仙龙汤对慢性阻塞性肺疾病肺肾两虚兼血瘀证患者血清气道重塑分子水平和小气道功能的影响

王玉喜 姜宜惠 罗 雯 张志伟 曾彩玉

浙江省杭州市临安区中医院呼吸科，浙江杭州 131300

气道重塑是引起慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）气流受限的主要原因，其发生机制目前认为主要与细胞机制、炎症介质机制、信号转导通路机制等相关[1-4]。在气道重塑过程中，膜性细支气管中性粒细胞浸润，释放大量炎症介质和蛋白酶，刺激气道黏液过度分泌和纤维化，导致气道管壁管腔增厚、上皮下层纤维化、平滑肌增生肥大和细胞外基质沉积增加等多种病理学变化，最终引起气道狭窄和气流受限，导致病情持续加重[5-6]。因此，阻抑气道重塑或将从根本上延缓甚至阻止COPD 患者的肺功能持续性下降。Wnt5a 是Wnt 蛋白的组成成分之一，可通过刺激丝裂原活化蛋白激酶发生磷酸化，调节免疫反应，进而参与COPD 患者气道重塑的发生、发展过程[7]。COPD 在中医中归属于“肺胀”“喘证”范畴，认为其病变主要涉及肺、脾、肾三脏，肺肾气虚是COPD 的主要中医证型[8]。同时，肺肾两虚，致使血行无力，积而为瘀，遂成肺肾两虚兼血瘀之证[9]。其治疗当以补肺益肾、化痰祛瘀、止咳平喘为关键[10]。本课题启发于“异病同治，不离于肺，而又不止于肺，五脏同调治疗呼吸疾病”的学术思想，归纳并化裁其经验方“仙龙汤”。本研究选择浙江省杭州市临安区中医院就诊的稳定期COPD 肺肾两虚兼血瘀证患者为研究对象进行随机对照试验，在常规治疗的基础上配以仙龙汤，观察肺功能和小气道病变的变化，旨在为仙龙汤的临床使用提供更多科学证据，也为中医药治疗COPD 提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年7 月至2022 年8 月在浙江省杭州市临安区中医院呼吸科就诊的86 例稳定期COPD 肺肾两虚兼血瘀证患者，采用随机数字表法将其分为观察组与对照组，每组43 例。观察组男26 例，女17 例；年龄55～85 岁，平均（69.05±7.74）岁；病程3～18年，平均（10.02±3.85）年；对照组男25 例，女18 例；年龄53～83 岁，平均（68.44±8.95）岁；病程3～17 年，平均（9.65±2.89）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合COPD 稳定期诊断标准[11]；②临床检查确定处于稳定期，病情分级Ⅰ～Ⅲ期；③中医分型为肺肾两虚兼血瘀证；④治疗前3 个月内未参加过其他临床研究；⑤对本研究知情同意，患者与家属签署研究知情同意书。本研究经过浙江省杭州市临安区中医院医学伦理委员会审批通过（lazyyⅡ20200 728001）。

排除标准：①合并其他呼吸系统疾病；②心血管系统、精神、免疫、血液系统疾病及其他重要器官功能障碍；③对本研究所使用的药物过敏。

中医辨证标准参照《中医虚证辨证参考标准》[12]，肺肾两虚证主证为浑身乏力、易感冒、气短而喘，次证为腰膝酸软、耳鸣、面目浮肿、夜尿、舌体胖大、苔白腻、脉沉细，符合2 项主证及2 项次证可辨证为肺肾两虚证。血瘀证：面色紫黯、口唇青紫、舌质黯红或紫暗或有瘀斑、舌下静脉迂曲/粗乱，符合任一症状即可辨证为血瘀证。

1.2 治疗方法

两组患者根据病情给予支气管扩张剂[布地奈德福莫特罗粉吸入剂（药物规格160 μg/45 μg×60 吸），1～2 吸/次，2 次/d、噻托溴铵粉吸入剂（产品规格：18 μg·10 s，1 粒/次，1 次/d）]、糖皮质激素[沙美特罗替卡松吸入粉雾剂（规格：沙美特罗50 μg 和丙酸氟替卡松250 μg，经口吸入，2 泡/次，2 次/d）]、吸氧（吸氧流量1～2 L/min，O2浓度为30%～35%）等治疗。观察组在此基础上给予仙龙汤治疗：仙茅10 g、地龙15 g、淫羊藿15 g、穿山龙15 g、紫菀10 g、款冬花10 g、干姜10 g、五味子10 g、丹参10 g、赤芍10 g、炒白果6 g、甘草10 g。以上药物均来源于浙江省杭州市临安区中医院药房。上述中药加清水500 ml，每日煎服1 剂，每剂煎2 次，文火煎煮至300 ml，混合后分为2 袋，采用塑料真空包装保存备用，早、晚分服，给药与其他药物间隔30 min 以上。两组治疗周期均为12 周。

1.3 观测指标

1.3.1 肺功能 治疗前和治疗12 周时采用MS-IOS 脉冲震荡肺功能仪（康讯医疗电子有限公司）检测两组患者的肺功能指标第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1），FEV1占用力肺活量的百分比（FEV1/forced vital capacity，FEV1/FVC），用力呼出50%肺活量呼气流量（forced expiratory flow at 50%of FVC exhaled，FEF50），用力呼气中段流量（forced expiratory flow during middle half of FVC，FEF25～75）和用力呼出75%肺活量呼气流量（forced expiratory flow at 75%of FVC exhaled，FEF75）。

1.3.2 气道重塑生化指标 治疗前和治疗12 周时采集患者清晨空腹静脉血，采用酶联免疫吸附试验（上海江莱生物科技有限公司）检测两组患者的气道重塑生化指标转化生长因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶-4（nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxidase 4，NOX4）、核因子κB（nuclear factor kappa-B，NF-κB）蛋白、基质金属蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP-9）。

1.3.3 Wnt5a/细胞外信号调控的激酶（extracellular signal/regulated kinase，ERK）信号通路因子 治疗前和治疗12 周时采集患者清晨空腹静脉血，采用酶联免疫吸附试验检测两组患者的Wnt5a、磷酸化（phosphorylated，P）-ERK1/2、总（tatal，T）-ERK1/2。

1.3.4 小气道CT 检测 治疗前和治疗12 周时采用GE64 排128 层螺旋CT 扫描仪（美国通用电气医疗系统有限公司）对患者进行胸部平扫，患者取仰卧位、双臂上举、屏气，扫描范围从胸廓入口到膈肌水平。扫描参数管电压120 kV、管电流200 mAs，层厚1 mm，探测器准直器128.000 mm×0.625 mm，机架旋转时间0.5 s/rot，螺距为0.915，床速146.4 mm/s。CT 扫描将原始数据传输到COPD prototype 软件内对支气管定量参数进行分析。气道分析采用“半高全宽”校正算法，且利用MPR 技术使选择支气管管腔横断面与支气管管腔纵轴垂直。研究中选择左上叶尖段、右上叶尖段、左下叶基底段、右下叶基底段为观测支气管，测量参数分别为管腔内径、管壁厚度、管腔面积、管壁面积。每个支气管定量参数需分别测量3 次后取其平均值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料采用例数或百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肺功能、中医症候积分比较

治疗前，两组肺功能和中医症候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组FEV1、FEV1/FVC、FEF50、FEF25～75、FEF75 均高于治疗前，且观察组高于对照组；两组中医症候积分低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后肺功能、中医症候积分比较（）

表1 两组治疗前后肺功能、中医症候积分比较（）

注 FEV1：第1 秒用力呼气容积；FEV1/FVC：FEV1 占用力肺活量的百分比；FEF50：用力呼出50%肺活量呼气流量；FEF25～75：中段呼气流量；FEF75：用力呼出75%肺活量呼气流量。

2.2 两组治疗前后气道重塑水平比较

治疗前，两组气道重塑水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组TGF-β1、NOX4、NF-κB、MMP-9 均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后气道重塑水平比较（ng/ml，）

表2 两组治疗前后气道重塑水平比较（ng/ml，）

注 TGF-β1：转化生长因子-β1；NOX4：烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶-4；NF-κB：核因子κB；MMP-9：基质金属蛋白酶9。

2.3 两组治疗前后Wnt5a/ERK 信号通路因子比较

治疗前，两组各Wnt5a/ERK 信号通路因子比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组Wnt5a、P-ERK1/2、T-ERK1/2 均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后气道重塑水平比较（）

表3 两组治疗前后气道重塑水平比较（）

注 P-ERK1/2：磷酸化细胞外调节蛋白激酶1/2；T-ERK1/2：总细胞外调节蛋白激酶1/2。

2.4 两组治疗前后CT 小气道管腔内径比较

治疗前，两组CT 小气道管腔内径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组左上叶尖段、右上叶尖段、左下叶基底段、右下叶基底段的管腔内径均高于治疗前，观察组右上叶尖段管腔内径高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，两组左上叶尖段、左下叶基底段、右下叶基底段的管腔内径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后CT 小气道管腔内径比较（mm，）

表4 两组治疗前后CT 小气道管腔内径比较（mm，）

2.5 两组治疗前后CT 小气道管壁厚度比较

治疗前，两组CT 小气道管壁厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组左上叶尖段、右下叶基底段的管壁厚度与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组右上叶尖段和左下叶基底段的管壁厚度低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后CT 小气道管壁厚度比较（mm，）

表5 两组治疗前后CT 小气道管壁厚度比较（mm，）

2.6 两组治疗前后CT 小气道管腔面积比较

治疗前，两组CT 小气道管腔面积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组左上叶尖段、右上叶尖段、左下叶基底段的管腔面积大于治疗前，右下叶基底段的管腔面积小于治疗前，观察组左上叶尖段、右上叶尖段的管腔面积大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，两组左下基底段、右下基底段的管腔面积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 两组治疗前后CT 小气道管腔面积比较（mm2，）

表6 两组治疗前后CT 小气道管腔面积比较（mm2，）

2.7 两组治疗前后CT 小气道管壁面积比较

治疗前，两组CT 小气道管壁面积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组左上叶尖段、右上叶尖段、左下叶基底段的管壁面积小于治疗前，观察组右上叶尖段、左下叶基底段的管壁面积小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，两组左上叶尖段、右下基底段的管壁面积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表7。

表7 两组治疗前后CT 小气道管壁面积比较（mm2，）

表7 两组治疗前后CT 小气道管壁面积比较（mm2，）

3 讨论

中医将COPD 归属于“肺胀”“喘证”“咳嗽”等病症，认为肺肾虚损是其发病基础，痰瘀交阻为脏腑损伤的致病因素，其治疗主张扶正祛邪、标本兼治，以补肺益肾、化痰祛瘀、止咳平喘为治疗关键[13-15]。

仙龙汤是基于“异病同治，不离于肺，而又不止于肺，五脏同调治疗呼吸疾病”的学术思想化裁所得[13-15]。方中仙茅、淫羊蕾、干姜为君药，可补肺肾，使痰饮阴邪得化，肺肾阳气得复，本虚之体得到阳气的温洵与推动，则肺肾可相互为用，进而痰无所生，病无所发。地龙、穿山龙、紫菀、款冬花、丹参、赤芍为臣药，有温有凉，辛而不燥，润而不寒，祛痰化瘀，止咳平喘，恢复肺之宣发肃降功能[16]。五味子、炒白果仁为佐药，敛肺而不留邪，开肺而不耗气，使全方有散有收，功效平和。甘草调和诸药。全方以补肾纳气、温肺化饮为主，并在温药的基础上酌加解痉平喘、活血化瘀、清肺化痰的药物，同时适当少佐寒凉药，兼顾痰饮、瘀血等病理因素进行治疗，共奏补肺益肾、化痰祛瘀、止咳平喘之效[17-18]。本研究结果显示，观察组治疗后肺功能和中医症候积分改善明显，提示仙龙汤辅助治疗有助于改善COPD 患者的临床症状和肺功能，效果显著。

改善小气道功能，对控制及改善COPD 患者的病情尤为重要。TGF-β1参与介导还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶相关信号通路，可通过诱导气道平滑肌细胞增生、肥大和上皮细胞间质转化，参与COPD 气道重塑[3]；NOX4 与内源性细胞活性氧（reactive oxygen species，ROS）关系密切，NOX4 水平紊乱可刺激ROS 过量分泌，刺激平滑肌细胞增生、肥大、上皮细胞间质转化和细胞外基质胶原蛋白Ⅳ的沉积，参与COPD 气道重塑[19]；NF-κB 信号传导通路能够参与调控MMP-9 蛋白表达，COPD 中NF-κB 的过度活化促使MMP-9 蛋白大量分泌，刺激气道平滑肌细胞的增殖，参与气道重构[20]。本研究结果显示，观察组治疗后TGF-β1、NOX4、NF-κB、MMP-9 水平均低于对照组，提示仙龙汤可延缓COPD 气道重塑病变。

研究发现，Wnt5a 作为促炎配体，能抑制抗炎过氧化物酶增殖体激活受体的转录，影响M1/M2 巨噬细胞的极化[21]；且Wnt5a 还能通过负向调节肺泡Ⅱ型上皮细胞中经典Wnt/β-catenin 信号通路，参与细胞外基质沉积和气道平滑肌细胞增殖，破坏肺泡上皮细胞的内源性修复，促进COPD 气道重塑[7]。ERK 是MAPK 信号通路的家族成员之一，通过信号转导促进气道上皮产生TGF-β 家族因子、成纤维细胞生长因子等，促进气道成纤维细胞向肌成纤维细胞的转化、平滑肌的增殖及胶原蛋白沉积等，引起气道重塑[22-23]。Wang 等[24]研究发现，ERK 磷酸化介导了Wnt5a 在COPD 大鼠肺组织中的表达，加重了香烟烟雾/香烟烟雾提取物诱导的气道炎症。由此，推测Wnt5a/ERK信号通路活化是COPD 的重要特征，是加重COPD 气道炎症、促进气道重构的重要因素。本研究中观察组治疗后Wnt5a、P-ERK1/2、T-ERK1/2水平均低于对照组，与既往研究结果一致[25]。观察组治疗后右上叶尖段和左下叶基底段的管壁厚度低于对照组，左上叶尖段、右上叶尖段的管腔面积大于对照组，右上叶尖段、左下叶基底段的管壁面积小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示仙龙汤能显著改善COPD患者的小气道重塑，其机制可能与下调COPD 患者的Wnt5a/ERK 信号通路表达，削弱该通路介导的炎症反应有关。

综上所述，仙龙汤可能通过抑制Wnt5a/ERK 信号通路表达，缓解COPD 气道重塑，从而改善稳定期COPD 脾肺两虚证患者的肺功能和小气道功能。在常规治疗的基础上配以仙龙汤治疗COPD，其临床效果稳定，值得推广应用。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。