良性阵发性位置性眩晕与前庭阵发症

中国医药教育协会眩晕专委会

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)和前庭阵发症(vestibular paroxysmia,VP)均被归类为发作性前庭综合征,具有以下共同特征:反复多次、短暂的发作性眩晕/头晕或不稳感,常与头部位置动作诱发相关,多为特发性,部分可伴发耳蜗症状等。

BPPV被公认为是最常见、发病率最高的外周性前庭疾病,占前庭疾病的20%～30%,年发病率为10.7/100 000～600/100 000,终身患病率为2.4%[1]。VP为一种相对“年轻”的疾病,被认为是一种罕见的疾病,目前没有终生患病率等数据,但在专门的眩晕中心也经常出现,有报道发病率占眩晕门诊的3.2%～0.4%[2],该概念由吴子明等在国内较早进行了介绍[3]。因此需要提高并加深对该病的认识。

两种疾病存在相近的症状特点,但两种疾病具有不同的发病机制、解剖定位和诊断证据,在临床诊治中需要相互鉴别或与共存的其它疾病进行鉴别。本文将两种疾病进行比较,以期加深对它们的认识和鉴别。

1 BPPV和VP的历史发现与现状

1.1BPPV的历史与现状 1897年Adler首先提出良性阵发性眩晕一词,1921年Bárány描述了一类与重力相关头位诱发眩晕并具有发作时间短暂等特征的症候群。1952年由Dix和Hallpike命名为良性阵发性位置性眩晕并沿用至今。1969年Schuknecht和1997年Hall分别提出嵴顶结石症和管石症的发病假说理论,能够合理地解释该病的临床特点[4]。2008年美国耳鼻咽喉头颈外科学会发布了BPPV的临床诊治实践文件,并于2017年进行了更新修订。2015年Bárány协会制订了由多国学者协作的BPPV临床诊断标准文件而受到关注。我国分别于2005年和2017年先后制订了BPPV的诊断和治疗指南,为BPPV的诊治提供了国内标准。

1.2VP的历史与现状 1975年Jannetta及其同事首次描述了第八颅神经的神经血管压迫综合征,将其命名为“致残性位置性眩晕,disabling positional vertigo”。VP由Brandt和Dieterich于1994年提出,同时提出了该病第一个诊断标准。2016年,Bárány协会将其正式命名,并分为确定诊断(dVP)和可能诊断(pVP)两种形式[2]。

2 BPPV和VP的发病机制与病理生理

目前BPPV和VP的发病机制假说和病理生理基础均获得较广泛认同,临床症状和体征符合前庭定理,均在发病人群中通过影像学、病理学等技术方法获取相应的证据支持。病因上BPPV除特发外亦较常继发或伴发于其它内耳疾病,与血管、外伤、退行性变、内分泌等因素有关。而VP一般为特发性。

2.1BPPV的病理机制 BPPV的定义是指相对重力方向头位改变诱发,以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病,俗称为耳石症。BPPV发生的病理定位在迷路,普遍接受的理论假说认为BPPV由椭圆囊斑上的耳石在微循环障碍、退行性病变、外伤及各种内耳病理损伤后,脱落进入位于后方的半规管内而致病。正常半规管对重力作用不敏感,耳石落入后获得重力感应出现临床症状,三个半规管均可发生。颞骨病理解剖、临床患者病理已证实半规管内耳石颗粒的存在。其发病机制包括两个经典的学说:嵴帽结石症和管结石症。学说认为进入半规管的耳石粘附于壶腹嵴帽或管内游离,位置改变致耳石在半规管内向重力方向移位,牵引内淋巴发生重力方向流动、壶腹嵴帽同方向偏斜,出现症状。根据EwaldⅠ、Ⅱ、Ⅲ定律,分别可以解释发生于不同半规管BPPV的眼震方向、强弱程度,从而进行半规管定位,为BPPV的诊断与治疗提供了理论基础。内耳病、骨质疏松症、睡眠体位等是发病与复发的危险因素。

2.2VP的病理机制 VP目前没有确切的定义。潜在机制被认为是病理性血管-神经交叉压迫(neurovascular cross-compression,NVCC),类似于已被广泛接受的第V、VII及IX脑神经与血管交叉压迫所致的三叉神经痛、半面痉挛及舌咽神经痛的病理机制。研究提示其病理机制主要由小脑前下动脉(AICA)、少部分为小脑后下动脉(PICA)和椎动脉,与第VIII颅神经交叉压迫,产生阵发性假性接触放电,高兴奋性导致脑电去极化,前庭核继发性中枢过度活动。动脉粥样硬化、动脉伸长和扩张等原因导致更剧烈的搏动。故认为,VP是一种兴奋性而不是功能低下的前庭现象。有学者认为外周部分与中枢部分连接区即脑池内部分,该区神经轴具有纤薄少突胶质细胞髓鞘,被认为是该综合征发生最脆弱的部分,血管搏动易引起脱髓鞘,受邻近刺激更易出现病理性放电。另外中枢性假说认为压迫只发生在神经根,长期或引起功能受损。而累及神经的不同部位可引发阵发性眩晕、不稳或/和耳鸣及眼震等症状与体征[5]。

3 BPPV和VP的病史、临床特点及诊断标准

BPPV与VP具有相近的临床表现,常表现为短暂性天旋地转的典型眩晕,亦可为非旋转性眩晕或头昏沉、不稳感,尤其是老年患者主诉不清、使用前庭药物治疗或症状轻微者。但在细致的病史询问和检查后可发现两者具有本质上的不同特征。约50%～97%的BPPV患者和70%的VP患者不伴随耳蜗症状,对疾病诊断不具有依据作用,不列入诊断标准。BPPV在继发或伴发内耳疾病如梅尼埃病、突发性聋时伴有耳鸣、耳闷和听力症状。而有耳蜗症状的VP患者以单侧轻度多见。根据Bárány协会的诊断标准[6],BPPV又分为:①肯定的BPPV,②自发缓解的、可能的BPPV,③新出现及有争议的综合征,4)可能的BBPV。而VP分为肯定的VP和可能的VP。具体的诊断标准可参考相关文献[1,2,6],对列入标准的要点对比如下。

3.1诱发特点 两者均观察到与头部位置姿势触发的临床现象,因此既往均归为位置性眩晕。由于发病机制不同,特征又具有可分辨的不同。BPPV强调相对于重力线方向头位改变的触发,常有急性起病病史,尤其与睡眠事件紧密相关,常在起、卧床或床上翻身时诱发,亦在抬头、低头等位置动作时出现。而VP的触发具有症状刻板性,可为自发性或由一定头部运动诱发,更常为某特定动作触发,但不具有重力方向改变下的特征和要求,关键是VP的发作可能更多是自发性、而非诱发性;BPPV均为诱发性。

3.2眩晕发作次数和频率 BPPV每回发病可多次触发,复发率亦高达15%～50%[7],但诊断标准中对发作次数并没有要求。而发作的频繁性是确诊VP的一个重要依据,诊断肯定VP要求至少有10次的眩晕发作,可能VP需要达到5次发作。

3.3发作持续时间 BPPV每次眩晕发作时间一般少于1 min。眩晕或眼震持续时间结合眼震方向可帮助鉴别中枢性位置性眩晕和轻嵴帽前庭现象。肯定VP持续时间要求小于1 min,发作持续时间1～5 min者则考虑可能VP。

3.4诊断的排他性 由于眩晕疾病发病机制的复杂性和症状重叠性,在众多眩晕疾病的诊断标准中常需要与其他相关疾病鉴别。VP的发病机制不明确,且临床的客观检查不如BPPV所具眼震的特征性可做诊断依据,因此强调将“不能用其他诊断更好地解释”列入诊断标准。

3.5疗效对诊断的意义 诊断性治疗有效被列入VP的诊断标准。但鉴于BPPV类型更多样性与复杂性,症状与体征典型的BPPV复位治疗无效并不能完全排除诊断。

4 实验室检查

4.1前庭功能检查 位置试验对BPPV与VP有诊断和鉴别意义。半规管检查或耳石器功能评估并不是诊断所必须,仅在复杂病例或不典型、治疗不佳等情况下选择使用。

4.1.1BPPV的诊断强调症状结合特征性位置性眼震 各半规管BPPV具有相应的敏感位置试验。BPPV眼震特征包括潜伏期、持续短暂性、强度渐强-渐弱、方向性及随共轭平面改变的互换性。根据特征可确定发病侧别、半规管定位及病理类型。Dix-Hallpike试验和Supine Roll试验分别用于诊断发病率最高的后半规管BPPV和外半规管BPPV,眼震特征为带扭转的垂直上跳性眼震,和向地性或背地性水平变向性眼震。Deep Dix-Hallpike试验较常用于诊断少见的前半规管BPPV。其他的位置试验还包括Side-lying试验、Bow and Lean试验等。

4.1.2VP发作时间短暂,眼震观察和认识尚不足 Ihtijarevic等[5]报道22例患者中,75%的确定VP患者和60%的可能VP患者分别显示位置性非BPPV型眼震,41%出现持续性水平眼震。Choi等[8]报道VP个案VNG记录到周期交替性眼震,推测其原理为血管直接压迫前庭神经末梢放电或前庭核的继发性中枢过度活动,前庭核亚群的间歇性过度活动诱发有规律的病理性短暂眼震,并引起静息性眼球震颤的发作性逆转。过度换气诱发VP的眼震亦有报道,反映了受压神经的过度兴奋性。其他的前庭功能异常发现包括主观视觉垂直偏差,随着病程推移,外周前庭功能减退的比例增加,但一般不发生完全丧失。部分患者亦显示中枢性前庭功能损害。目前未能证明前庭功能损害与前庭神经受压的对应关系。

4.2听力学检查 对伴有耳蜗症状者可选择听力学检查,包括常规纯音测听、声导抗及听性脑干反应测试。根据听力情况及病史选择耳蜗电图、甘油试验等内淋巴水肿相关检查。

4.3影像学检查 临床上患者有典型症状与位置性眼震即可进行BPPV诊断,并不需要常规进行CT或MR检查。目前文献已报道大多数有症状VP患者MR成像显示第VIII颅神经存在NVCC,1.5T即可发现,灵敏度超过95%。现代高分辨MR神经血管成像技术可以多角度及立体直观显示桥小脑角区的前庭蜗神经的NVCC关系,对诊断VP有积极意义,有助于手术探查计划的制定。但NVCC亦可见于约30%的健康成年人,特异性较低[9,10]。故未列入当前诊断标准。

5 BPPV和VP的鉴别诊断

BPPV和VP需要与其他发作性外周性前庭性眩晕相鉴别,尤其需要与出现位置性/体位性头晕或眩晕的疾病进行鉴别。

5.1前庭性偏头痛 该病的特点为眩晕表现多样性,诊断标准中发病次数要求5次以上。同样患者常出现头动诱发的眩晕,少数位置试验亦可出现水平背地性变向眼震,手法复位治疗不能转换成向地性眼震,或手法治疗无效。鉴别要点中病史是否符合前庭性偏头痛的诊断标准,发作时间持续5 min～72 h,典型发作时伴偏头痛、先兆症状,或有病史,按偏头痛用药治疗有效支持前庭性偏头痛诊断。

5.2梅尼埃病、突发性聋和前庭神经炎等外周性前庭疾病 这些疾病单侧前庭功能低下,头动可诱发一过性短暂眩晕。根据原发病病史、诱发动作、持续时间、既往或发作时是否伴有听力学症状等可鉴别。建议进行听力学随访、前庭功能和平衡功能评估,提供可解析的听力-前庭和平衡功能受损的证据。

5.3中枢性位置性眩晕、多发性硬化(MS)、血流动力学直立体位性头晕/眩晕等中枢疾病 BPPV症状不典型者列为可能或可疑者进行随访,必要时才需要进一步的影像学检查。邻近血管畸形、囊肿或肿瘤患者也可有第VIII颅神经交叉压迫。应加强神经定位体检,必要时选择颅脑影像学MRI及DWI技术,以及脑脊液(CSF)分析和诱发电位测试。

6 BPPV和VP的治疗

两种疾病均有以保守治疗为主的有效特色治疗,治疗有效为明确诊断的依据。

6.1BPPV的治疗 首选治疗为耳石复位治疗,属物理性治疗。原理是通过辅助患者头位改变,使进入管腔内的耳石颗粒随位置改变在重力线上流动,最终从非壶腹侧开口排出、重新回到椭圆囊。其安全性高,无创,患者可快速获得缓解和治愈。不同半规管BPPV已有成熟的复位方法,指南推荐的方法包括后半规管BPPV的Epley耳石复位法和Semont耳石解脱法,外半规管BPPV的Lempert 360°翻滚(barbecue rotation)复位法和Gufoni复位法,前半规管BPPV的Yacovino法等。后半规管BPPV的一次性复位成功率可达85%以上。人工手法复位是掌握BPPV治疗的基础,仪器复位仪基于人工手法复位方法。缓解前庭症状或改善复位后残余症状时,还包括对症和改善内耳微循环的药物治疗、前庭康复训练等。复位失败的顽固性患者可考虑责任半规管阻塞术。

6.2VP的治疗

6.2.1药物治疗 借鉴三叉神经痛药物治疗的有效性经验,使用抗癫痫药物包括卡马西平、奥卡西平和巴氯芬等,经验证明可同样有效控制症状。目前最常使用的药物为前两种。德国[9]一项来自三级眩晕中心的146例(包括肯定与可能VP)患者的队列研究,所有患者对卡马西平(200～1 000 mg/d)或奥卡西平(300～900 mg/d)治疗均有反应,其中绝大多数使用低剂量:卡马西平剂量为400～600 mg,奥卡西平为300～450 mg。其中肯定VP患者平均治疗6.5个月,随访时间为4.8年(中位数:4.0年),74%完全无发作。使用的风险包括治疗副作用如疲劳、头晕、肝酶升高,偶尔有抑郁情绪或性欲下降等。值得注意的是携带芳香族抗癫痫药物过敏基因包括HLA-B15:02、HLA-A24:02基因患者易出现过敏性皮疹、血管性水肿等,重症者危及生命,应避免使用,必要时可行相关基因筛查。奥卡西平是卡马西平的酮基衍生物,不耐受卡马西平或者有卡马西平过敏可替代使用。具体用药建议个性化和根据疗效剂量递增。

6.2.2手术治疗 术式为微血管减压术(microvascular decompression,MVD)[11],手术适应症应包括:①诊断为肯定VP;②经规范药物治疗眩晕症状不能缓解或药物不耐受,且眩晕症状严重影响日常生活甚至丧失生活能力;③单侧;④术前影像学明确NCVV及部位;⑤患者有强烈意愿。一方面通过术中探查明确NVCC的存在,从而提供VP诊断的客观证据,同时进行干预处理。常用径路包括乙状窦后进路。术后症状改善有效率报道高达75%～100%[12]。有报道术中发现眩晕伴耳鸣的患者前庭神经和耳蜗神经均受压,而针对耳鸣进行的减压手术有效率差异较大。手术并发症包括听力下降、小脑共济失调、脑脊液漏、面瘫、感染等,关键在于术者的手术经验和能力。

7 展望

BPPV的诊治技术成熟,在国内外均有多份相关指南文献进行参考学习,耳石复位治疗有效性高且易于实施,在我国已推广至基层医院。目前有待解决和值得深入研究的问题包括:特征不典型或特殊类型病例、高复发率、复位后残余头晕症状和中枢恶性位置性眩晕的辨析等,需进一步提高诊治水平,以防漏诊和误诊。

VP诊断的困难性在于,它是一个纯粹的临床诊断,无法通过任何客观参数和在手术前明确诊断。其诊治仍常在有经验的眩晕中心或专科进行,影像学技术的发展和分辨能力的提高将为VP的诊断带来更直接的客观证据,不断提高对该疾病的认识,并有可能发现更多的病例。

执笔人：区永康(中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉科)、张雪媛(中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉科)、吴子明(解放军总医院第一医学中心)