先天性心脏病患儿开胸手术后出现乳糜胸的相关因素及预测模型构建

曹亚男

(郑州市第七人民医院,河南 郑州 450000)

乳糜胸是指因各种原因导致流经胸导管回流的淋巴乳糜液外漏,并积存于胸膜腔内。患者多表现为呼吸困难、胸部沉重感、乏力等。乳糜液富含营养物质、免疫细胞及多种电解质,若持续丢失,使患儿免疫功能低下,增加术后感染等并发症发生风险,导致营养不良及电解质紊乱而危及生命。目前认为,术中胸导管损伤是影响患儿出现乳糜胸的重要因素[1]。亦有报道指出[2],患儿年龄及手术类型等与该疾病的发生或存在某种关联。本研究旨在探讨影响先天性心脏病患儿开胸手术后出现乳糜胸的危险因素,并建立预测模型,为日后制订早期干预方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2021年4月行开胸手术治疗的先天性心脏病患儿84 例,其中男46 例,女38 例;年龄(1.31±0.12) 岁。

纳入标准:均经临床诊断确诊为先天性心脏病;临床资料完整者;经开胸手术治疗成功者;手术均由同一组手术人员完成。

排除标准:非先天性心脏疾病患者;既往有胸外科手术史者;术前合并感染性疾病患者;合并其他脏器功能严重异常者。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集

利用郑州市第七人民医院儿科信息系统查询患儿年龄、性别、体质量等一般资料及血常规等指标,记录患者合并低蛋白血症、感染性休克等。

1.2.2 质量控制方法

首先对调查员进行收集问卷具体步骤、方法、注意事项等培训,考核合格后才能进行调查。调查前向患儿家属详细说明研究目的及要求,采用面对面调查的方式进行问卷调查,如发现有漏填项目应要求患儿家属及时补填。数据录入时,要求录入人员先安装同一版本的SPSS 22.0软件,每份问卷录入后须由另1 名录入员进行核对,以确保数据录入准确完整。

1.2.3 乳糜胸诊断标准[3]

胸腔引流液为乳白色,胸腔引流量增多,胸腔积液pH值为7.4～7.8,乳糜试验阳性,苏丹Ⅲ染色可见脂肪球或脂蛋白且证实为乳糜颗粒。

1.3 观察指标

比较两组患儿临床资料(性别、年龄、体质量、心脏病类型、手术入路方式等),分析影响患儿术后出现乳糜胸的危险因素,并构建预测模型。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 先天性心脏病患儿开胸手术后出现乳糜胸的单因素分析

乳糜胸组中年龄≤1 岁、体质量≤10 kg、合并肺动脉高压、疾病类型为发绀型心脏病的占比高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 先天性心脏病患儿开胸手术后出现乳糜胸的单因素分析 单位:例(%)

2.2 先天性心脏病患儿开胸手术后出现乳糜胸的多因素分析

以年龄、体质量、是否患肺动脉高压、疾病类型等为自变量,以患儿术后出现乳糜胸为因变量,纳入Logistic回归分析。结果显示,年龄≤1 岁、体质量≤10 kg、合并肺动脉高压、疾病类型为发绀型心脏病是影响先天性心脏病患儿开胸手术后出现乳糜胸的危险因素(P<0.05)(见表2)。

表2 先天性心脏病患儿开胸手术后出现乳糜胸的多因素分析

2.3 预测模型构建

将各危险因素纳入Logistic回归分析,建立术后出现乳糜胸的预测模型,P=1/[1+e(-0.949+0.537×年龄+0.685×体质量+0.821×肺动脉高压+0.747×疾病类型)]。ROC曲线分析显示,该预测模型预测先天性心脏病患儿开胸手术后出现乳糜胸的AUC值为0.768,SE值为0.071,敏感度为75.00%,特异度为66.18%(见图1)。

图1 预测模型对先天性心脏病患儿开胸手术后出现乳糜胸的预测价值分析

3 讨 论

乳糜胸也称为乳糜性胸腔积液,是小儿先天性心脏病术后常见并发症之一,是因胸导管受压或阻塞导致破裂,引起流经胸导管回流的淋巴乳糜液从胸导管或其他淋巴管漏至胸膜腔,患儿可表现为呼吸急促、胸闷等,并伴有其他呼吸道症状[4-5]。乳糜液中含有大量的淋巴细胞、电解质及游离脂肪酸,在维持机体血浆容量和内环境稳定中起着重要作用[6]。相关研究指出[7],开胸手术后乳糜胸的发生,可增加患儿身心负担,导致其机体免疫力降低,影响术后恢复。本研究中纳入患者的乳糜胸发生率为19.05%,远高于相关研究[8],这可能与本研究中纳入患者的年龄较小有关。

乳糜胸是心脏外科心内直视手术后一种严重的并发症,目前认为,其出现可能与胸导管解剖特点及手术损伤有关[9-10]。胸导管起始于乳糜池,与肋间静脉、右侧淋巴管及胸骨旁淋巴管之间有丰富的交通支。先天性心脏病患儿胸导管可能存在先天性解剖变异,开胸手术中常规操作可导致胸导管损伤,使淋巴乳糜液溢出,积聚于胸膜腔而形成乳糜胸[11]。相关研究指出[12],胸导管解剖变异较多,在术中即使远离胸导管进行操作,也存在被损伤的可能性。有学者发现[13],后外侧切口损伤胸导管的概率较高,乳糜液产生量增大。后外侧切口治疗时,经胸膜外分离未闭动脉导管或经胸结扎未闭动脉导管时易损伤胸导管,易出现乳糜胸[14]。本研究结果显示,乳糜胸组患儿经后外侧切口入路进行手术的比例虽高于对照组,但两者差异无统计学意义,与上述研究结果不符,这可能与本研究中样本量少有关。本研究还发现,年龄≤1 岁、体质量≤10 kg、合并肺动脉高压、发绀型心脏病是影响先天性心脏病患儿开胸手术后出现乳糜胸的危险因素,提示或可通过改善患儿围术期肺动脉高压等降低乳糜胸发生率。其原因在于,继发于静脉压升高或肺动脉高压所致的淋巴管破裂会影响胸导管的回流,从而促进乳糜胸的形成;法洛四联症等发绀型先天性心脏病患儿淋巴侧支循环异常丰富,且术中腔静脉压力升高,更易并发乳糜胸[15]。年龄小、低体质量患儿更易发生乳糜胸,其胸腺普遍偏大,采用全切后次全切方式治疗时,术中易损伤小淋巴管,且年龄较小,患儿无论术前是否存在未闭动脉导管,均需进行常规结扎,而在结扎过程中,需游离主动脉弓,可能导致弓旁的淋巴组织损伤。本研究将各危险因素纳入Logistic回归分析,建立术后出现乳糜胸的预测模型,P=1/[1+e(-0.949+0.537×年龄+0.685×体重+0.821×肺动脉高压+0.747×疾病类型)],经ROC曲线分析显示,该预测模型预测先天性心脏病患儿开胸手术后出现乳糜胸的AUC值为0.768,即该模型对患儿乳糜胸具有预测价值,提示或可将其应用于患儿出现乳糜胸危险性的早期预测中。

综上所述,年龄和体质量偏小、合并肺动脉高压及发绀型心脏病为影响先天性心脏病患儿开胸手术后出现乳糜胸的危险因素,根据危险因素建立的预测模型对患者术后出现乳糜胸具有预测价值。但本研究尚存在局限性,纳入样本量较少,且心脏病患儿手术后乳糜胸发生率较低,在进行危险因素分析时,可能会导致研究结果出现偏移。另外,本研究所纳入的均为本院住院患儿,得出的模型或不适用于其他医院,故后期需扩大样本量及病例纳入范围以进行进一步分析。