不同针灸疗法治疗中风后运动功能障碍有效性的网状meta 分析

武琳璐 邹忆怀 卫景沛 吴 康 喻 鑫 张慕昭 许天骄 韩 笑

北京中医药大学东直门医院脑病一区，北京 100700

中风是全球成人的第二大死亡原因和第三大残疾原因[1]。中风后幸存者中70%～80%有不同程度的残疾，进而无法进行上肢、下肢等协调和独立操作执行能力等后遗症，严重影响患者生活质量，增加社会经济负担[2-3]。因此，改善中风后运动功能障碍，为患者提供安全有效的治疗方案是目前亟待解决的医学难题。研究显示，针灸较西医常规治疗而言，可以更好地改善中风患者多方面的临床预后，世界卫生组织指出针刺治疗有利于中风康复[4-5]。目前针灸相关疗法众多，不同针灸疗法间的直接疗效比较尚未明确，因此本研究以康复训练法作为共同对照，运用网状meta分析探讨不同针灸方法治疗中风后运动功能障碍的效果，探索更有针对性的针灸疗法，以期为该病的临床治疗和决策提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索针灸治疗中风后运动功能障碍的随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs），数据库包括PubMed、Embase、Cochrane、CNKI、万方数据知识服务平台、维普网，使用主题词和自由词结合的方式进行检索，时间为建库至2022 年10 月。中文检索主题词包括缺血性卒中、脑梗死、中风、腔隙性梗死、脑栓塞、脑出血、电针、耳针、针刺、埋线、灸法、经络腧穴、偏瘫、痉挛、肌张力增高、肌力减退；英文以ischemic stroke、Cerebral Hemorrhage、Muscle Spasticity、Spastic、Spasm、Muscle Weakness、Acupuncture、Acupuncture,Ear、Electroacupuncture、Meridians、Moxibustion 为检索词。

1.2 纳入标准

①RCTs；②符合中风诊断标准，无合并其他危重症；③治疗组干预措施包含多种针灸相关疗法配合康复训练，对照组仅包含康复训练；④主要结局指标为Fugl-Meyer 运动功能评估（Fugl-Meyer motor function assessment，FMA），包括总分、上肢评分、下肢评分。

1.3 排除标准

①干预方法中联合可能影响结果的其他疗法，如推拿、中药、营养神经类药物疗法等；②难以获取全文的研究，诊断标准及疗效评价标准不明确；③重复发表的选取其最新发表的文献；④组间基线均衡性较差。

1.4 文献筛选及资料提取

运用EndNote X9 管理文献，两名研究员独立阅读并筛选文献；资料数据亦由两名研究者分别从符合纳入标准的研究中独立提取。在筛选及提取过程中，相互核对以保证数据准确性和一致性，若有分歧则与负责人讨论解决。

1.5 文献质量评价

两名研究员独立采用Cochrane 5.1 偏倚风险评估工具对纳入研究进行质量评价，结果以高风险偏倚、低风险偏倚及不确定进行评价，若有分歧与负责人讨论并做出决策。

1.6 统计学方法

所有评价指标均为连续型变量，采用均数差（mean difference，MD）及其95%CI 作为效应分析统计量；采用基于贝叶斯框架的ADDIS 软件和Stata 15.0 软件进行数据分析。通过ADDIS 软件进行网状meta 分析，采用网状贡献图总结不同干预措施的证据网络。运用Stata 15.0 软件预测各干预措施疗效排序，计算优选概率排名曲线下面积（surface under the cumulative ranking curve，SUCRA）。绘制校正-比较漏斗图，评价干预网络中是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果及筛选流程

最终纳入21 篇[6-26]，均为中文文献，具体文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征和质量评价

共纳入21 篇[6-26]文献，均为双臂研究。总样本量为1 971 例，其中试验组987 例，对照组984 例。涉及8 种干预措施。纳入研究的详细信息见表1。纳入研究的偏倚风险评价见图2。

表1 纳入研究的基本特征

图2 偏倚风险图

2.3 网状meta 分析

16 篇[6,8-17,20-21,23-24,26]文献报告了FMA 总评分，包含7 种干预措施；3 篇[7,19,22]文献报告了FMA 上肢评分，包含4 种干预措施；4 篇[7,18,22,25]文献报告了FMA 下肢评分，包含4 种干预措施。康复+电针（MD=14.39，95%CI：4.14～24.92）、康复+雷火灸（MD=16.41，95%CI：1.68～31.38）、康复+头针（MD=16.94，95%CI：5.46～27.88）、康复+针刺（MD=13.28，95%CI：8.10～18.62）的FMA总分高于单纯康复治疗（P＜0.05）。康复+针刺、康复+艾灸、康复+穴位埋线的FMA 上肢评分与单纯康复比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。康复+针刺（MD=3.52，95%CI：0.31～6.49）的FMA 下肢评分高于单纯康复（P＜0.05）。改善FMA 总分各项措施的SUCRA排序为康复+头针＞康复+雷火灸＞康复+电针＞康复+针刺＞康复+温针灸＞康复+穴位埋线＞康复。改善FMA 上肢评分的SUCRA 排序为康复+电针＞康复+穴位埋线＞康复+针刺＞康复。改善FMA 下肢评分的SUCRA 排序为康复+穴位埋线＞康复+艾灸＞康复+针刺＞康复。见图3～4。

图3 不同针灸疗法改善FMA 评分的证据网络图

图4 不同针灸疗法改善FMA 评分的累计概率排序

2.4 发表偏倚

漏斗图中不同颜色的圆点代表干预措施的直接比较。比较-校正漏斗图示存在部分研究远离中央位置，对称性较差，提示可能存在发表偏倚。见图5。

图5 比较-校正漏斗图

2.5 不良反应发生情况

纳入研究中仅有1 篇[21]提及不良反应发生情况，涉及的不良反应有疼痛、感染、晕针、弯针、针刺部位青紫（总发生率为1.5%），无其他不良反应。

3 讨论

《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”中风后肢体运动障碍的核心病机为气血亏虚，经络瘀滞。在现代医学中，大脑半球皮层运动中枢受损，下运动神经元失控是导致本病的根本原因[27]。针灸疗法作用于人体相应的经络腧穴，能够起到激发经气，疏通经络，调和气血的作用。

本研究使用贝叶斯方法全面描述不同针灸疗法对中风后运动功能障碍有效性的影响进行网状meta分析，并使用SUCRA 进行排序。采用临床中风后运动功能障碍最常用的FMA 量表，并创新性地进行了上下肢评分的分组评价，更有针对性地探讨了多种针灸疗法对于中风后运动功能障碍的效果。

本研究结果显示，改善FMA 总评分、下肢评分最佳干预措施分别为康复+头针（79.2%）、康复+穴位埋线（88.8%）。综合来看，电针与康复治疗结合的干预方式可能更有利于中风后肢体运动功能恢复。现代研究证实，电针具有保护中枢神经系统、促进神经再生，维护血脑屏障完整性，抑制细胞凋亡，增加生长因子产生，促进细胞增殖、加强血管新生，调节氧化应激，减弱谷氨酸兴奋性毒性等作用[28]。

针灸治疗中风后运动功能障碍具有较好的效果，且均无严重的不良反应。在临床中，应综合考虑患者的具体病情、上下肢的运动情况和患者意愿等多方面因素后选择最佳的个体化针灸方法，从而最大程度上促进患者康复，改善患者的生活质量。

本研究存在一定的局限性：①由于针刺盲法的特殊性，本文所纳研究大部分未提及分配隐藏，影响结果评价的可信度；②本研究是在明确的纳入标准及结局指标下筛选所纳研究，因此，纳入的针灸治疗方法仅包含7 种，不能较为全面地展示所有针刺方法的比较结果，无法指导其他针灸疗法的临床选择；③报告不良反应的文献较少，无法准确对比各种针灸方法的安全性。

对未来研究的建议：①虽然针灸盲法具有特殊性，但目前有针刺假穴或针刺皮肤的方法以完成对受试者实施盲法，同时进行分配隐藏，以提高临床试验的质量；②目前关于本病的临床试验仍然有涉及的针灸治疗种类不全面、样本量小、未报告不良反应等缺陷，这些方面应在未来的临床研究中得到重视。因此，未来还需高质量的临床试验，以进一步论证不同针灸方法的疗效，为针灸治疗本病提供规范有效的循证医学证据。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。