基于快速康复外科理念的麻醉管理方案在胸腔镜手术中的应用效果*

韦云婷，钱宁，刘莹，邵军进

（东阳市人民医院 麻醉科，浙江 东阳 322100）

胸腔镜手术是一种将现代摄像技术应用至手术过程中的创新技术。相较于传统开胸手术，其具有创伤小、恢复快和疼痛轻等优点，得到了患者与胸外科医师的高度认可[1-2]。临床多采用双腔支气管导管下的单肺通气，其优势在于：可为医师在胸腔镜术中提供较好的手术视野，便于操作。因此，临床多采用此麻醉方式[3]。随着胸腔镜手术的出现，患者围手术期生理条件亦有所变化。常规的麻醉管理方式，是否能促进患者术后康复，值得进一步探讨。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的基础为循证医学，以促进患者快速康复为目的，经过临床多学科合作，优化、整合传统围手术期处理措施，是一种围手术期干预手段[4-5]。目前，ERAS 在胃肠外科[6]和骨科[7]等多个学科围手术期处理中的应用效果已得到证实，但该理念用于麻醉管理的实践经验尚有限，相应的干预管理策略，对患者术后应激反应等生理反应的影响报道较少。本研究选取100例胸腔镜手术患者，从术后恢复、疼痛程度、炎症因子和肺部并发症等方面，探讨基于ERAS 理念的麻醉管理方案，在胸腔镜手术中的应用效果，以期为临床提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年12月-2022年12月于东阳市人民医院行胸腔镜手术的100例患者作为研究对象。随机分为对照组（n=50）和观察组（n=50），两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：符合胸腔镜手术适应证；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ级和Ⅱ级；Mallampati 气道分级为Ⅰ级和Ⅱ级；心肺功能良好；患者与家属均知情同意。

排除标准：严重心、脑功能障碍；合并严重的血液系统、中枢系统和免疫系统疾病；既往有胸部手术史；合并严重胸部外伤；存在广泛胸膜粘连；伴有精神系统疾病；术中中转开胸手术。本研究经医院伦理委员会审核批准，批件号：东人医2023-YX-298。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 两组患者均采取双腔气管插管麻醉。入室后常规连接心电监护仪，检测心率和脉搏等生命体征，监测术中脑电双频指数（bispectral index，BIS）。给予舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL/50 μg，生产批号：21A09311）0.4 μg/kg 和丙泊酚（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20133360，规格：50 mL∶500 mg，生产批号：2A221101）2.5 mg/kg 进行麻醉诱导。并予以苯磺顺阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869，规格：10 mg，生产批号：210715AU）0.2 mg/kg、瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：1 mg，生产批号：20A09131）0.15～0.30 mg/h 和丙泊酚0.15～0.30 μg/h靶控输注，维持麻醉，使BIS维持在45～60。手术结束前，追加0.1 μg/（k·h）舒芬太尼，停止泵入其他麻醉药物。

1.2.2 对照组 予以常规麻醉管理。术前常规进行健康宣教，完成各项检查和病情评估，告知手术注意事项。术前8 h 禁饮禁食。术中手术室温常规控制于25℃，采取开放性补液。术后卧床休息，常规镇痛，且依据患者意愿下床活动。术后12 h禁食禁饮，随后由流质饮食逐步过渡至正常饮食。

1.2.3 观察组 采取ERAS 理念下的麻醉管理。1）术前：就ERAS理念及其应用优势等，与患者进行有效沟通，取得患者信任与配合，为患者讲解手术内容和麻醉方案等，嘱患者术前戒酒、戒烟2周以上，适当加强体育锻炼，术前6 h 禁食，术前2 h 饮水250 mL，术前不予以肠道准备；2）术中：将手术室室温和湿度分别调整到22～24℃和40%～50%，患者裸露在外的皮肤用小棉被覆盖，输注液体和冲洗液均预先加温至37℃后使用，对于四肢暴露的皮肤，用医用充气式保温仪使温度为38～40℃，同时密切监测患者体温，术中补液使用限制性补液原则，血压维持在基础值上下20%，若血压过低，则运用血管活性药物；3）术后：采用静脉自控镇痛泵和肋间神经阻滞多模式镇痛，不放置胸腔引流管，或依据患者胸片情况尽早拔除引流管，术后6 h进食饮水，1 d后开始正常饮食，每天补液量 ＜ 800 mL，指导患者早期卧床时，尽早进行翻身坐立和腿部屈伸活动等，术后第2天开始下床活动，随后逐步增加下床活动次数和时间。

1.3 观察指标

1.3.1 临床指标 评估两组患者手术时间、苏醒拔管时间、住院时间和治疗费用等。

1.3.2 切口疼痛程度 分别于术后1、3、5 和7 d采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），评估疼痛情况。方法为：在空白纸上画一条长为10 cm 的直线，直线两端分别标记为0 和10分，代表无痛和剧烈疼痛，得分越高，疼痛感越强烈。

1.3.3 炎症因子 采集两组患者空腹外周静脉血4 mL，取上清液，采用酶联免疫吸附试验检测两组患者术前、术后1和3 d C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。

1.3.4 肺部并发症 统计两组患者术后肺炎、肺栓塞、肺不张、呼吸衰竭、脓胸和持续性支气管胸膜瘘的发生率。

1.3.5 其他并发症 比较两组患者术后恶心、呕吐和呼吸抑制发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件对数据进行统计分析。计数资料以例（%）表示，比较行χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，比较行独立样本t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较

观察组苏醒拔管时间和住院时间短于对照组，治疗费用少于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 两组患者临床指标比较（）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups（）

表2 两组患者临床指标比较（）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups（）

2.2 两组患者切口疼痛情况比较

术后1、3、5 和7 d 两组患者VAS 呈下降趋势，且每一时点，观察组VAS 明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者VAS比较（分，）Table 3 Comparison of VAS between the two groups（point，）

表3 两组患者VAS比较（分，）Table 3 Comparison of VAS between the two groups（point，）

注：1）与术后1 d比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；2）与术后3 d比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；3）与术后5 d比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。

2.3 两组患者炎症因子水平比较

术后1 和3 d，两组患者CRP 和TNF-α 水平呈现先升后降趋势，且观察组各时点CRP 和TNF-α 水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组患者炎症因子水平比较（）Table 4 Comparison of the inflammatory factor levels between the two groups（）

表4 两组患者炎症因子水平比较（）Table 4 Comparison of the inflammatory factor levels between the two groups（）

注：1）与术后1 d比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；2）与术后3 d比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。

2.4 两组患者肺部并发症发生率比较

观察组肺部并发症总发生率明显低于对照组（22.00%和6.00%），差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表5。

表5 两组患者肺部并发症发生率比较 例（%）Table 5 Comparison of the incidence rates of pulmonary complications between the two groups n（%）

2.5 两组患者呼吸抑制和恶心呕吐发生率比较

对照组术后出现呼吸抑制2 例（4.00%），恶心和呕吐3例（6.00%），共5例（10.00%）；观察组术后发生呼吸抑制0 例（0.00%），恶心和呕吐1 例（2.00%），共1例（2.00%）。两组患者其他并发症总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=2.84，P=0.092）。

3 讨论

麻醉管理贯穿在整个围手术期，包括：术前准备、术中处理和术后恢复等[8]。随着微创技术的发展，胸腔镜技术的优点已得到广泛认可。ERAS理念以循证医学为依据，通过实施一系列围手术期优化措施，达到减少手术刺激和促进术后康复的目的。同时，胸腔镜具有创伤小和恢复快等优点，也符合ERAS 核心理念。因此，将两者有效结合具有理论依据[9]。

ERAS 理念引进国内后，已在临床各领域得到应用。米嘉希等[10]对前列腺增生患者围手术期运用ERAS 理念进行护理，证实：ERAS 理念的围手术期管理，能促进患者术后恢复，降低并发症发生率。徐伟等[11]研究证实，ERAS 理念可提高结直肠癌手术疗效。本研究中，观察组苏醒拔管时间和住院时间较对照组短，治疗费用较对照组少，证实：ERAS理念下的麻醉管理，能促进患者术后恢复。分析原因在于：术前为患者详细介绍手术相关内容和功能锻炼等干预措施，有效保证患者以最佳状态进行手术，使患者能更好地适应术后生理变化；术中常规监测生命体征和BIS 值，有效地避免了麻醉过深情况；ERAS 理念要求术者具有精准的手术操作能力，对组织结构熟悉，操作轻柔，减少了对患者的刺激；术后积极展开康复锻炼，控制液体输注量，有效地促进了患者术后恢复[12-13]。切口的持续疼痛会进一步加剧应激反应，影响患者术后康复进程。CRP是机体在受到创伤、炎症和疼痛刺激下，由肝脏分泌的一种急性时相蛋白；TNF-α 是一种由巨噬细胞分泌的炎症因子，其水平的高低与炎症和应激反应程度直接相关[14-15]。本研究中，观察组各时点VAS、CRP 和TNF-α 水平均低于对照组，证实：ERAS理念下麻醉管理，可有效地缓解患者术后疼痛，减轻应激反应。分析原因在于：术中通过调节室温、保暖、加热输注液体和在控制血压的基础上输注液体等措施，可保证患者的有效血容量，维持血液酸碱平衡，减轻应激反应；同时，术后采用多模式镇痛，有效使用不同机制的镇痛方法，减少了阿片类药物的使用，更能减轻应激反应[16]。此外，本研究中，观察组较对照组肺部并发症总发生率低，表明：ERAS理念下的麻醉管理，能减少术后肺部并发症的发生。这可能与术前为患者制定康复锻炼计划和禁烟禁酒等有关，且采用限制性液体输注，可有效地减少组织灌注量，避免容量负荷过重，降低了肺水肿发生率；术前2 h 口服糖盐水，可有效地防止麻醉反流和误吸的出现，减轻机体液体负荷，也避免了肺部并发症的出现；术后不放置胸腔引流管，或尽早拔除引流管，能更好地完成咳痰动作，提高肺功能康复锻炼效果[17-18]。本研究中，两组患者恶心、呕吐和呼吸抑制发生率均较低，两组患者其他并发症总发生率比较，差异无统计学意义，这可能与本研究样本量过少有关。

综上所述，在胸腔镜手术中，采用ERAS理念下的麻醉管理方案，临床效果较好，能加快术后恢复进程，减轻术后疼痛，减少肺部并发症，节省治疗费用。