从厥阴论治功能性肛门直肠痛验案※

崔子烨,丁康,谭妍妍

(1.南京中医药大学,江苏 南京 210023;2.南京中医药大学附属南京中医院,江苏 南京 210022)

功能性肛门直肠痛(functional anorectal pain,FAP)是发生在肛门或直肠的非器质性特发性疼痛,分为慢性肛门直肠痛和痉挛性肛门直肠痛,主要表现为肛门坠胀性疼痛或压榨性疼痛,可伴有放射性疼痛、排便异常、精神情感障碍[1]。FAP发病率呈升高趋势,发病机制尚不明确,可能与盆底功能异常、神经肌肉损伤、精神心理等因素相关。现代医学认为,本病归属肛门直肠神经官能症范畴,主要采用生物反馈治疗、口服钙离子拮抗剂、局部外用止痛药物、药物坐浴等方式治疗该病,但疗效欠佳[2]。中医从整体出发,辨证论治,四诊合参,取得较好的临床疗效。《素问》指出“魄门亦为五脏使”,“魄门”指人体肛门,其生理、病理与脏腑功能密切相关[3]。因此,治疗FAP应从五脏六腑出发,而不应仅着眼于肛门直肠局部。笔者在跟随谭妍妍教授学习期间,发现其以六经为纲,从厥阴论治FAP,投以柴胡桂枝干姜汤及其类方,疗效甚佳,现结合病案分享如下。

1 病案举隅

患者,女,52岁,2021年6月2日因“肛门坠胀疼痛10余年”至南京中医药大学附属南京中医院全国肛肠中心门诊就诊。患者10余年前无明显诱因出现肛门坠胀疼痛,疾病初起疼痛尚可耐受,患者未予重视,1年前患者自觉肛门坠胀疼痛加重,遂至当地医院就诊,诊断为外痔,予外痔切除术,术后创面愈合尚可,然患者疼痛仍存在,继予外用栓剂、中药坐浴等中西药物治疗,疗效欠佳。刻下症:患者肛门部疼痛伴坠胀,隐痛为主,间歇性发作,时发时止,发无定时,每次持续数十分钟至数小时不等,每日发作10余次,午后13:00—16:00疼痛加重,平卧休息后症状可减轻,舌暗红,苔厚腻中部裂纹,脉双关弦,右关弦滑,左关弦细。平素大便日行1次,时溏时干,便时急迫感明显,便后肛门灼热,小便偏黄,质浑浊,伴口干口苦,心烦喜冷饮,四肢厥冷,纳食欠佳,睡眠困难,间断口服舒乐安定等药物助眠。患者发病以来,体质量无明显下降。肛门指诊:肛门外观平整,指诊截石位3～5点、7～9点齿线附近压痛,可触及黄豆大小硬结,指套退出无染血染脓。腹诊:腹中平软,脐周偏凉,两胁肋部抵抗感明显。西医诊断:FAP。中医诊断:肛门痛(肝郁脾虚兼血瘀证)。方拟血府逐瘀汤合癫狂梦醒汤加减。药物组成:桃仁12 g,红花9 g,全当归12 g,生地黄9 g,川芎12 g,川牛膝9 g,春柴胡12 g,香附6 g,赤芍12 g,半夏12 g,陈皮12 g,青皮9 g,大腹皮9 g,桑白皮6 g,枳壳3 g,炙甘草6 g。7剂,每日1剂,水煎服。

6月10日二诊:患者烦躁、抑郁,疼痛稍有缓解,手足不温,心烦喜冷饮,口干口苦,纳差,小便色黄,脉弦,苔厚腻。辨为厥阴、少阳、太阴并见证,治宜调肝健脾、活血利水,方拟柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味。药物组成:春柴胡24 g,炙甘草6 g,煅牡蛎30 g(先煎),干姜6 g,酒黄芩9 g,桂枝9 g,天花粉20 g,全当归9 g,川芎6 g,赤芍24 g,泽泻24 g,茯苓9 g,白术9 g,麸炒枳实9 g,煅龙骨30 g(先煎),炒白芍24 g。14剂,每日1剂,水煎服。

6月24日三诊:患者临床症状明显改善,肛门疼痛程度明显减轻,偶有心烦,动则汗出,时值盛夏,治宜清解暑热、固护中焦,投以李东垣清暑益气汤。药物组成:西洋参12 g,黄芪24 g,全当归12 g,麸炒白术9 g,苍术9 g,麦冬12 g,五味子6 g,升麻3 g,葛根9 g,泽泻12 g,神曲6 g,炙甘草6 g。7剂,每日1剂,水煎服。随访半年患者一般状况良好,肛门坠胀疼痛未再发,嘱患者调畅情志,清淡饮食。

按语:患者肛门坠胀疼痛,情志不舒,纳寐欠佳,口干口苦,脉弦双关明显,胁肋有抵抗感,故本案定位病在厥阴。气血阴阳不相顺接,故见四肢厥冷,伴见心烦喜冷饮,小便黄,大便急迫,便后肛门灼热,此乃气郁化热,诸症并见印证了厥阴病寒热错杂的病机特点。厥阴风木克伐脾土,脾阳温煦失司,故见纳差,脐周凉。大便溏结不调,舌苔厚腻,乃中州失运、水液代谢不利之证。患者初诊辨为肝郁脾虚兼血瘀证,故投血府逐瘀汤合癫狂梦醒汤疏肝理气,祛瘀生新。二诊时,患者情志抑郁,口干口苦,小便色黄,脉弦,病在厥阴、少阳。纳差并见苔厚腻,乃肝木克制脾土,中州不运。手足不温却又心烦喜冷饮,此为寒热错杂、阴阳不相顺接、气机闭郁之象,方拟柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味,养血调肝,理脾利湿,方证相应,故疾病出现转机,症状稍有好转。三诊时,患者偶有心烦,动则汗出,时值盛夏,治宜清解暑热,予李东垣清暑益气汤,益气除湿健脾,固护中焦,疗效持久,诸症未再现。

2 讨论

2.1 厥阴的生理、病理 厥阴病属临床难治的杂病范畴,故对其实质的探究,历代医家众说纷纭,但纵观历代医家之见,可以明确的是,“厥阴”乃“阴尽阳生”之意,“厥阴病”指“肝”与“心包”之病[4]。

2.2 厥阴的生理意义及特点 “阴尽阳生”是厥阴生理现象的基础,厥阴包含阴阳进退、消长的生理状态。《素问·至真要大论》言:“厥阴何也?两阴交尽也。”六经体系中“三阴”根据所包含的能量大小,依次排序为太阴、少阴、厥阴。厥阴为阴之终,阳之始,“阴之极处”的“一阴”之中,蕴存稚嫩的“一阳”之气,阴气尽消而阳气熹微,体现了阴阳消长的动态变化。因此,厥阴是“阴尽阳生”的要隘,主司阴阳之气的顺接,是疾病预后转归的关键。厥阴病往往出现在疾病发展的末期,主要表现为厥热胜复,寒热错杂,此时阴阳交尽转化,若正气来复,阳生则病愈。

2.3 厥阴的病理机制 厥阴病具有阴阳进退动态过程的复杂性、多样性和变化性。柯琴言:“少阳厥阴,同一相火。相火入于内,是厥阴病;相火出于表,为少阳病。”表明了厥阴、少阳互为表里、对立统一的关系[5]。厥阴病,邪在半表半里,证机复杂,其中包含了阴阳胜负的动态斗争,以及虚实盛衰的转化过程。从一气周流角度看,当气机到达厥阴,则形成由阳入阴,再转阳的气机运动过程,厥阴为病则阴气不衰反盛,出现寒热错杂之象[6-7]。从五运六气的角度来看,厥阴对应春令巳亥之岁,天之风气、地之木气与人体气血阴阳互应,厥阴病体现了天地人三气合则同归一气,分则寒热两极的气化规律[8]。胡希恕先生指出“消渴”“心中疼热”“下之利不止”乃厥阴病上热下寒、寒热错杂辨证要点,表现为上有厥阴心包之热、下有太阴湿土之寒的病理特点[9]。肝主疏泄,肝气不疏,郁而化火,故气上撞心,心中疼热,此为“上热”。阴阳之离合“太阴为开,厥阴为阖”,肝失条达,开阖不利,气机横逆而克犯脾土,土为木乘,脾阳受风木之侮而愈亏,故见“饥而不欲食,下利不止”。厥阴为阴阳之枢机,“食则吐蛔”乃蛔迫于“下寒”而上于膈,又因厥阴与少阳相表里,厥阴为病则枢机不利,心包敷布心火无能,阴阳不相顺接,故见手足厥冷。整个过程体现了厥阴病气机上逆、下陷并存,兼有横克脾土的病理特点。

2.4 柴胡桂枝干姜汤论治厥阴病 柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》,原文载:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”对于柴胡桂枝干姜汤的病机和适应证,历代医家各有见解。胡希恕先生提出,柴胡桂枝干姜汤为厥阴病的典型主方[10]。小柴胡汤为少阳病的主方,柴胡桂枝干姜汤是小柴胡汤化裁而成,主治厥阴病。厥阴病,邪在半表半里,此时津液损伤,邪热内陷,故由阳证转阴,柴胡桂枝干姜汤即小柴胡去半夏加栝楼汤加减而成,属于柴胡剂,全方平调寒热,清上温下,方证相应,能解半表半里之厥阴证,为“阴证转机”之适用方[11]。

柴胡桂枝干姜汤寒热并用,剖析处方架构,可知其为小柴胡汤之型,归结为柴胡类方,可广泛应用于消化系统疾病。虽然各家对此方适应证及定位的见解略有不同,但基本病机相同,实则为对柴胡桂枝干姜汤适应证的扩展和补充。如刘渡舟认为本方证为“少阳病兼太阴脾家虚寒”,病在少阳则口苦,邪恋太阴则便溏,辨为胆热脾寒,处方有小柴胡汤、栝楼牡蛎散、理中汤合方之义,既具和解少阳之功,又奏温脾散寒通阳之效[12]。郝万山教授认为,本方病机为少阳经腑同病而兼有津伤,伤寒误用汗下之法,耗伤津液,累及脾胃,邪入少阳致枢机不利而为病[13]。

2.5 从厥阴论治肛门疾患诊疗思路 笔者有幸师从谭妍妍教授,见其临床每以厥阴论治肛门疾病,不同于活血化瘀、补气养血的常规用药思路,治疗收桴鼓之效。尽管古今关于厥阴病的论述并未涉及肛门疾病,但从厥阴论治肛门疾病具有重要的临床意义和广泛的应用价值。

“肝足厥阴之脉……循股阴,入毛中,环阴器,抵小腹”“足厥阴之筋……上循阴股,结于阴器”,从经络理论的角度对厥阴论治肛门疼痛提供了启示。研究表明,FAP患者均存在一定程度的焦虑抑郁倾向[14]。现代研究从脑-肠轴系统阐明了精神心理因素对肛门痛发病的影响,危害性精神心理因素通过刺激脑-肠轴神经系统,导致肛门直肠感觉或功能异常,这也从现代医学的角度阐明了“肝郁”与“肛门直肠痛”之间的密切关系[15]。

3 小结

谭妍妍教授根据厥阴的生理、病理特点治疗FAP,取效甚捷。肛门痛实质上是表现为肛肠疾病症状的六经病,从厥阴论治FAP体现了肝木脾土生克关系的理念,不仅拓宽了柴胡类方的临床应用范围,还为FAP的中医内治法拓展了视野和思路。