极后区综合征临床及MRI研究现状

郝知涵,黄 靖*,卢 洁

(1.首都医科大学宣武医院放射与核医学科,北京 100053;2.磁共振成像脑信息学北京市重点实验室,北京 100053)

近年来,极后区综合征(area postrema syndrome, APS)逐渐受到临床关注,其主要临床症状与消化系统疾病类似,表现为顽固性呃逆、恶心、呕吐[1],易误诊;MRI示延髓背侧病灶为其特征之一。本文就APS临床及MRI研究现状进行综述。

1 极后区解剖和功能

极后区是延髓内部的成对结构[2],位于第四脑室底部、迷走神经三角下方分隔索与薄束结节之间,朝向室间孔,覆盖迷走神经三角下半部,形似“拱形翅膀”[3]。作为迷走神经背侧复合体的组成部分,极后区为人体呕吐中枢,与孤束核等共同构成控制呕吐和呃逆的化学感受器,并参与调节自主神经功能(如调节血压)、免疫反应、体液平衡及脂质代谢[2]。

2 APS的临床研究

2.1 视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optic spectrum disorder, NMOSD) NMOSD是一组中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病,主要临床表现为视力障碍、感觉运动障碍及自主神经功能损伤等;APS为其六大核心症状之一,对临床诊断及评估预后具有一定价值[1]。

NMOSD患者存在APS可使 AQP4-IgG抗体滴度显著升高,主要原因在于极后区内皮细胞缺乏紧密连接,使该处血脑屏障“生理性”缺如,无法有效限制血液中大分子物质扩散,且水通道蛋白4(aquaporin 4, AQP4)高度表达,致AQP4-IgG抗体入侵概率增加;同时,极后区血管周围间隙较大,局部血流量较低,神经元和神经胶质细胞更多地暴露于血液中,易受AQP4-IgG抗体攻击;脑脊液还为AQP4-IgG抗体扩散至远端脑组织提供了条件,使病灶向下蔓延,累及颈胸段脊髓。M1和M23为AQP4的主要亚型,而AQP4-IgG抗体可选择性攻击M23亚型,故AQP4-M23聚集部位更易发生组织损伤;血清中AQP4-IgG抗体水平下降时,AQP4-M1可迅速与细胞膜结合,MRI表现为可逆性病灶[4]。

2.2 多发性硬化(multiple sclerosis, MS) APS通常出现于MS早期,可能与免疫诱导下髓鞘受累有关;临床以难以控制的呃逆、呕吐和自主神经功能障碍为主要特征。VILA-BEDMAR等[5]报道1例以恶心、呕吐为首发症状的MS患者,随疾病进展逐渐出现复视、多向性眼球震颤,头颅MRI显示延髓背侧区T2WI高信号。

2.3 髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体病(myelin oligodendrocyte glycoprotein-IgG associated disorder, MOGAD) APS亦可见于MOGAD,但具体机制尚不明确,可能与极后区血脑屏障被破坏导致病理性髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein, MOG)抗体侵入并破坏呕吐中枢有关[6]。一项纳入26例MOGAD患者的回顾性分析[7]显示仅1例具有APS临床症状,MRI发现极后区受累。KUNCHOK等[8]分析173例MOGAD患者,发现其中仅1例出现顽固性恶心、呕吐、呃逆,液体衰减反转恢复(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)序列/T2WI显示极后区高信号病灶,增强扫描未见明显强化。

2.4 自身免疫性胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein, GFAP)星形细胞病 星形细胞病是近年发现的自身免疫性疾病,以皮质类固醇依赖性脑膜脑炎为主要临床特征[9],表现为精神症状及继发于视盘水肿的视力模糊、复视、头晕等,呃逆少见;MRI可见脑室周围白质异常、广泛脊髓损害,且随病程进展逐渐累及极后区。一项纳入74例GFAP-IgG阳性的星形细胞病(即GFAP星形细胞病)患者的回顾性研究[10]显示,8例出现APS,而其中4例极后区可见FLAIR/T2WI高信号病灶。

2.5 缺血性脑卒中 缺血性脑卒中亦可导致APS,可能为小脑及脑干病灶累及极后区所致,可伴顽固性呃逆、恶心、呕吐等典型临床表现,此时行MR检查观察极后区是否存在弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)高信号病灶有助于诊断。然而呕吐亦为缺血性脑卒中常见症状,患者仅出现恶心、呕吐时可不考虑极后区损伤,若同时伴有顽固性呃逆则需警惕合并APS可能[11]。

2.6 Bickerstaff脑干脑炎 Bickerstaff脑干脑炎常合并APS[12],通常病情较轻,少见顽固性呃逆、恶心及呕吐[13],可能与AQP4-IgG阳性NMOSD中致病性抗体及副肿瘤性脑干脑炎中γ-氨基丁酸B型受体(γ-aminobutyric acid type B receptor, GABA BR)抗体有关。

2.7 肿瘤 肿瘤与APS的关系尚不明确。2021年DINOTO等[14]报道1例79岁前列腺癌患者于接受放射治疗1个月后出现严重呕吐、呃逆和吞咽困难,MRI显示极后区T2WI高信号病灶,可能原因在于AQP4-IgG在一定程度上参与了肿瘤的免疫应答。

3 APS的MRI研究

极后区解剖面积小,对影像科医师阅片具有挑战性。目前MRI诊断APS尚无金标准序列;颅脑或颈椎MRI均可检出APS病灶,尤以轴位颅脑MRI和矢状位颈椎MRI显示最佳[15],同时T1W和T2W均为常规必要序列。

3.1 特征性表现 APS病灶体积较小,主要位于延髓背侧,亦可累及第四脑室周围、延髓中央管等AQP4表达程度较高区域;MRI主要表现为延髓背侧斑片状或线状病灶,边界模糊,呈T1WI等或稍低信号、T2WI及FLAIR高信号,急性期(21天内)增强后可见强化[1]。轴位MRI可见APS病灶常以延髓或脊髓中央管为中心呈对称分布,较少累及白质,增强后通常可见强化[16-19];部分可于延髓层面见“倒V征”;部分病灶不对称而易误诊为延髓梗死。矢状位MRI可见APS病灶呈线状,表现为“线状征”。国外一项研究[14]认为,延髓-颈髓连续性APS病灶是NMOSD特异性影像学表现,但结节病、脊柱退行性疾病及淋巴瘤亦可见延髓-颈髓连续性病灶。有学者[14,17]提出延髓线状损伤的概念,即NMOSD的APS延髓病变在MRI上表现为延髓中央导水管区周围的线状T2WI高信号,于轴位T2WI高信号多呈横贯性、对称性。一项纳入以APS为首发临床症状的15例NMOSD患者的回顾性研究[20]显示,15例MRI均见邻近第四脑室的延髓背侧病变,其中7例轴位T2WI可见特征性“倒V征”。后续亦有研究[21]报道了该征象,并认为其具有极高诊断特异性。

此外,NMOSD的APS极后区病灶与其他部位病灶不同,其病理改变多为炎症反应而非脱髓鞘和坏死,故患者血清抗AQP4-IgG抗体水平下降时,MRI可见病灶发生可逆性改变[4]。

3.2 诊断价值 有研究[22]比较不同MR平面和序列用于检测APS病灶的能力,结果显示,轴位图像可较其他平面图像更有效地识别病灶;同时,相比3D T1WI和2D T2WI,3D FLAIR序列和3D双反转恢复(3D-double inversion recuperation, 3D-DIR)序列图像的准确率和敏感度更高。3D-DIR具有较高空间分辨率和抑制白质信号的能力,有助于识别APS病灶,但采集时间较长使其临床应用受限;FLAIR则为临床常用扫描序列,可作为常规检查手段。OKUDA等[23]分析60例NMOSD和100例MS的3D高分辨T1WI,发现前者APS髓质背侧纹理特征更为复杂,以之诊断NMOSD的敏感度为83%、特异度为100%。FRAGOSO等[24]对比分析AQP4-IgG阳性的NMOSD患者与MOGAD患者的MRI,发现前者多可见、而后者多不可见极后区异常信号,组间差异具有统计学意义,进一步证实了APS对于诊断NMOSD具有一定价值,且极后区病灶亦有助于提示疾病活动性。

4 影像学特征与临床的相关性

神经结节病、淋巴瘤和脊髓梗死等脊髓病灶累及极后区时,患者常无顽固性呃逆、呕吐、恶心等临床症状[13];而伴APS的NMOSD患者中,约51%可见恶心、呕吐,约26%可见顽固性呃逆。影像学应结合临床诊断APS[1],若仅见临床症状或仅MRI见极后区病灶,均需警惕注意鉴别病因;尤其仅见顽固性呃逆、恶心、呕吐时,可能早期极后区病灶较小而未能清晰显示,或临床症状出现时间早于影像学显示病灶,或APS具有可逆性、病灶已随病情好转而消失[1],需密切随访并加以具体分析。

5 小结与展望

APS可见于多种疾病,以NMOSD最为常见。极后区体积小、位置深,目前少见MRI新技术(如弥散张量成像、功能MRI、磁敏感成像等)用于诊断APS的报道,有待未来开展更多、更深入的研究为临床提供帮助。

利益冲突：全体作者声明无利益冲突。

作者贡献：郝知涵查阅文献、撰写文章;黄靖查阅文献、修改文章;卢洁指导、审阅文章。