进健康行为转变，积极配合康复治疗。

3.2 改善老年衰弱患者营养状况

大量调查数据显示，中国多地区约50%的老年人存在营养不良，明确诊断营养不良超过10%，饮食方式与老年人营养不良密切相关[14-16]。本研究中，多数患者的营养问题与缺乏相关认知有关，缺乏专业营养照护是导致老年衰弱患者营养风险增加的重要原因。“H2H”营养模式是由华西医院在国内首次提出的一种连续的、个体化营养管理模式，把患者的营养干预从医院拓展到院外，将单一的营养管理与其生活相融合，从而改善患者远期营养状况[17]。建议将“H2H”营养模式用于居家老年衰弱患者的饮食行为干预中，通过线上管理发送营养教育内容，告知患者饮食方案。同时教育患者如何进行营养风险自评，在每次评估结果下方罗列不同营养风险的饮食方法，以便于纠正患者饮食行为。并且叮嘱患者记录每次评估的营养状况，在每次复查时便于医护人员了解其营养状况，修订干预方案。

3.3 改善老年衰弱患者运动方式

2020 年《衰弱老年人运动锻炼最佳证据汇总》[18]指出，运动是预防和治疗老年衰弱的首选方案，即使最衰弱的患者也可以从任何可耐受的运动中获益。抗阻训练、有氧运动、平衡训练等是目前比较常用的老年人训练项目，美国运动医学会将这些项目综合统称为多组分运动。多组分运动的运动形式简单、动作幅度适宜，并且重视运动前后的放松，用于老年人中具有一定安全性。目前，国内也有大量研究将多组分运动用于老年衰弱患者中，均获得满意效果[19-20]。但从访谈结果来看，老年衰弱患者对运动方式并不了解，导致患者运动依从性不强，应重视教育患者如何进行运动康复。根据以上运动项目的难度，建议患者采用渐进性运动方式，初期以抗组训练和部分简单的有氧训练为主，如采用握力器、步行、快走等，这些项目简单易行，居家即可完成。待患者运动耐量增加后，逐渐过渡至一些运动量较大的项目，包括俯卧撑、杠铃、骑车等。对于行动能力受限的患者可以加入平衡训练，有助于改善患者肢体功能。

3.4 满足老年衰弱患者人文关怀需求

访谈中，部分患者因为疾病困扰而忧心忡忡，感受不到家庭关怀和尊重，为此产生消极情绪，常担心成为家庭负担，这些想法极不利于配合治疗工作。研究指出，家庭关怀与老年患者自我感受负担有关，家庭关怀能够减少患者自卑、愧疚等心理问题，改善患者心理健康，达到减少心理负担的目的[21]。龚亚驰等[22]研究显示，给予老年患者社会支持能够满足其精神需求，患者因此感受到社会关怀，有助于减少消极情绪。结合本研究结果及以上研究结果，建议对老年衰弱患者儿女进行思想教育，教育儿女在空余时间能够减少玩手机、朋友聚会及出行旅游的频率，将更多时间留给患者，了解患者的生活现状，心理感受及治疗情况，让患者感受到家庭关怀。

3.5 满足老年衰弱患者卫生服务需求

访谈中，患者愿意积极配合康复治疗，但是受到行动不便影响，大多患者不能够前往医院就医，一致认为建立社区卫生服务能够为他们提供医疗帮助。医院-社区-家庭一体化管理模式在慢性病诊治中发挥显著作用，将老年衰弱患者病情及生活方式进行汇总和分类并与医院共享患者信息，由医院专科医生负责评估病情并下医嘱，患者只需在社区卫生机构接受治疗和评估即可，对于行动不便的患者，社区卫生机构可前往家中服务，指导患者规范用药、测量血压、血糖检测[23]。白艳艳等[24]研究中，使用医院-社区-家庭三元联动模式对高血压患者病情实时监控，血压控制率提高，急诊事件和住院治疗发生减少。张君宏等[25]研究显示，医院-社区-家庭一体化管理能够促进老年髋关节置换患者出院后髋关节功能康复，提高远期生活自理能力。本研究建议使用医院-社区-家庭一体化管理的模式满足老年衰弱患者的卫生服务需求。

本研究对老年衰弱患者进行半结构式深入访谈，发现多数患者对衰弱缺乏认知，且自我接纳水平低下，感受不到人生价值感。建议使用知信行健康教育提高老年衰弱患者疾病认知，强化营养干预和运动管理，使用医院-社区-家庭一体化管理及人文关怀满足患者健康照护需求。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。