低剂量多时相CTA 联合CTP 在大脑中动脉狭窄脑卒中侧支循环评估中的应用价值

席 伟，张俊玮

（新疆医科大学附属中医医院医学影像科 新疆 乌鲁木齐 830000）

脑卒中是常见的脑血管疾病，大脑中动脉狭窄是导致脑卒中的重要原因之一。大脑中动脉狭窄会导致脑部供血不足，增加脑卒中的发生风险。此外，大脑中动脉狭窄还与侧支循环相关，侧支循环的形成对于减轻脑缺血的影响至关重要。传统上，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）被认为是评估大脑中动脉狭窄和侧支循环情况的金标准[1]。然而DSA 作为一种侵入性检查，可能出现出血、感染等风险，并且由于需要注射造影剂，肾功能不全或对造影剂过敏的患者可能无法耐受该检查，导致其应用存在局限性。随着影像学技术的发展，CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）和CT 灌注（computed tomography perfusion，CTP）成为重要的替代方案。CTA 可以提供高分辨率的血管成像，CTP 则可以提供脑组织的灌注状态信息，能够为脑卒中患者的脑血流灌注状态的评估提供有效的参考信息[2]。因此，本研究将低剂量多时相CTA 联合CTP 应用于大脑中动脉狭窄脑卒中患者中，探究其在卒中患者侧支循环评估中的应用价值。现将具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年8 月—2023 年3 月新疆医科大学附属中医医院收治的脑卒中患者80 例，其中，男49 例，女31 例；年龄35 ～74 岁，平均（62.34±3.82）岁。

纳入标准：（1）符合临床中对于脑卒中的诊断标准[3]；（2）大脑中动脉狭窄；（3）符合CTA 或CTP检查适应证；（4）均自愿参与本研究并签订知情同意书。排除标准：（1）严重的肝肾功能障碍；（2）合并恶性肿瘤；（3）存在认知功能或精神障碍等依从性差。

1.2 方法

所有患者均行头颅CT 平扫、CTA、CTP 多模态CT检查。（1）采用Siemens Definition Flash双源CT进行扫描。平扫采用螺旋扫描，管电压120 kV，管电流200 ～500 mA。CTA 采用螺旋扫描，覆盖范围150 mm，层厚0.75 mm，层间距0.7 mm，螺距0.8:1，管电压80 kV，电流自动。采用双筒高压注射器（MEDRAD，德国）经右肘正中静脉注射非离子型对比剂（碘佛醇350 mgI/mL），速率为5 mL/s，注射后以5 mL/s 的速率以生理盐水冲洗。扫描范围为枕骨大孔至颅顶，分别取动脉期、静脉期、延时期等多个时期进行扫描。三期扫描间隔8 s，总扫描时间约21.4 s。CTP 参数：管电压80 kV，管电流120 mAs，扫描范围为150 mm，应用摇篮床技术，总扫描时间为46.35 s，共扫描20 次。采用双筒高压注射器经右肘正中静脉依次注射非离子型对比剂（碘佛醇350 mgI/mL）及生理盐水30 mL，速率为5 mL/s。扫描完成后重建3 mm 薄层图像用以CTP 计算，根据时间密度曲线，获取动脉达峰期、静脉达峰期及静脉晚期mCTA。（2）将扫描获取的图像数据输入图像后处理工作站。①CTA：利用后处理软件对CTA 薄层原始图像进行重建，根据时间-密度曲线，获得动脉达峰期、静脉达峰期和静脉晚期的CTA 最大密度投影图像（maximal intensity projection，MIP），由2 名具有丰富经验的神经影像科医师阅读动脉达峰期CTA-MIP 图像，根据ASPECTS 侧支循环评分评估侧支循环状况[4]，总分为0 ～5 分，侧支循环良好的判定标准为＞3 分，侧支循环不良的标准为≤3 分；WASID 法计算狭窄率，分为无狭窄、轻度狭窄（狭窄率＜50%）、中度狭窄（50%≤狭窄率＜70%）、重度狭窄（70%≤狭窄率≤99%）、闭塞5 个等级；②CTP：使用头颅灌注后处理软件处理原始数据，获得时间-密度曲线，获得灌注图像，人工手动勾画感兴趣区，分别获得病灶侧及健侧的脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通过时间（mean transit time，MTT）、最大峰值时间（time to peak，TTP），计算rCBV、rCBF、rMTT、rTTP 值；采用rLMC-M 评分法评估侧支循环状态[5]，≤10 分则判断为侧支循环不良；联合诊断原则：CTA、CTP 中任一项判断为侧支循环不良，即视为侧支循环不良。

1.3 观察指标

（1）以DSA 诊断结果为金标准，统计多时相CTA、多时相CTA 联合CTP 评估脑卒中患者侧支循环的结果，并比较诊断效能；（2）比较不同侧支循环状态患者多时相CTA 图像中血管狭窄程度差异；（3）比较不同侧支循环状态患者的灌注参数（rCBV、rCBF、rMTT、rTTP）；（4）所有患者接受低剂量多时相CTA及CTP 检查后，接受临床治疗，并持续随访1 个月，采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分评估患者的预后结局，mRS 评分为0 ～2 分为预后良好，mRS 评分≥3 分为预后不良，比较不同侧支循环状态患者的预后结局差异。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，行t检验；计数资料采用频数和百分率[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。采用Kappa值评估CTA 联合CTP 对侧支循环的评估结果与DSA 诊断结果的一致性，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4 ～＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 则表示一致性较差。

2 结果

2.1 多时相CTA 与多时相CTA 联合CTP 评估侧支循环的结果

DSA 检查结果，侧支循环不良35 例，侧支循环良好45 例；多时相CTA 评估侧支循环不良31 例，侧支循环良好49 例，Kappa值=0.588。见表1。多时相CTA联合CTP 评估侧支循环不良33 例，侧支循环良好47 例，Kappa值=0.846。见表2。

表1 多时相CTA 评估侧支循环结果 单位：例

表2 多时相CTA 联合CTP 评估侧支循环结果单位：例

2.2 多时相CTA、多时相CTA 联合CTP 的灵敏度、特异度和准确率比较

多时相CTA 联合CTP 评估侧支循环的准确率高于多时相CTA，差异有统计学意义（P＜0.05）；多时相CTA、多时相CTA 联合CTP 评估侧支循环的灵敏度、特异度比较，差异无统计学意义。见表3。

表3 多时相CTA 与多时相CTA 联合CTP 的灵敏度、特异度和准确率比较[%（m/n）]

2.3 不同侧支循环状态患者多时相CTA 图像中血管狭窄程度比较

侧支循环不良组的血管狭窄程度与侧支循环良好组存在差异，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 不同侧支循环状态患者多时相CTA 图像中血管狭窄程度比较[n（%）]

2.4 不同侧支循环状态患者灌注参数比较

侧支循环不良组的rCBF、rCBV 均低于侧支循环良好组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组rMTT、rTTP 比较差异无统计学意义，见表5。

表5 不同侧支循环状态患者灌注参数比较（± s）

表5 不同侧支循环状态患者灌注参数比较（± s）

组别 例数 rCBF/（mL·100 g-1·min-1） rCBV/（mL·100 g-1） rMTT/s rTTP/s侧支循环良好 47 0.77±0.11 1.13±0.18 1.39±0.17 1.66±0.23侧支循环不良 33 0.68±0.12 1.01±0.12 1.33±0.18 1.59±0.18 t 3.469 3.340 1.516 1.461 P＜0.001 0.001 0.133 0.148

2.5 不同侧支循环状态患者预后比较

侧支循环不良组预后不良占比高于侧支循环良好组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 不同侧支循环状态患者预后比较[n（%）]

3 讨论

侧支循环是脑部循环代偿机制中的重要组成部分。当大脑的主要供血动脉发生狭窄或闭塞时，侧支循环可以提供替代性的血液供应路径，以保证脑组织的灌注和氧供[6]。因此，了解侧支循环的情况可以帮助医生选择合适的治疗策略，对于脑卒中患者的预后具有重要意义。

既往研究证实了CTP 在脑卒中患者侧支循环中的诊断价值[7-8]。CTP 由于其无创伤性、高分辨率、快速且重复性好等优势而成为研究的热点。本研究结果显示，侧支循环不良组的rCBF、rCBV 均低于侧支循环良好组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这提示CTP 参数的变化能够反映脑血流灌注变化。此外，本研究结果显示，多时相CTA 联合CTP 评估侧支循环的准确率高于多时相CTA，差异有统计学意义（P＜0.05）；侧支循环不良组的血管狭窄程度与侧支循环良好组存在差异，差异有统计学意义（P＜0.05）。这提示低剂量多时相CTA 联合CTP 可有效提高对侧支循环不良的诊断效能。王晓慧和高任[9]研究显示，CTP 联合MP-CTA 与DSA 评估缺血性脑卒中患者侧支循环的一致性较好（Kappa=0.823），与本研究结果一致。分析原因，多时相CTA 是一种使用X 射线和计算机技术生成血管影像的方法。其通过注射造影剂并连续进行多个时间点的扫描，可以观察血管内的血流动态变化，通过分析血管的充盈情况和血流方向评估侧支循环状态[10]。然而，由于CTA 主要关注血管影像，对于脑组织的灌注状态了解有限，无法提供详细的脑灌注信息。而CTP 利用连续扫描获得血流动力学参数，包括CBF、CBV、MTT 等参数的定量测量，通过分析这些参数，可以更准确地评估侧支循环状态[11]。多时相CTA、CTP 的联合应用，能够有效发挥两者的优势，从而提高评估侧支循环不良的准确率[12]。此外，侧支循环不良组的预后不良占比高于侧支循环良好组，差异有统计学意义（P＜0.05），这表示侧支循环良好的卒中患者可以获得良好的预后结局，低剂量多时相CTA 联合CTP 通过评估侧支循环状态，对于大脑中动脉狭窄脑卒中患者的预后可进行一定程度的预测。

综上所述，低剂量多时相CTA 联合CTP 可良好评估大脑中动脉狭窄脑卒中患者的侧支循环状态，诊断准确率、灵敏度和特异度均较高，且可用于卒中患者的预后结局的评估，可为临床中脑卒中患者侧支循环不良的评估和临床策略的制定提供参考。但是，由于本研究样本量少，这可能导致研究结果出现偏倚，未来的研究需要进一步扩大样本量，对研究结果做进一步探讨。