胫骨转移性肿瘤伴癌灶感染1 例

宋超

患者男性，65 岁。因右小腿反复疼痛伴红肿5 个月，加重7 天，于2017 年5 月就诊于川北医学院附属医院。自2017 年1 月起，患者无明显诱因出现右小腿疼痛，为间歇性反复疼痛，疼痛时出现右小腿红肿，于院外多次就诊，予以对症治疗后症状有所缓解，但治疗结束后症状反复发作。入院前7 天，患者疼痛再发，程度较为剧烈，伴右小腿肿胀明显，于院外就诊后（具体治疗不详）患者自觉症状无好转，肿胀疼痛加重。以“右小腿肿痛原因待查”收入院。入院后询问病史，患者自诉右小腿症状既往于当地诊所“输液消炎”后有所缓解，故未再进一步检查治疗；否认肿瘤家族史及既往肿瘤病史。入院时急诊胫腓骨CT 平扫：右胫骨中下段髓腔内可见小片状密度增高影，建议结合磁共振扫描。入院后胫腓骨X 线片检查未见骨肿瘤表现，予以完善右小腿磁共振平扫+增强检查考虑感染性疾病（图1）。血常规提示感染指标升高，考虑骨髓炎可能性较大，予以头孢替安抗感染治疗。治疗后患者自觉症状有所好转，疼痛有所减轻，复查血常规及C 反应蛋白均提示指标下降；但1 周后患者自觉症状再次加重，复查血常规示：白细胞12.90×109/L，中性粒细胞11.24×109/L，中性粒细胞百分比87.13%，C 反应蛋白85 mg/L。因考虑右胫骨慢性骨髓炎急性发作，抗感染治疗后效果不佳，与患者家属沟通后签字拟行手术治疗。手术取右小腿中下段前方切口入路，术中可见右胫骨呈虫蚀样改变（图2），开窗可见右胫骨髓腔内黄白色黏稠脓性液体流出，取脓液行涂片及培养，开窗骨组织送病理检查。术后患者脓液涂片可见少量格兰阳性球菌及少量白细胞，脓液培养提示金黄色葡萄球菌大量生长。术后病理报告提示右胫骨转移性癌，免疫组织化学示：CK（+）、TFF-1（+）、CK7（+）、PSA（-）、P40（-）、P63（-）（图3）；考虑肺部来源可能性较大。因患者入院时胸部X 线片检查未见明显肿瘤征象，根据病理检查报告建议，予以肺部CT 增强扫描，CT 检查提示肺部肿瘤，与患者家属交代患者病情后，患者家属要求进一步治疗，会诊后转肿瘤科进一步治疗。肿瘤科完善PET/CT 后考虑肺癌伴骨转移，予以化疗，但患者无法耐受，主动签字出院放弃治疗。

图1 入院时相关辅助检查

图2 术中胫骨虫蚀样改变

图3 术后病理及免疫组织化学检查

小结转移性骨肿瘤是骨骼系统常见的恶性肿瘤，癌性疼痛是其主要临床表现[1]。而骨髓炎特别是慢性骨髓炎的临床表现轻重不一，一般不出现全身性的炎症症状（如突发高热），更多体现在局部，表现为受累部位的红肿、疼痛、流脓等[2]。两者通常情况下通过影像学检查能够较好的鉴别、不易混淆。但是，由于转移性骨肿瘤与骨感染发病部位有所交叉，对于骨感染患者也可能出现不同程度的骨破坏，并且可能表现出虫蚀状变化。对于不典型的转移性骨肿瘤特别是伴有癌灶感染的转移性骨肿瘤，可表现出近似于骨髓炎发作的症状，而骨髓炎和转移性骨肿瘤患者特别是伴有癌灶感染的患者即使通过X 线、CT 以及MRI 等检查进行鉴别、诊断，仍有无法确诊的可能。本例患者的原发肿瘤部位（肺癌）无明显症状及体征，且术前常规胸部X 线片检查未见明显肿瘤征象；患者以右小腿肿胀、疼痛入院，入院后实验室检查提示感染指标升高，X 光片、CT 及MRI 检查未见肿瘤典型的溶骨性或硬化性破坏，也未发现病理性骨折，故患者入院后未考虑转移性肿瘤。针对转移性骨肿瘤的诊断，PET/CT具有较高的准确性并且能够发现较为早期的无明显症状的肿瘤病灶，但因为其价格昂贵，对健康有一定的影响，且全国多地尚未将其纳入医保范围，故在目前无法成为一种常规的肿瘤筛查方式。目前，对于骨髓炎的诊断，ECT 配合硫胶体显像的特异度与敏感度较高，且ECT 检查能够较好的区别感染及肿瘤性疾病，临床诊疗中能够得到较为满意的效果。

本例患者为转移性胫骨肿瘤伴癌灶感染，临床中报道较少，若仅当成骨感染进行治疗将会对出现误诊，甚至危及患者生命。对于症状不典型的骨髓炎患者特别是中老年患者，临床上需警惕转移性肿瘤的可能，特别是考虑骨髓炎但证据尚未充分的情况下，需要与患者及其家属充分沟通，必要时予以进一步筛查，尽可能的避免误诊及漏诊。

本文无影响其科学性与可信度的经济利益冲突。