人工晶状体保护下超声乳化白内障吸除术疗效及安全性评价:一项随机对照临床研究

金玉娇 李楠 孙秋爽 金韦奕 江美玲 刘颖锋 卢焱 孙丽霞 崔仁哲

延边大学附属医院眼科,延吉 133000

晶状体超声乳化术(phacoemulsification,PHACO)是治疗白内障的主流手术方式,其手术切口小,患者术后恢复快、效果好[1]。PHACO的关键在于应用超声波的能量将晶状体核粉碎,然后与皮质一起吸除。在术中超声乳化能量是以乳化针头的斜面向外扇形辐射,超声能量对角膜内皮损伤是术后并发症的主要原因,尤其对于晶状体核硬度大的白内障患者,术中超声粉碎核需要更长的乳化时间和更多的能量,加重对角膜内皮的损伤,可能导致术后发生角膜内皮失代偿。角膜内皮细胞密度(endothelial cell density,ECD)<1 000/mm2是超声乳化术的相对禁忌证[2-4]。对于硬核或低ECD的白内障患者,囊外白内障摘除术(extracapsular cataract extraction,ECCE)可避免过多的超声能量对角膜内皮造成损伤,但需制作较大的巩膜切口,术后较大的散光度数和较重的创伤反应往往会影响术后效果[5]。研究者们尝试通过改变碎核方式来减少手术对角膜内皮的损伤[6-7],如原位碎核技术、切削翻转法、劈裂翻转法、改良拦截劈核法、高负压劈核技术、扭转爆裂式超声乳化术等,这些碎核方法都是结合超声能量和机械劈核以尽量减少超声能量,但超声能量的减少有限。因此,探索一种可以阻断超声能量与角膜内皮接触的改良方法具有重要的临床意义。本团队前期研究尝试先将人工晶状体(intraocular lens,IOL)植入前房,在IOL保护角膜内皮下再进行超声乳化,发现IOL可以起到隔离超声能量的作用,减轻了超声能量对角膜内皮的损伤,术后角膜内皮皱褶和角膜水肿的发生率低于常规的PHACO。为进一步系统分析该方法的可行性,本研究选择硬核白内障患者行IOL保护下PHACO,对比传统的白内障手术方式,观察手术效果及对角膜内皮的影响,以期为硬核白内障患者探索一种改良的手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机对照临床研究方法,连续纳入2019年1月至2022年5月在延边大学附属医院就诊的硬核白内障患者120例120眼。纳入标准:(1)年龄相关性白内障患者;(2)术眼晶状体核硬度按照Emery分级系统为Ⅳ～Ⅴ级;(3)ECD>1 500/mm2。排除标准:(1)术前发现合并晶状体脱位或悬韧带松弛者;(2)合并角膜不规则散光、角膜变性等角膜病变者;(3)合并虹膜炎、青光眼、玻璃体混浊严重、视网膜疾病、高度近视等其他眼部疾病或全身性疾病不能耐受手术者;(4)有内眼手术史或眼部外伤史者。采用随机数字表法将120例患者分为PHACO组、IOL保护PHACO组和ECCE组,分别行常规PHACO手术、IOL保护下的PHACO手术和ECCE手术,每组40例40眼。最终99例受试者完成随访,其中PHACO组30例30眼,IOL保护PHACO组35例35眼,ECCE组34例34眼(图1)。3个组患者年龄、性别构成比、晶状体核硬度分级等基本资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。本研究遵循《赫尔辛基宣言》,研究方案经延边大学附属医院伦理委员会批准(批文号:2023002),患者治疗前均知晓研究内容及目的并签署知情同意书。

表1 各组基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data among three groups组别例数/眼数性别构成a(男/女,n)年龄b(x±s,岁)晶状体核分级a(n)Ⅳ级Ⅴ级PHACO组3019/1179.32±5.222010IOL保护PHACO组3517/1882.09±4.392411ECCE组3414/2080.45±6.362212F/χ2值0.1070.2460.877P值0.6740.7040.354 注:(a:χ2检验;b:单因素方差分析) PHACO:超声乳化术;IOL:人工晶状体;ECCE:囊外白内障摘除术 Note:(a:χ2 test;b:One-way ANOVA) PHACO:phacoemulsification;IOL:intraocular lens;ECCE:extracapsular cataract extraction

图1 患者收集流程图 PHACO:超声乳化术;IOL:人工晶状体;ECCE:囊外白内障摘除术Figure 1 Patient collection flowchart PHACO:phacoemulsification;IOL:intraocular lens;ECCE:extracapsular cataract extraction

1.2 方法

1.2.1手术方法 3个组患者术前均行常规检查,使用复方托吡卡胺滴眼液(沈阳兴齐眼药股份有限公司)进行扩瞳,采用奥布卡因滴眼液[参天制药(中国)有限公司]点眼麻醉,并开睑;所有患者手术均由同一名经验丰富的医生完成,并且选择三片式IOL。(1)PHACO组 用2.2 mm穿刺刀在角膜缘透明角膜行2.2 mm水平主切口,用15°侧切口刀做侧切口,必要时用0.1%吲哚菁绿(丹东医创药业有限责任公司)对囊膜染色;在前房注入粘弹剂,环形撕囊,采用眼科超声乳化仪SCP680300(美国强生视力康公司)对晶状体核进行超声乳化吸除,吸除晶状体皮质,植入折叠式IOL,吸除粘弹剂,水密切口。(2)IOL保护PHACO组 在传统超声乳化手术基础上进行改良,即在角膜缘透明角膜行2.2 mm水平主切口,前房注入粘弹剂,环形撕囊,水分离和水分层转核后,扩大主切口至3.2 mm,前房植入折叠式IOL,将IOL的其中一个襻留在主切口起到固定IOL的作用,应用超声乳化仪对晶状体核进行超声乳化吸除,吸除晶状体皮质,在前房补充粘弹剂,旋转IOL将其置于囊袋内,吸除粘弹剂,水密切口,所使用设备、针头、套管的型号直径与PHACO组相同(手术视频)。(3)ECCE组 行球后麻醉,沿上方角膜缘剪开球结膜(10:00方位至2:00方位),上方角膜缘后1.5 mm 12:00方位制作7～8 mm反眉状巩膜隧道切口,不穿刺进入前房,于10:00方位制作2.2 mm透明角膜切口穿刺进入前房,注入粘弹剂,连续环形撕囊(直径约6.5 mm)和水分离后,经巩膜隧道切口刺入前房,板层刀扩大内切口,将晶状体核旋出囊袋至前房,使用粘弹剂保护,用圈匙将晶状体核托出,缝合巩膜切口使之密闭;经透明角膜切口吸除剩余晶状体皮质,向前房及囊袋内注入粘弹剂,推注植入折叠式IOL于囊袋内,注吸粘弹剂,水密角膜切口,上方球结膜对位电凝。手术结束后各组患者结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏[爱尔康(中国)眼科产品有限公司],左氧氟沙星滴眼液[参天制药(中国)有限公司]及普拉洛芬滴眼液(日本Senju药业)点眼。

1.2.2观察指标 记录总手术时间、术中超声乳化时间、累计释放能量。所有患者均随访3个月,记录后囊膜破裂、术后角膜水肿及角膜内皮皱褶等术中和术后并发症发生率。采用SP-3000P非接触角膜内皮镜(日本拓普康公司)检测术前、术后3个月的ECD、角膜内皮细胞面积变异系数(coefficient of variation in endothelial cell area,CV)、角膜六角形内皮细胞比率(hexagonal endothelial cell ratio,6A);采用标准对数视力表测量裸眼远视力;采用sirius天狼星三维角膜地形图及眼前节分析系统(意大利CSO公司)检测患者角膜散光值。术后3个月的角膜内皮细胞损失率=[(术前ECD-术后3个月ECD)/术前ECD]×100%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 各组手术时间及术中超声使用参数比较

IOL保护PHACO组与PHACO组的超声能量及超声时间比较,差异均无统计学意义(F=2.781、0.008,P=0.691、0.982)。3个组总手术时间总体比较,差异有统计学意义(F=301.119,P<0.001),其中IOL保护PHACO组和PHACO组总手术时间较ECCE组明显缩短,差异均有统计学意义(均P<0.001),IOL保护PHACO组与PHACO组总手术时间比较,差异无统计学意义(P=0.102)(表2)。

表2 3个组手术相关参数比较(x±s)Table 2 Comparison of surgery-related parameters among three groups (x±s)组别眼数超声乳化时间(s)累计释放能量(%)总手术时间(min)PHACO组3038.82±4.2118.27±1.8636.45±3.45aIOL保护PHACO组3541.50±3.8018.36±2.5638.81±2.73aECCE组34--69.60±4.35F值2.7810.008301.119P值0.6910.928<0.001 注:与ECCE组比较,aP<0.001(单因素方差分析,LSD-t检验) PHACO:超声乳化术;IOL:人工晶状体;ECCE:囊外白内障摘除术;-:无数据 Note:Compared with ECCE group,aP<0.001 (One-way ANOVA,LSD-t inspection) PHACO:phacoemulsification;IOL:intraocular lens;ECCE:ex-tracapsular cataract extraction;-:no data

2.2 各组患眼手术前后角膜内皮细胞损伤情况比较

各组患眼手术前后不同时间点ECD总体比较差异有统计学意义(F分组=21.260,P=0.029;F时间=142.789,P<0.001)。组别与时间的交互作用有统计学意义(F交互作用=7.737,P=0.002),对手术方式和时间因素进行单独效应的检验,手术前,3个组患眼ECD的差异无统计学意义(F=0.021,P=0.979);术后3个月,PHACO组、IOL保护PHACO组和ECCE组ECD与术前相比均有不同程度下降,差异均有统计学意义(均P<0.001),3个组之间患眼ECD的差异有统计学意义(F=5.556,P=0.008),经两两比较,IOL保护PHACO组和ECCE组的ECD高于PHACO组,差异均有统计学意义(P=0.007、0.006),ECCE组与IOL保护PHACO组的ECD比较,差异无统计学意义(P=0.789)(表3)。

表3 各组不同时间点ECD比较(x±s,/mm2)Table 3 Comparison of ECD at different time points among three groups (x±s,/mm2)组别眼数不同时间点ECD术前术后3个月PHACO组302 474.44±251.041 912.64±224.11aIOL保护PHACO组352 466.59±221.662 155.57±177.88abECCE组342 452.66±265.872 178.90±231.47ab 注:F分组=21.260,P=0.029;F时间=142.789,P<0.001;F交互作用=7.737,P=0.002.与各自术前值比较,aP<0.001;与PHACO组比较,bP<0.05(重复测量两因素方差分析,简单效应分析) ECD:角膜内皮细胞密度;PHACO:超声乳化术;IOL:人工晶状体;ECCE:囊外白内障摘除术 Note:Fgroup=21.260,P=0.029;Ftime=142.789,P<0.001;Finteraction=7.737,P=0.002.Compared with respected preoperative,aP<0.001;com-pared with PHACO group,bP<0.05 (Two-way repeated measures ANOVA,Simple effect analysis) ECD:endothelial cell density;PHACO:phacoemul-sification;IOL:intraocular lens;ECCE:extracapsular cataract extraction

各组患眼手术前后不同时间点CV总体比较差异有统计学意义(F分组=3.119,P=0.048;F时间=76.416,P<0.001)。组别与时间的交互作用有统计学意义(F交互作用=6.297,P=0.005),对手术方式和时间因素进行单独效应的检验,手术前,3个组患眼CV的差异无统计学意义(F=0.871,P=0.428);术后3个月,PHACO组、IOL保护PHACO组和ECCE组CV与术前相比均有不同程度升高,差异均有统计学意义(P<0.001,P<0.001,P=0.015),各组间患眼CV比较差异有统计学意义(F=5.810,P=0.007),经两两比较,IOL保护PHACO组和ECCE组的CV高于PHACO组,差异均有统计学意义(P=0.005、0.006)(表4)。

表4 各组不同时间点CV比较(x±s,%)Table 4 Comparison of CV at different time points among three groups (x±s,%)组别眼数不同时间点CV术前术后3个月PHACO组3046.05±4.0555.67±3.30aIOL保护PHACO组3544.81±2.2850.34±5.90abECCE组3446.57±3.9049.94±2.78ab 注:F分组=3.119,P=0.048;F时间=76.416,P<0.001;F交互作用=6.297,P=0.005.与各自术前值比较,aP<0.001;与PHACO组比较,bP<0.05(重复测量两因素方差分析,简单效应分析) CV:角膜内皮细胞面积变异系数;PHACO:超声乳化术;IOL:人工晶状体;ECCE:囊外白内障摘除术 Note:Fgroup=3.119,P=0.048;Ftime=76.416,P<0.001;Finteraction=6.297,P=0.005.Compared with respected preoperative,aP<0.001;com-pared with PHACO group,bP<0.05 (Two-way repeated measures ANOVA,Simple effect analysis) CV:coefficient of variation in endothelial cell area;PHACO:phacoemulsification;IOL:intraocular lens;ECCE:extracapsular cat-aract extraction

各组患眼手术前后不同时间点6A总体比较差异有统计学意义(F组别=4.533,P=0.018;F时间=93.951,P<0.001)。组别与时间的交互作用有统计学意义(F交互作用=16.957,P<0.001),对手术方式和时间因素进行单独效应检验,手术前,3个组患眼的6A比较差异无统计学意义(F=0.606,P=0.551);术后3个月,PHACO组、IOL保护PHACO组和ECCE组6A与术前相比均有不同程度减少,差异均有统计学意义(P<0.001,P<0.001,P=0.022),各组之间患眼CV比较,差异有统计学意义(F=10.400,P<0.001),经两两比较,IOL保护PHACO组和ECCE组的6A高于PHACO组,差异均有统计学意义(P=0.003,P<0.001),ECCE组与IOL保护PHACO组的ECD比较,差异无统计学意义(P=0.139)(表5)。

表5 各组不同时间点6A比较(x±s,%)Table 5 Comparison of 6A at different time points among three groups (x±s,%)组别眼数不同时间点6A术前术后3个月PHACO组3046.29±3.4236.18±3.27aIOL保护PHACO组3544.66±2.9441.31±5.18abECCE组3446.05±2.7243.79±2.27ab 注:F组别=4.533,P=0.018;F时间=93.951,P<0.001;F交互作用=16.957,P<0.001.与各自术前值比较,aP<0.001;与PHACO组比较,bP<0.05(重复测量两因素方差分析,简单效应分析) 6A:角膜六角形内皮细胞比率;PHACO:超声乳化术;IOL:人工晶状体;ECCE:囊外白内障摘除术 Note:Fgroup=4.533,P=0.018;Ftime=93.951,P<0.001;Finteraction=16.957,P<0.001.Compared with respected preoperative,aP<0.001;com-pared with PHACO group,bP<0.05 (Two-way repeated measures ANOVA,Simple effect analysis) 6A:hexagonal endothelial cell ratio;PHACO:phac-oemulsification;IOL:intraocular lens;ECCE:extracapsular cataract extraction

2.3 各组患眼手术前后角膜散光度数比较

各组患眼手术前后不同时间点角膜散光度数总体比较差异有统计学意义(F组别=91.778,P<0.001;F时间=124.060,P<0.001);组别与时间的交互作用有统计学意义(F=17.564,P<0.001),对手术方式和时间因素进行单独效应的检验。手术前,各组患眼角膜散光度数的差异无统计学意义(F=0.006,P=0.994);术后1周和术后3个月,各组患眼角膜散光度数的差异均有统计学意义(F=86.816、55.43,均P<0.001),经两两比较,各时间点IOL保护PHACO组和ECCE组的角膜散光度数均高于PHACO组,差异均有统计学意义(均P<0.005),ECCE组的角膜散光度数高于IOL保护PHACO组,差异均有统计学意义(均P<0.001)。

各组内时间因素对角膜散光度数比较,差异均有统计学意义(F=22.122、36.075、87.206,均P<0.001),PHACO组和IOL保护PHACO组术后1周的角膜散光度数均较术前升高,差异均有统计学意义(P=0.001,P<0.001),术后3个月的角膜散光度数与术前相比差异无统计学意义(P=0.308、0.136),ECCE组术后1周和3个月角膜散光度数均显著高于术前,差异均有统计学意义(均P<0.001)(表6)。

表6 各组不同时间点角膜散光度数比较(x±s,D)Table 6 Comparison of corneal astigmatism at different time points among three groups (x±s,D)组别眼数不同时间点角膜散光度术前术后1周术后3个月PHACO组301.19±0.421.96±0.280.99±0.20IOL保护PHACO组351.21±0.442.46±0.29a1.47±0.42aECCE组341.20±0.603.98±0.52ab2.63±0.42ab 注:F组别=91.778,P<0.001;F时间=124.060,P时间<0.001;F交互作用=17.564,P<0.001.与PHACO组比较,aP<0.05;与IOL保护PHACO组比较,bP<0.05(重复测量两因素方差分析,简单效应分析) IOL:人工晶状体;PHACO:超声乳化术;ECCE:囊外白内障摘除术 Note:Fgroup=91.778,P<0.001;Ftime=124.060,P<0.001;Finteraction=17.564,P<0.001.Compared with PHACO group,aP<0.05;compared with IOL-protected PHACO group,bP<0.05 (Two-way repeated measures ANO-VA,Simple effect analysis) IOL:intraocular lens;PHACO:phacoemulsifi-cation;ECCE:extracapsular cataract extraction

2.4 各组患眼手术前后不同等级视力的眼数分布比较

3个组患眼术前裸眼视力均在光感到0.1之间,不同等级视力的眼数分布比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后1 d,各组不同等级视力的眼数分布总体比较,差异有统计学意义(χ2=8.231,P=0.016),两两比较,IOL保护PHACO组视力超过0.5的眼数比例高于PHACO组和ECCE组,差异均有统计学意义(χ2=6.232,P=0.012;χ2=4.900,P=0.027),ECCE组与PHACO组不同等级视力的眼数分布比较,差异均无统计学意义(χ2=0.161,P=0.688)。术后1周,3个组间不同等级视力的眼数分布比较差异无统计学意义(χ2=0.011,P=0.994),术后3个月,3个组间不同等级视力的眼数分布总体比较差异有统计学意义(χ2=11.999,P=0.002),PHACO组和IOL保护PHACO组视力超过0.5的眼数比例较ECCE组高,差异均有统计学意义(P=0.006、0.007),PHACO组与IOL protected PHACO组间视力超过0.5的眼数比例比较,差异无统计学意义(P=0.774)(表7)。

表7 各组手术前后不同等级视力的眼数分布比较Table 7 Comparison of eye number distribution of different grades of visual acuity at different time points among three groups组别眼数术前(n)术后1 d(n)术后1周(n)术后3个月(n)≥0.5<0.5≥0.5<0.5≥0.5<0.5≥0.5<0.5PHACO组300305251713282IOL保护PHACO组3503516192015313ECCE组3403472719152212χ2值0.0008.2310.01111.999P值1.0000.0160.994<0.001 注:(χ2检验) PHACO:超声乳化术;IOL:人工晶状体;ECCE:囊外白内障摘除术 Note:(χ2 test) PHACO:phacoemulsification;IOL:intraocular lens;ECCE:extracapsular cata-ract extraction

2.5 各组术中和术后并发症发生情况

术后1 d,PHACO组发生角膜水肿和内皮皱褶23眼,占76.67%,高于IOL保护PHACO组的7眼(20.00%)和ECCE组的6眼(17.64%),差异均有统计学意义(χ2=30.255、25.322,均P<0.001),经局部对症治疗后均于1周内消退。IOL保护PHACO组术中1眼超声乳化晶状体核时后囊膜部分破裂,晶状体核及皮质未掉入玻璃体腔,处理干净溢到前房的玻璃体,IOL植入睫状沟,术后随访3个月未见明显IOL偏位。ECCE组术后5眼出现前房闪辉、纤维素渗出等葡萄膜反应,考虑为ECCE组手术切口相对较大、术中器械反复进入眼内对眼内的骚扰更频繁所致,经局部对症处理后于3～5 d内消退。3个组术中、术后均未出现角膜后弹力层脱离、视网膜脱离及暴发性脉络膜上腔出血等严重并发症。

3 讨论

随着超声乳化技术的发展,白内障的治疗取得了长足进步,尤其对于硬核的白内障,为了避免术中超声能量对角膜内皮造成不可逆的损伤,手术医师多选择ECCE。但此手术操作时间长,术后前房反应重,且易导致散光,严重影响手术效果[8-10]。因此,眼科医生不断寻求在常规白内障手术基础上进行改良,旨在减少手术并发症提高手术效果。

在实施PHACO时,与角膜内皮细胞损伤相关的因素包括超声能量、气泡、灌注不当、IOL与角膜内皮的接触,以及治疗设备与角膜内皮的接触等[11-13]。刘群芳等[14]尝试通过将IOL提前植入囊袋,并在其上方进行超声乳化晶体核,有IOL保护后囊,从而降低超声乳化位置,远离角膜内皮,以减少对角膜内皮的损伤。但这种方法仍存在超声乳化能量直接接触角膜内皮的风险,减少角膜内皮损伤的程度有限。目前尚无通过隔离超声乳化能量与角膜内皮的方法。本研究中,IOL保护下PHACO手术在传统白内障手术的基础上进行了一些调整,在完成常规的撕囊和水分离后,扩大主切口,将IOL植入前房,IOL在随后的劈核超声乳化和吸除皮质的操作中,起到隔离超声能量、保护角膜内皮的作用。本研究结果显示,IOL保护PHACO组的超声乳化时间和累计释放能量与PHACO手术组相当。然而,IOL保护PHACO组术后早期角膜水肿和角膜内皮皱褶的发生率显著低于其他2个组,而且术后角膜内皮细胞数量丢失、形态变异和六边形细胞比例丢失都少于传统PHACO手术,证实IOL保护下PHACO可以较传统PHACO明显降低超声能量对角膜内皮的损伤。

术源性散光(surgically induced astigmatism,SIA)是影响白内障术后角膜散光变化的主要因素,也是影响患者视力恢复及视觉质量的重要因素之一。白内障手术中,角膜切口的破坏、手术器械多次进出切口及超声乳化手柄产生热量对角膜组织的灼伤,均导致切口所在轴位的角膜曲率发生变化,进而产生SIA[15-19]。IOL植入之后可将其中一个襻留在主切口以起到固定IOL的作用。我们前期尝试过在上方另做一个1.5 mm左右的透明角膜切口,发现也可以很好地固定IOL襻,但由于增加一个角膜切口,可能加剧SIA。随后,本课题组转而选择稍微扩大主切口来固定IOL襻。本研究中PHACO组和IOL保护PHACO组分别制作2.2 mm和3.2 mm的透明角膜切口,ECCE组制作7～8 mm反眉状巩膜隧道切口。术后早期,3个组患者均出现不同程度角膜散光,其中ECCE组最高。随着术后恢复时间的延长,各组角膜散光度数逐渐减少。随访到术后3个月,IOL保护PHACO手术相对常规PHACO手术因角膜切口增大会一定程度增加角膜散光,但角膜散光低于ECCE组。相对于角膜切口,巩膜切口造成的角膜散光度数相对较低,但巩膜切口因操作复杂,手术时间长及切口出血等问题限制了其在临床中的广泛使用[20-22]。因此尽可能小的透明角膜切口在临床中显示出更多的优势。

白内障手术早期眼前节反应主要表现在虹膜色素脱落、房水闪光、前房细胞数增加以及IOL表面膜形成等,反应重者视力恢复延迟,并且增加了术后并发症的发生率[23]。通过比较3个组患者术后裸眼视力发现,术后第1天,IOL保护下PHACO组视力恢复优于PHACO组和ECCE组,可能是因为PHACO组术后早期因超声能量对角膜内皮的损伤造成角膜水肿和内皮皱褶影响视力,ECCE组手术创伤较重,术后早期5眼出现前房闪辉、纤维素渗出等葡萄膜反应,前房炎症反应较重加上术后散光度数较大,随时间延长各组视力逐渐提高。术后3个月,IOL保护PHACO组和PHACO组裸眼视力无显著差异,IOL保护PHACO组裸眼视力高于ECCE组,术后角膜散光在3个组视力差异中起重要作用。本研究中手术均由一位技术熟练的白内障医师完成,且经过前期的一段时间练习,IOL保护下PHACO手术时间及术中使用超声能量较PHACO组无显著增加,术中只有1眼超声乳化晶状体核时后囊膜部分破裂,IOL植入睫状沟,IOL保护下PHACO手术时间较ECCE手术显著减少,说明IOL保护下PHACO手术复杂性较ECCE手术降低,但并未比PHACO手术显著增加。

在本临床试验中,我们总结出IOL保护下超声乳化白内障手术操作中有以下注意事项:(1)通过主切口固定IOL襻时,器械要轻柔进出主切口,以避免对IOL造成太大的移动以至于刮蹭角膜内皮;(2)扩大主切口要适当,切口太小会增加器械进出阻力,切口太大则起不到固定IOL的作用;经过尝试,对于目前临床上常用的2.2 mm切口使用的超乳手柄,理想的主切口大小为3.2 mm;(3)术中应尽量维持前房深度稳定,以避免前房塌陷,从而减少IOL对角膜内皮的刮蹭,本研究发现在前房足量的粘弹剂保护下,IOL的轻度活动不会对角膜内皮造成刮蹭;(4)因IOL有一定程度的光学遮挡,其会对后续手术操作造成一定干扰,使得劈核、超声乳化及吸除皮质的操作难度增加,并可能会增加晶状体后囊膜破裂和晶状体核或皮质残留的风险,因此需要一段学习曲线,建议技术成熟的白内障医师尝试开展该手术。

综上,与传统的ECCE相比,IOL保护下PHACO手术可以减少超声能量对内皮细胞的损伤、缩短手术时间、减少SIA和术后炎症反应,具有良好的手术效果。但该手术对手术技术要求较高,需要手术操作较熟练的医师完成。本研究在研究前并未进行样本量计算,对研究结果有一定影响,另外本研究随访时间较短,缺乏长期疗效及安全性的观察,未来需要延长随访时间以进一步验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明金玉娇、李楠:论文撰写、数据分析;孙秋、金韦奕:收集数据;江美玲、刘颖锋、卢焱:数据整理、查阅文献;孙丽霞:研究设计、论文指导与定稿;崔仁哲:研究实施及论文定稿