血府逐瘀汤治疗难治性癫痫验案2则

蒲馨颖,朱文浩

(1.山东中医药大学,山东济南 250355;2.山东省淄博市中医医院,山东淄博 255300)

难治性癫痫(refractory epilepsy,RE)又称顽固性癫痫,目前尚无统一的定义,通常是指经过2年适当的第一线抗癫痫药物治疗,且药物浓度在有效范围内,仍不能有效控制发作,发作频次每月4次以上,严重影响患者生活质量的癫痫[1]。临床上约有1/3的癫痫患者发展为RE[2]。临床运用单纯西药治疗RE 收效甚微,且药物产生的耐药性和不良反应是导致RE 迁延难愈的重要因素[3]。中药具有药效持久、不良反应少等特点,在治疗RE 上有着巨大优势。导师朱文浩运用血府逐瘀汤为基础方治疗RE,已取得肯定疗效,兹举验案2则。

1 病案举隅

1.1 病案1 患者,男,42 岁,2021 年8 月29 日初诊。主诉:发作性夜间四肢抽搐20余年,加重2 d。患者20余年前无明显诱因出现夜间发作性四肢抽搐,意识丧失,口吐白沫,两目上视,于当地医院就医,诊为癫痫。曾服用2种西药(具体不详)及定痫丸。每月仍发作1～2次。2 d前患者发作次数明显增多,一夜发作5～6次。现症见:反应迟钝,纳眠可,二便调,舌暗红,脉沉弦。平素性情急躁易怒,性情偏执。查体:神志清,精神不振,认知功能正常,四肢肌力、肌张力正常,双侧巴宾斯基征(Babinski征)(+)。辅助检查示:血液黏稠度6.40 mPa·s。颅脑CT 未见明显异常。西医诊断:RE。中医诊断:痫证,气滞血瘀证。治以行气活血,兼平肝息风。处方:柴胡12 g,赤芍10 g,麸炒枳壳12 g,炙甘草6 g,桃仁10 g,红花10 g,当归12 g,川芎12 g,生地黄16 g,桔梗16 g,川牛膝8 g,龙骨20 g,牡蛎20 g,珍珠母20 g,半夏9 g。颗粒剂,7剂,每日1剂,水冲服,分2次服完。2021年9月5日二诊:患者述癫痫未再发作。处方:上方加全蝎3 g,石菖蒲6 g。水冲服,每日1剂,21剂。2021年9月24日三诊:患者述癫痫未再发作。二诊继服上方21剂。随访3个月,患者述癫痫未再复作,且情绪改善。

按语:本案患者的症状符合王清任对痫证的描述:“试看痫症,俗名羊羔风,即是元气一时不能上转入脑髓。抽时正是活人死脑袋,活人者,腹中有气,四肢抽搐;死脑袋者,脑髓无气,耳聋、眼天吊如死。”王清任认为,痫证的基本病机是气滞血瘀。本案患者平素性情偏执,急躁易怒,郁怒不解则肝气郁滞,失于条达,每遇情志刺激,肝阳失制,郁火上涌,动风上逆,扰乱神明,使阴阳不相顺接,则见意识丧失,即“元气一时不能上转入脑髓”。肝气郁滞,肝血不能流动于诸经,筋脉失养;又因发病时内风煽动,元神不能统领诸筋,则筋脉失养而见抽搐之症,即“腹中有气,四肢抽搐”。肝在窍为目,肝风内动则见两目上视;目与脑相通,元神失控,则目无所主,即“脑髓无气,耳聋、眼天吊如死”。气滞而津液停聚而生痰,肝风夹痰上逆,则见口吐白沫。气郁血瘀,气血不能上达,神机失养,则见精神不振,反应迟钝。舌暗红、脉沉弦为气滞血瘀之象。本病皆由情志不畅导致肝失郁结、气滞血瘀引发,治以疏肝理气,活血化瘀。方用血府逐瘀汤加减。方中柴胡升阳散郁,桔梗、枳壳理气行滞,三者升降相因,复气机疏泄;桃仁破血行滞,红花、赤芍、川芎活血祛瘀,复血脉通畅;川牛膝引瘀血下行;当归、生地黄养血活血,祛邪而不伤正;龙骨、牡蛎、珍珠母潜阳息风;半夏燥痰散结;炙甘草调和诸药,制约半夏之毒。二诊时患者述癫痫未再发作,上方加全蝎搜风通络,石菖蒲开窍豁痰。三诊时,患者服前方有效,未再更方。

1.2 病案2 患者,女,40 岁,2022 年9 月12 日来诊。主诉:发作性抽搐17年,加重1个月。患者17年前因过度精神刺激出现发作性抽搐,意识丧失,每次持续2 min左右,每于夜间发作。曾入院诊断为“癫痫”,服用“卡马西平”“丙戊酸钠”,效可,后逐渐产生耐药性。近1个月来患者的癫痫夜间发作频率升高,白天也发作。现症见:发作性抽搐,发作时无意识,两目上视,口吐白沫,伴焦虑,善太息,周身乏力,纳可,眠差,二便调,舌尖红,有瘀点,苔薄白,脉弦细。查体示:神志清,精神不振,认知功能正常,双侧肢体肌张力、肌力、感觉、反射正常。辅助检查示:颅脑CT 未见明显异常。西医诊断:RE。中医诊断:痫证,气滞血瘀证,兼有痰浊。治以行气活血,兼化痰开窍。处方:北柴胡10 g,赤芍10 g,炒桃仁10 g,醋香附10 g,醋青皮10 g,姜半夏9 g,通草6 g,陈皮10 g,桑白皮20 g,炒紫苏子10 g,炙甘草10 g,全蝎3 g,竹茹10 g,石菖蒲10 g,制远志10 g,丹参30 g。7剂,水煎,每日1剂,分2次服完。2022年9月19日二诊:患者述癫痫未再发作,仍焦虑、眠差,舌尖红,有瘀点,苔薄白,脉弦细。处方:上方加鲜竹沥20 m L,水煎服,每日2 次,7 剂。2022年9月26日三诊:患者述癫痫发作1次,焦虑减轻,仍眠差,舌淡红,脉弦细。处方:上方去醋香附、全蝎、通草、竹茹,加炒僵蚕10 g,蝉蜕6 g,珍珠母30 g(先煎),茯神20 g。7剂,水煎,每日2次。癫痫未再复作,患者情绪、睡眠明显改善,舌脉象未见。

按语:患者平素焦虑、忧思过度,肝气疏泄不及,周身气机郁滞,故善太息。肝气被郁,无以升发诸脏,滞于肝脉之中循经直达颠顶,使阴阳不相顺接,遇情志刺激则阳升无制,元神失控。“凡复发者,其中多伏瘀血”,气郁则血瘀,血瘀则津停,瘀阻痰结,蒙闭清窍,故见发作时意识丧失。痰凝血瘀,阻滞脉道,气血不能充养筋脉,致筋脉拘急不舒,又因发作时元神失控,故见肢体抽搐。痰瘀蒙蔽清窍,气闭不通,则见两目上视、口吐白沫。肝木不升,则胆木不降,心包相火逆行,则见时常焦虑、忧思,又兼痰瘀郁久化热,心火不降,心神被扰,故有舌尖红之心火偏亢之征象。本病总因情志不舒,肝气郁滞,血瘀痰凝,肝气夹痰夹瘀蒙闭清窍所致。情志不舒本为病因,但气滞血瘀日久,会使郁气难解,导致忧思抑郁更甚;瘀血、痰浊本为病理产物,但因阻滞脉道,肝气升发无由,使郁结更甚。可见,情志、气滞、血瘀、痰凝互为因果,相兼为患,故病情迁延难愈。当治以疏肝理气、活血散瘀、化痰清热,方用血府逐瘀汤加减。方中柴胡、醋香附、陈皮、青皮、紫苏子疏肝理气,赤芍、桃仁、丹参活血化瘀,姜半夏、石菖蒲、桑白皮、远志豁痰开窍,全蝎搜风通络,通草、竹茹泻心火,炙甘草固护胃气,调和诸药。二诊时,患者述癫痫未再发作,仍焦虑、眠差,舌尖红,提示心火不降,原方加竹沥清心除烦。三诊时,患者述癫痫发作1 次,焦虑减轻,仍眠差,舌淡红,提示心火较前势弱,去竹沥、竹茹、通草。此外,全蝎有毒,不可久服,改用较为温和的僵蚕、蝉蜕化痰通络,加用珍珠母、茯神安心神。

2 讨论

癫痫属中医“痫证”范畴,基本病机为积痰内伏,痰瘀互结,由风火触动,上蒙清窍而发病。该发病机制是由历代医家经验总结逐渐完善的,病理因素不离“风、火、痰、瘀”四端,故痫证的分型明确,治疗思路广泛且针对性强。其中,“肝风致痫”和“痰邪作祟”的相关论述出现较早,在明清以前已形成“从肝、从痰论治”的总体治痫思路,而“因瘀致痫”的相关论述出现较晚,故“从瘀论治”的治痫思路在临床上并未占据主流[4]。笔者认为,“瘀血”不但贯穿痫证痼疾始终,也是导致痫证反复发作的宿根。痫证起病于气机逆乱,痰瘀蒙闭清窍,元神失控。在发病初期,瘀血尚轻,痰邪却是最重要的病理因素,若病因不除,宿痰未净,一身气机运行不畅,血行迟滞,久则入络成瘀,瘀血深伏,使气阻、痰凝进一步加重,又兼损伤正气,导致正虚邪恋,病情迁延、缠绵反复。此即为叶天士所说的“久病频发之恙”,其解释为“血络之中,必有瘀凝,故致病气缠绵不去”。“久病入络”是痫证重要的病理变化,而血络之中瘀血深伏是此病反复发作、迁延难愈的病理基础。王厹东[5]对430例癫痫患者的舌下络脉进行分析,发现脉络异常率达59.5%,且病程越长,癫痫发作频率越高,舌下络脉的瘀象越明显。可见,RE 间歇期的长短与瘀血的深浅密切相关。单光子发射计算机断层显像成像术提示癫痫发作时,大脑致痫区呈高灌注[6],局部高血流易造成微循环障碍,导致神经功能紊乱,这可能是RE发作的重要病理过程,也从侧面证明了“瘀血致痫”的理论。故“从瘀论治”应为临床治疗RE 的关键。明·鲁伯嗣在《婴童百问·癫痫》中提出“血滞心窍,斜风在心,积惊成痫,通行心经,调平心血,顺气豁痰”,为活血化瘀法治疗癫痫提供了理论依据,并认为活血行瘀与祛风同等重要。清·王清任在《医林改错》中指出“癫痫一症……乃气血凝滞脑气,与脏腑气不接”,指出癫痫的病机为气血阻滞脑窍,元神失养,力倡用活血化瘀法治疗。段功奇[7]用活血化瘀法治疗癫痫患者198例,有效率达93.4%。朱文浩导师从瘀论治RE,屡获显效。

古代医家极为重视情志内伤对痫证发病的影响,如陈言在《三因极一病证方论·癫痫叙论》中言:“夫癫痫病,皆由惊恐,使脏气不平,郁而生涎,闭塞诸经,厥而乃成。”清·张璐在《张氏医通》中言:“痫证往往生于郁闷之人。”笔者在临床实践中发现,大多RE 患者在间歇期尤其在发作前期存在不同程度的焦虑、抑郁等情绪。调查显示,癫痫患者焦虑、抑郁患病率达50%以上[8]。长期焦虑、抑郁等导致患者肝气郁滞,气机运行不畅,阴阳不相顺接,肝气易亢易逆,形成“脏气不平”状态,患者每遇情志刺激,则阴不制阳,阳亢化风而上逆,而气郁日久血聚津停,成瘀成痰,阻塞脉道,肝风夹痰夹瘀上扰,蒙蔽清窍而发病。故气郁为痫证“脏气不平”的始动因素,情志刺激是疾病频发的触发因素,疏肝理气为不容忽视的治痫思路。

痫证后期,瘀血胶固,复又加重气郁,推进病情,从而形成张景岳所说的“因郁而病”“因病而郁”的病进状态,故气郁与血瘀为痫证后期的核心病机,临床上“活血”“行气”当兼而用之。血府逐瘀汤出自清·王清任的《医林改错》,具有活血化瘀、行气止痛之功,由桃仁、红花、当归、生地黄、枳壳、牛膝、川芎、柴胡、赤芍、甘草、桔梗组成,可拆分为四逆散与桃红四物汤的合方加桔梗、牛膝。四逆散合桔梗疏肝理气,桃红四物汤合牛膝活血化瘀。桔梗与枳壳合用,一升一降,复肝气之疏泄。川芎与牛膝配伍,一升一降,畅通血脉。全方行气与活血相伍,气郁与血瘀共治,与痫证后期气郁血瘀的核心病机相合。当归、生地黄养血活血滋阴,使祛瘀而不耗血,行气而不伤阴。现代中药药理研究证实,活血类药物可改善局部微循环,如桃仁提取物能降低脑血管阻力[9],赤芍中的赤芍苷、红花中的红花黄色素可以减轻钙超载[10-11],川芎中的川芎嗪能抑制血小板活化[12]。王菲等[13]研究发现,血府逐瘀汤能够通过降低血液黏稠度,加快血流速度,改善微循环。古代医家治痫组方多以疏肝平肝、息风药为基础,而许多息风药如天麻、羚羊角、石决明、牡蛎、僵蚕等就有活血化瘀的作用,其息风之功可能与其本身活血化瘀的作用有关[4,14]。此外,血府逐瘀汤主治诸症中有许多情志症状如“瞀闷”“急躁”“不眠”“夜睡梦多”“夜不安”等,以及躯体症状如“头痛”“胸疼”“心里热”“心跳心忙”“晚发一阵热”等,与许多RE 患者间歇期伴发的抑郁、焦虑等情感障碍的症状相似。总之,血府逐瘀汤适用于治疗RE,即痫证后期气机郁结、瘀血内阻之证。

朱文浩导师总结痫证后期症状特点,认为癫痫日久不愈、反复发作(含大发作和小发作),间歇期易见头晕、头痛,面色晦暗(或有瘀斑),眼眶紫黯,鼻部暗滞,口唇紫黯或淡黯,舌质黯,有瘀点瘀斑,舌下脉络迂曲增粗,脉涩或弦,皮肤干燥,易脱发,以及情绪异常,如紧张、易怒、易激动、焦虑、烦躁、抑郁等,或伴有失眠多梦、胸痛、胸闷气短等。随症加减用药时,还需注重化痰药的使用。津血同源,痰瘀同生,初期不论因瘀生痰,还是因痰生瘀,只要痰瘀未净,发病愈久,气机阻滞更甚,造成痰瘀胶固,且正气渐衰,正虚邪恋,疾病难以速愈,故活血化瘀同时当注重清理痰邪。痫证之痰有别于一般痰邪,往往与瘀血胶结,深伏难祛,发作时可见口吐涎沫、气粗痰鸣,可用大辛大热之品破痰浊,如川乌、白附子、南星、半夏等。若心烦失眠,咳痰不爽,便秘溲黄,苔黄腻者,加石菖蒲、竹茹、黄芩、栀子;若发作时呆木无知,平素胸闷、咳痰,纳差欲呕,肢体困重,舌胖,苔白腻,脉滑,加茯苓、陈皮、紫苏梗。如病案2,以行气活血为主,兼豁痰开窍。RE 患者常存在不同程度的正虚,若平素纳呆、乏力,少气懒言,加党参、白术、黄芪;若年老体弱及自幼发病,伴见消瘦,神思恍惚,健忘失眠,腰膝酸软,加何首乌、杜仲、枸杞子、淫羊藿、龙眼肉。RE 患者伴情绪异常者,如平素急躁易怒,口苦,舌红,苔少,脉弦者,发作前多眩晕、头胀痛,加龙骨、牡蛎、珍珠母,如病案1。若间歇期容易焦虑、紧张、忧郁、恐惧等,可合用甘麦大枣汤。古代医家治痫注重虫类药的使用,认为虫类药有入络搜风之力,非本草药物可比,可在辨证基础上酌情使用,如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、蝉蜕等。