从《黄帝内经》看中医意象思维的演化、困境与现代临床应用的方法论重构

郝焓羽,潘红玲

(1.湖北中医药大学,湖北武汉 430065;2.湖北中医药大学附属医院湖北省中医院,湖北武汉 430070)

中医意象思维是指以人体显现于外的征象为依据,运用联想、类比、象征等推理模式,体悟人体内部生理、病理状况的思维方法[1]。意象思维是中医原创思维,贯穿疾病病因病机到诊断治则的全过程,是中医学的核心思维方式。然而,中医意象思维因其模糊而难以量化,在现代医学背景下面临着诸多困境。笔者认为,面对中医意象思维的困窘,不应摆脱中医意象思维的传统知识,而应在贴近现实的基础上,发展现代临床意义上的意象思维的方法论。

1 中医意象思维的源生与发展

中医思维源于国学,意象思维起源于《易经·系辞》“观物取象”“立象以尽意”之说[2]。《黄帝内经》受传统自然哲学的深刻影响,以意象思维“取类比象”方式类推中医结构体系。后来经历代医家从“象”及“意”的发展,建立了天地人合一的中医观,形成以气论、阴阳论、五行论为核心的中医本体论,在此基础上确立了以经络论、藏象论为中心内容的人体认识论,创设了辨证论治的疾病诊疗方法论[3]。

1.1 中医意象思维的认识基础 意象思维借鉴《周易》天人合一、万物相通的精髓,认识到人本质上是与自然、社会不可分割的有机系统之要素,以天、地、人相生相克的视角观察生命之“象”[4]。《素问·宝命全形记》载:“人以天地之气生,四时之法成。”人体禀天地阴阳二气而生、循四时法则而长。《灵枢·五癃津液别》载:“天暑衣厚则腠理开,故汗出……天寒则腠理闭,气湿不行,水下留于膀胱,则为溺与气。”人体与天、地外环境相参相应,意象思维首先建立天地人一体的象系统,形成生物、自然环境、社会相互联系的天地人合一的中医观,表达了中医意象思维对事物的总体看法,天地人合一的中医观成为中医意象思维的基础[5]。

1.2 中医意象思维的诊疗根基 中国古代哲学家认为,元气乃万物之本,气是世界的本原,气的运动是天地万物生化的根本原因[6]。中医意象思维扩展了先秦气本论哲学,提出生命本质气本体论。《素问·宝命全形论》载:“人生于地,悬命于天,天地合气,命之曰人。”说明人禀天地合气而生,气为生命之本。人体之气来源于先天之气和后天之气,先天之气为先天之精化生而成,后天之气包括水谷精气与自然界的清气。先天之气与后天之气通过脏腑生理活动气化,形成生命活动之“气”[7]。人体之气分布于脏腑经络不同的部位,产生元气、宗气、营气、卫气,人体的生理病理变化是气运行变化的结果,此即《素问·五常政大论》所言:“气始而生化,气散而有形,气布而繁育,气终而象变。”意象思维称之为“气象”。由此可知,中医意象思维的气论揭示了人体气运行的象特征,奠定了考察人体生理病理之意象思维的基础[8]。

1.3 中医意象思维本体论的核心 本体论探究的是客观事物的本来面貌,中医意象思维看待人体本体的基本态度是人体脏腑有阴阳之分并按五行运行。中医意象思维对中国古代哲学范畴的阴阳与五行取象比类,将阴阳五行从自然领域类推至人体生命领域。脏腑分阴阳,脏腑有阴阳之象。《素问·金匮真言论》载:“人身之脏腑中阴阳,则脏者为阴,腑者为阳。肝、心、脾、肺、肾,五脏皆为阴,胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦,六腑皆为阳。”脏腑阴阳之象与人体生理病理紧密相连,如《素问·阴阳应象大论》所言:“阳胜则热,阴胜则寒。”五行为天地之道,五脏六腑与五行相对应,即肝者木也,心者火也,脾者土也,肺者金也,肾者水也。阴阳五行相生相克,阴阳平衡,则人体健康;五行相侮,阴阳失衡,则疾病发生。中医意象思维以阴阳五行解读人体生理病理复杂的生发机制,病因病机是疾病诊治的前提,阴阳五行论是中医意象思维本体论的核心[9]。

1.4 中医意象思维认识论的中心内容 中医意象思维认识论是基于意象思维中医观,以意象思维本体论为指导,医家关于人体生理病理本质及规律的认知反应,主要内容包括经络论与藏象论[10]。经络的实质是人体内不断运动的气,而气是功能性的,气本身即为人体生命运动之象[11]。意象思维按照天地人合一的中医观,并参照地理学的十二经水,创建人体的十二经脉,又通过阴阳五行体系,使五行与五脏六腑联系起来,组成一系列经脉活动之象。所谓藏象,即藏在体内的脏腑可以通过表现于外的体征以“以象解象”,借已知喻未知。意象思维用五行之象与人体五脏的相似点类推五脏的功能,以五行组织原则把人体五脏统一于五行系统之中,依据人体五脏运动方式的同一性,将五脏、五声、五志进行五行归类,从而建立五脏同类运动之“象”。彭子益[12]指出:“五行之病,皆运动不圆,作用分离,不能融合所致。”认为肝、心、脾、肺、肾以动态组成人体脏腑复杂的功能系统,“运动不圆”则生化成病。经络论与藏象论是意象思维将天地人合一的中医观及抽象的气论、阴阳五行论综合运用于人体,构造的比较完整的经络、五脏理论体系,并以此阐释生理病理的本质及诊治机制,成为中医意象思维认识论的中心内容[13]。

1.5 中医意象思维认识论的归属 辨证论治是将望、闻、问、切四诊所收集的信息进行整合,判断证型,进而决定与证型相应的治疗措施的过程[14]。意象思维贯穿于辨证论治的全过程,辨证与论治本质上是从“意”及“象”的思维过程。首先,辨证论治始于“观象”。中医诊治贵在“观象”,“观象”即观察客体以采集生理病理征象。如《素问·五脏别论》所言:“凡治病必察其上下,适其脉候,观其志意与其病能。”“观象”所得的是患者本始性的物态之象,是诊治的事实前提。其次为“取象比类”。“取象”是医家通过四诊合参等综合思维手段将病理征象参照互证,将直接感知的本始性物象转化为全面整体之象,是具体物象到抽象表象的过程;第2个层次是取象比类,“象物天地,比类百则”,取象比类采用类比推理的关联性思维,将未知之“象”的属性迁移到已知之“象”的认知网络中,触类旁通、去伪存真,探究出未知之“象”的规律和本质。最后,“明象悟象”阶段。以阴阳五行、气血津液、藏象经络等象模型作为基础,对所取之象进行辨证论治,以“司外之象”推求“揣内之机”,形成体-证-症的综合判断和治疗方案,最终实现“象以尽意”的终极目的。

2 中医意象思维的当下困境

2.1 中医意象思维的碎片化困境 意象思维虽然是中医主流思维,从众多医家典籍可以概括出中医意象思维天地人合一整体观、气论与阴阳五行论为核心的中医本体论、经络与藏象为中心内容的认识论及辨证论治诊疗方法论,但医家典籍并无中医意象思维的系统性论述[15-16]。医家文本的碎片化导致中医意象思维的内容碎片化,具体表现为零散杂的碎片化叙事、片段性的展示、过程碎片化及非显在的隐性表达方式,且研究尚停留在零碎文本、细碎个案及整体中的部分研究。碎片化的泥沼影响中医意象思维的系统性和完整性塑造,加剧了中医意象思维的不确定性,制约意象思维真正成为中医高屋建瓴、见微知著式的思维指导体系。

2.2 中医意象思维的模糊性困境 意象思维即古人在长期劳作生活的过程中,对天象、河流、森林等自然事物的不同时段、地点的模糊印象,运用直观、形象或感性的图文来揭示世界本质或运动发展规律的一种认知方法[17]。王彦晖[18]认为,中医学是综合性的大生态、大生命的医学模式。中医意象思维对人体生命与生理的考察,是在中国古代哲学天地人宏大哲学背景之下的探讨。以《老子》《易经》的气论、阴阳五行论等抽象理论作为意象思维的基础,形成五行、藏象、经络等形而上的核心观念,再从这些抽象的观念出发,投射到经络、藏象、辨证论治等具体问题的阐释上,不可避免地存在概念的模糊性、内容的模糊性及边界的模糊性。笔者认为,应当正确认识中医意象思维的模糊性,充分发挥意象思维模糊性的积极作用,避免意象思维模糊性的消极影响。

2.3 中医意象思维的不确定性困境 中医意象思维以直觉体悟类推出人体生理病理综合之象,并没有严密的逻辑推理过程,实证性稍显不足,以致解释功能存在一定的局限性。有些“象”的解释尚难定论。如藏象学说的实质是以气及其流行说明人体生命现象[19]。人体之气有物质之象、功能之象、生理之象、病理之象,人体之气的流动即便现代医学也难以分析。阴阳五行处于思维层面的混沌之中,阴阳五行似乎无所不及,但无法在人体中寻求实质性的阴阳五行。经络到底是什么,若不存在,如何解释其有效性? 若存在,其“解剖学基础”是什么[20]? 取象比类取的是什么“象”,何以这样“取象”? 如古人依照古代地理学十二经水取象比类,创建了人体十二经脉,其中科学性何在? 常令人费解。中医意象思维因其断言在多方面以现代科学难以验证而备受责难,一定程度上导致中医意象思维主体地位的不自信。

2.4 中医意象思维的主观性困境 中医意象思维是通过象的直观与比类,并运用心智的体悟把握被研究对象的一种思维活动[3]。意象思维是以象开端,借现象的观察而形成感性认识,进而以“象”的解说上升至意象交融本质规律的理性认识。意象思维从具象起步,始于观物取象。观象所得是患者本始性的物态之象,是诊治的事实前提。取象是医家通过“本物-征象”参照互证,将直感物象转化为整体之象,是具体事物转化为抽象表象的过程。因此,观物取象以医家自我判断为中心,可以简单概括为主观归因的思维方式。从“意”及“象”过程中不可避免地带有较强的主观选择性,常出现准确化及客观化程度缺乏的境状。

3 中医意象思维的现代临床方法论重构

尽管中医意象思维遭遇了当下困境,但这并不意味着中医意象思维行将消亡。只有以现代临床业已发生的根本性变化,修正不合理的思维范式,中医意象思维才会有更为科学的出路。

3.1 中医意象思维基础性知识形态的重构 中医诊治原初境地是现代化诊疗技术、客观化临床试验及精准病证量值的严重匮乏,在此背景下中医意象思维作为一种原发创生的逻辑式诊疗思维模式应运而生。因此,意象思维倡导一种直面现实的思维方法,构建了在象观察基础上整体辩证思维与逻辑论证相融通的思维系统[21]。

中医意象思维以当时有限的自然科学作为认知基础,呈现出的知识图景符合当时传统自然哲学的自然秩序[22]。现代医学背景下生物学、病理学、解剖学、实验医学等相继出现,观察身体的视线更加细致入微,生理病理机制得到更为深入的揭示,为疾病的诊疗提供了更为精确、更有针对性的确定性的来源。同时,现代医学不断冲击拆解中医意象思维原有的基础性知识形态,使中医意象思维必须重构一些不合时宜的基础性知识形态。知识形态重构的主要任务是建立符合现代医学体系可操作且有效的阐释基础,应该吸收现代医学体系语义视角,厘定中医意象思维内含的基本概念,确定具体疾病的意象范畴,明确中医意象思维的内容体系,将中医意象思维有关生命形而上的探讨,转变为一个客观性较强、可度量、可分析的稳定体系。

3.2 中医意象思维系统体系的重构 中医意象思维欲跳出内容碎片化窠臼,其实质是挖掘并构造系统的中医意象思维的内容体系。历代医家典籍是意象思维最为直观的基地,以意象思维话语链为统摄,穿透历史的迷雾,总结、归纳、提炼典籍资源中意象思维的表述,借中医意象思维分析比较、辩证扬弃,形成中医意象思维清晰的体系认识。

中医意象思维的内容以系统论思想形态考量,包括世界观、世界本体论、人体认识论及诊疗方法论层层递进的理性维度[23]。世界观即天地人合一的中医观,表达了中医意象思维对包括人在内的世界的总的看法和根本观点。世界本体论则是在天地人合一的中医观基础上阐释客观世界的构成,以气论、阴阳论、五行论说明世界的本原及恒动原理。世界观、世界本体论奠定了中医意象思维的哲学基础,以哲学的高度为人体的研究提供了方法论的指导。人体认识论在世界观、世界本体论基础上确立了经络论、藏象论,揭开了人体内部的神秘面纱。从“象”及“意”的辨证论治的疾病诊疗方法,最终实现了中医意象思维的终极目标。只有从系统的视角对中医意象思维进行必然联系的反思,才能实现内容体系更高层次的整合发展。

3.3 中医意象思维解释功能的重构 真正具有生命力的思维方法是具有科学性的方法论,是伴随科技文明不断进步而发展的思维。吕炳奎指出:“中医药学要同自然科学结合起来,自觉运用自然辩证法,运用生物物理学……以及西医基础知识,多学科研究中医药学的理论本质,实现中医药学的理论现代化,以声、光、电、磁、力等先进技术丰富望、问、闻、切,实现四诊现代化。”[24]中医意象思维应充分运用B 超、CT、磁共振成像等现代科学技术拓宽临床物象的传统收集范围,扩展现代科学技术对细胞、血液等生理变化的分析。人工智能在数据集合和处理上为取象比类提供了生物化学和影像学更为客观准确的解释,使辨证论治更具有靶向性。中医意象思维引入现代科学技术体系为支撑向度,可以增强客观性的实证分析,弥补意象思维推理想象之不足,增进中医意象思维科学的解释功能。正如华勒斯坦所言:“对于一个不确定的、复杂的世界,应当允许有多种不同解释的同时并存。”中医意象思维本身是关涉人体科学的思辨,只有把握传统医学与现代科学交融发展的理性,形成一种现代性重构的思路,中医意象思维才有可能不断趋向完善。