髌上入路胫骨髓内钉技术治疗胫骨近端关节外骨折的效果

陈春冉,王万骥,黄润堂,李春广,高凯,张霏,李生玉

(南阳市中医院 创伤骨科,河南 南阳 473000)

胫骨近端关节外骨折是临床常见的骨折类型,多由间接或直接暴力引起,可使患者出现膝关节肿胀、疼痛、活动障碍等症状[1]。髓内钉技术是治疗胫骨骨折的常用方式,具有固定更佳、手术创伤小、有利于骨折愈合等优势,可保证患者获得良好复位,早期进行功能锻炼,改善膝关节功能[2]。既往临床多采用髌下入路胫骨髓内钉治疗,但患者术中需极度屈曲膝关节,可导致骨折端在矢状位移位,增加复位难度[3]。相关研究表明髌下入路胫骨髓内钉治疗术后膝关节疼痛发生率较高[4]。近年来,髌上入路胫骨髓内钉治疗逐渐出现,其在术中只需将膝关节屈曲15°～20°,且通过髌上空间进入膝关节可解决骨折块在矢状位移位的问题[5]。但上述二者应用在胫骨近端关节外骨折的效果比较尚缺乏临床研究数据支持。鉴于此,本研究旨在探讨采用髌上入路胫骨髓内钉技术治疗胫骨近端关节外骨折的临床效果,以期为临床选择入路方式提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机对照试验研究,依据随机数字表法将南阳市中医院2019年3月至2022年12月收治的60例胫骨近端关节外骨折患分为A组和B组,各30例。A组中男18例,女12例;年龄30～53岁,平均(41.80±5.19)岁;患侧为左侧10例,右侧20例;体重指数20.5～25.5 kg·m-2,平均(23.21±1.51)kg·m-2;受伤原因为跌倒14例,交通事故16例;受伤至就医时间3～11 h,平均(6.52±2.06)h;收缩压106～143 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平均(122.60±10.46)mmHg;舒张压65～88 mmHg,平均(77.33±5.83)mmHg。B组中男21例,女9例;年龄32～52岁,平均(42.07±5.28)岁;患侧为左侧13例,右侧17例;体重指数20.8～25.4 kg·m-2,平均(23.09±1.38)kg·m-2;受伤原因为跌倒12例,交通事故18例;受伤至就医时间3～12 h,平均(7.03±2.13)h;收缩压110～146 mmHg,平均(123.53±10.09)mmHg;舒张压69～95 mmHg,平均(78.07±5.53)mmHg。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可对比性。本研究经伦理委员会审核批准通过。

1.2 入选标准

(1)纳入标准:①符合胫骨近端关节外骨折诊断标准[6],且经X线检查确诊;②单侧骨折;③符合髓内钉治疗指征;④凝血功能正常;⑤精神及认知功能正常,可配合完成本研究;⑥患者或法定代理人签署知情同意书。(2)排除标准:①合并免疫系统疾病或血液系统疾病;②合并心、肝等器官功能不全;③陈旧性骨折;④合并骨性关节炎、膝关节感染等疾病;⑤病理性骨折;⑥既往存在下肢手术史;⑦合并恶性肿瘤。

1.3 研究方法

患者入院后均进行常规检查,进行CT扫描,并给予患肢制动、抬高、消肿、冷敷等常规治疗,患肢消肿后进行髓内钉治疗。两组手术均由同组医生完成。

1.3.1A组

接受常规髌下入路胫骨髓内钉治疗。患者取仰卧位,全身麻醉后,常规铺巾,消毒,极度屈曲膝关节,自髌骨下极和胫骨结节连接外缘做一约3 cm纵向切口,逐层切开分离至髌腱,显露胫骨结节上方、平台前方骨质,于胫骨结节上斜坡偏内侧约0.5 cm处插入导针,助手牵拉固定骨折端,进行闭合复位并维持,在C臂机透视下调整导针位置,导针位置满意后,沿导针逐级扩髓,扩髓满意后置入髓内钉主钉,在C臂机透视下调整髓内钉位置,使其位于髓腔中心,然后在近端置入3～4枚锁螺钉,远端置入2枚锁螺钉固定,退出髌下套筒并于髓内钉尾部安装尾帽,清点器材,生理盐水冲洗切口后,逐层缝合并用弹力绷带包扎切口,切口不做引流。

1.3.2B组

接受髌上入路胫骨髓内钉技术治疗:患者取仰卧位,全身麻醉后,常规铺巾,消毒,膝关节屈曲20°左右,沿髌骨、胫骨结节、胫骨前皮质轴线,在髌骨上1.5 cm做一长约2 cm纵向切口,钝性分离暴露四头肌腱,纵向分离四头肌腱,直至关节腔内,沿股骨髁间沟向关节腔内置入保护套筒,然后经套筒钻入开口导针,透视导针位置满意后,沿隧道插入胫骨髓内钉导针,同时对骨折断端进行复位,使髓内钉导针顺利穿过骨折断端至胫骨远端,然后沿导针逐级扩髓,扩髓满意后置入髓内钉主钉,在C臂机透视下调整髓内钉位置,使其位于髓腔中心,然后在近端置入3～4枚锁螺钉,远端置入2枚锁螺钉固定,退出髌上套筒并于髓内钉尾部安装尾帽,清点器材,生理盐水冲洗切口后,逐层缝合并用弹力绷带包扎切口,切口不做引流。

两组患者术后均遵医嘱进行抗感染、止痛等药物治疗,并根据术后恢复情况逐渐进行负重训练,出院后前3个月每月回院复查1次,然后间隔3个月再回院复查1次,随访每次复查结果。

1.4 观察指标

(1)手术指标。记录两组手术时间、术中出血量、术中透视次数、完全负重时间、骨折愈合时间及住院时间。(2)疼痛程度。采用视觉模拟评分法[7](visual analogue scale,VAS)评估两组术前、术后6个月时的疼痛程度,总分0～10分,分数越高则疼痛程度越严重。(3)膝关节功能。采用Lysholm膝关节评分[8](Lysholm knee score,LKS)评估两组术前、术后6个月时的膝关节功能,该量表共8个项目,总分0～100分,分数越高则提示膝关节功能越好;采用关节量角器(上海三崴医疗设备有限公司,GS-105型)测定患者术前、术后6个月时的膝关节屈曲活动度。(4)并发症。统计两组下肢深静脉血栓、血肿、膝关节感染、关节僵硬等并发症发生情况。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 手术指标

B组手术时间短于A组,术中透视次数少于A组(P<0.05);两组术中出血量、完全负重时间、骨折愈合时间、住院时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 疼痛程度

术后6个月时,两组VAS评分均较术前降低,且B组低于A组(P<0.05)。见表2。

表2 两组VAS评分比较分)

2.3 膝关节功能

术后6个月,两组LKS评分、膝关节屈曲活动度均较术前升高,且B组LKS评分、膝关节屈曲活动度高于A组(P<0.05)。见表3。

表3 两组膝关节功能比较

2.4 并发症

B组术后并发症发生率低于A组(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症比较[n(%)]

3 讨论

胫骨近端关节外骨折发生后若未及时治疗可导致骨折畸形愈合,出现活动功能受限,甚至出现创伤性关节炎,引起关节活动功能障碍,且若压迫神经还会出现神经功能减退,严重者可导致肢体残疾,增加患者痛苦,降低其生活质量[9]。目前,髓内钉技术已成为胫骨骨折的主流手术方式,可降低骨折复位难度,增加内固定稳定性,同时可保护软组织和血运[10]。其主要包含髌下入路、髌上入路两种方式,但两种入路方式在胫骨近端关节外骨折中的选择仍存在一定争议。因而本研究对比两种入路方式在胫骨近端关节外骨折的治疗效果。

本研究观察两组手术相关指标,结果显示,B组手术时间短于A组,术中透视次数少于A组,两组其他手术相关指标差异无统计学意义,表明髌上入路胫骨髓内钉技术治疗胫骨近端关节外骨折可缩短手术时间,减少术中透视次数。分析其原因,髌下入路在手术时需将膝关节屈曲110°～120°,可增加肌肉拉力,且需不断调整C臂机位置获取正侧位图像,不利于获取良好进针点,进而需反复透视确定进针点,同时也增加骨折复位难度,不利于维持理想的骨折端对位对线,最终会延长手术时间[11]。而髌上入路手术时切口位于膝上,膝关节仅需屈曲15°～20°,可在半伸直位操作,能够有效减轻韧带及肌肉的牵拉,有利于术中的骨折断端复位[12]。此外,髌上入路仅需平行移动C臂机即可完成正侧位透视,有利于减少透视次数,同时可使导针准确、顺利置入,进而减少术中的反复操作,缩短手术时间[13]。

本研究结果显示,术后6个月时,B组VAS评分低于A组,LKS评分、膝关节屈曲活动度高于A组,表明采用髌上入路胫骨髓内钉技术治疗胫骨近端关节外骨折可减轻患者术后疼痛程度,促进其膝关节功能的恢复。分析其原因,髌上入路切口较小,且切口距膝关节远,避免术中反复操作损伤正常组织、神经及血管,进而有利于减轻术后疼痛感,同时维持了髌韧带的完整性,可加速患者术后康复,使患者能够早期进行康复锻炼,恢复膝关节功能[14-15]。此外,髌上入路中的套筒可保护关节软骨、髌骨关节面及周围软组织,进而有利于促进膝关节功能的恢复。本研究结果还显示,B组并发症发生率低于A组,表明采用髌上入路胫骨髓内钉技术治疗胫骨近端关节外骨折可减少术后并发症的发生。分析其原因,相较于髌下入路,髌上入路在术中无需切开髌韧带,可有效降低术后膝前疼痛的发生率,且髌上入路更能够保证骨折复位质量,进而减少术后愈合畸形的发生。

4 结论

采用髌上入路胫骨髓内钉技术治疗胫骨近端关节外骨折可缩短手术时间,减少术中透视次数,同时可减轻患者术后疼痛程度,促进患者膝关节功能的恢复,降低术后并发症发生率。但本研究仍存在一定局限性,纳入样本量较少,且样本对象均来自同一医院,未来仍需增加样本量,开展多中心前瞻性研究,进一步验证采用髌上入路胫骨髓内钉技术治疗胫骨近端关节外骨折的临床效果。