姜春状从“少阳传变及其合病”论治原发性肝癌腹胀经验

王睿淏,姜春状

(1.山东中医药大学,山东 济南 250355;2.山东省威海市中医院,山东 威海 264200)

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,临床症状包括肝区疼痛、消化道症状,可见进行性乏力、消瘦、发热、营养不良和恶病质等全身表现,以及副癌综合征[1-2]。针对肝癌伴随的腹胀症状,可供选择的西医治疗方案以西甲硅油或护理干预为主;应用中医干预可改善腹胀,提升患者生活质量。中医认为,肝癌患者常有少阳等证表现。从中医“整体观念”角度看,机体“内环境”与肿瘤“微环境”具有辨证统一性[3]。

姜春状,山东省名中医药专家,威海市中医院首席专家,威海市中医药学会肿瘤分会主任委员,山东省中医药学会仲景学会副主任委员,山东省抗癌协会中西医结合分会常务委员,中日友好医院李佩文教授的学术传承人,从事临床工作30余年,在运用中西医结合方法治疗中晚期肿瘤、血液病、肺结节、甲状腺结节等方面有丰富的临床经验。姜春状主任医师将内环境取类比象为清淼,即枯井内有腐水会蓄积污浊(腹胀),若只排空(理气消胀),仍会积聚,只有祛除腐败,才能流水洁净。在治疗肝癌腹胀时,以改变内环境为目标,临证多用六经辨证,和、清、温等法并用,经时方并用,疗效显著。故本文将姜春状主任医师治疗原发性肝癌腹胀临床经验介绍如下。

1 六经辨证与肝癌腹胀

姜春状主任医师遵循六经辨证,认为肝癌腹胀病机以少阳经病变为主,可传变厥阴,部分患者又有阳明合病,论治以少阳、厥阴、阳明经为主,并遵从整体观念,即从人在脏腑、经络等部分的有机整体统一、人与自然环境的统一及人与社会的统一3个主要方面进行辨证[4]。癌毒居于肝胆脏腑经脉者,也常伴随脾胃虚弱、肾阳不足,故肝癌腹胀病机转化在于毒瘀互结,肝郁脾虚;久则瘀毒胶结难去,肝脾肾功能失调,脏腑亏虚,加速癌毒的传变[5]。姜春状主任医师在临床接诊中发现情绪对肝癌患者产生影响,如饮食、生活起居、情绪精神等失调导致患者对治疗丧失信心,加重肝癌腹胀进展,故应从此病机入手给予疏肝解郁法。

2 “肝癌腹胀”的病名认识

肝癌属于中医“肝积”“脾积”“息贲”“积聚”“癥”“肥气”“鼓胀”等疾病范畴[6]。腹胀属于中医“单腹胀”“胀满”“癌满”“痞满”“积聚”等范畴。肝主疏泄,肝患癌则失其能,肝气不调则难以助脾运化,脾失健运则清阳不升,秽浊不下而发腹胀。脾气统血,脾虚则气血溢于脉外,肝主藏血,行血藏血无度,故气血不行而致腹胀[7]。现代医学认为,胃肠运动失常引起内容物积滞,腔内压增高,管腔膨胀和管壁张力增强,腹膜被牵拉等一系列变化,表现为腹胀症状[8]。肝癌腹胀病因广泛,如肝脏肿大、电解质紊乱、消化不良、低蛋白、腹水、胃肠道运动减弱、胃肠胀气等都有可能造成腹胀[9]。肝肿瘤压迫肝门静脉,门静脉高压导致微循环障碍,引起肠道平滑肌张力减弱,肠内压增高,导致肠道内积存大量的气体、液体,造成腹胀[2]。肝癌导致消化功能障碍,肠道微生态失衡后免疫功能紊乱、肠黏膜通透性受损、肠道菌群严重失调,也可引发肠道屏障功能障碍,出现腹胀。晚期肝癌以腹胀兼有腹水为主,涉及低蛋白血症导致的液体潴留,急则治其标,危重肝癌恶性腹水应予以穿刺引流以降压[10-11]。本次探讨不涉及腹水腹胀的肝癌患者。

3 “肝癌腹胀”病机

《诸病源候论·腹胀候》载:“腹胀者,由阳气外虚,阴气内积故也。”常占杰教授认为,肝癌之腹胀,系癌毒久居耗气,诸邪居腹而胀[7]。姜春状主任医师从六经辨证整体出发,认为肝癌腹胀由癌毒邪气内积,损及本经表里之少阳,少阳枢机不运,或兼湿郁化热,阳明阻遏,气机阻滞所致[12]。久之传变他经,腹胀更缠绵难祛。

3.1 癌胀初发,少阳气滞 癌毒作为有形之邪,损害正气与脏腑功能,妨碍气血津液的正常运行。气血不行,癌毒聚于内环境,使肿瘤不断生长。周仲瑛教授认为,理气解郁可有效阻断无形之邪转为有形之邪[13]。姜春状主任医师依据《伤寒杂病论》梳理本病脉络,如“往来寒热,胸胁苦满……或腹中疼,或心下痞硬”,少阳为枢,连接表里,波及他脏,癌毒邪气从少阳扰太阴,脾络不通,则腹胀腹痛,小柴胡汤所治“阳微结”病机与此相似;如“心下满、口不欲食、大便硬、脉细者,此为阳微结”,脉细为邪气在里郁结,心下为腹,腹胀满不欲食由胃气受扰不和所致,以少阳论治,取疏导枢机之理。肝癌腹胀患者常兼有口苦,不欲饮食,由肝中癌邪扰胆化火所致。“郁”者,有抑而不通之义,郁结而不散也。朱丹溪言:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”《丹溪心法》首倡“六郁”之论,即气、血、痰、湿、食、火,其以气郁为先,可致气血郁阻、结聚而不得发越[14]。三焦属人体气机升降出入通道,手少阳三焦经亦影响气机,如《脉经》载“三焦病者,腹胀气满”。从情志而论,肝癌患者本身因患肿瘤,在生活、工作中易出现忧愁、思虑过重,郁则气血亦滞,成为产生腹胀的重要影响因素[15-16]。

3.2 湿热为胀 姜春状主任医师在临证时发现,部分肝癌腹胀患者除少阳诸症,初诊时又有黄疸、诸身扪时手下发热等症。《伤寒杂病论》言:“但头汗出,身无汗,齐颈而还……此为郁热在里,身必发黄。”发黄与湿热相关,阳明热邪多燥,阳明之热与癌毒相合,湿热遏阻,不得疏泄,热邪伤于肝胆,又伤及脾胃,脾运失健,加重内湿。肝癌腹胀者气机不利,气运不行则津液输布障碍,聚而为湿。肝癌久病导致肾气不足,不能温化水湿,或影响脾之运化,导致湿浊内生[17]。《伤寒杂病论》言:“伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者。”身黄乃胆汁不循肠道,而湿浊内盛,郁久化热,与癌毒相积为害,病证由湿邪阻遏转为湿热[18]。

3.3 久胀不愈,传变厥阴 曹颖甫在《伤寒发微》中言:“少阳之传,不入少阴,即入厥阴。”姜春状主任医师认为,六经辨证不离经络,邪气由胆经传入厥阴肝经,虚实夹杂,浊阴内生,如《黄帝内经》云:“浊阴在上,则生胀。”肝癌腹胀患者,病情迁延,常致邪气传变,兼见干呕,或手足寒,甚则下利不止之症;胆火不温则肢冷;肝寒而阳气不生发,故有脉微、手足厥冷而烦躁,为厥阴本证。

姜春状主任医师接诊迁延不愈的肝癌患者时发现,此病久则累及五脏,脏腑阳气不足以温煦周身,内生虚寒;《素问·举痛论》言:“寒气客于脉中则气不通。”寒性凝滞经脉,故气血运行不利,三焦不通,津液布散失常。姜春状主任医师认为,晚期患者痰饮、水湿等病理产物停聚于体内,痰、气、寒凝胶结不散,使病情缠绵难愈,故虚寒不运是肝癌发展的必然趋势,内寒之生由于正气不足,损伤阳气,肾、脾阳虚则相火兼弱,难以辅助君火,心阳虚衰,故经脉气血失于温煦,经脉凝滞不通,无力祛邪外出,寒邪留恋。心阳推动无力,气机郁滞不畅,寒邪进一步内陷,损伤其他脏腑阳气,导致机体阳气衰微,脏腑虚冷,气血逆乱,气机升降失常,易有腹胀难畅之病[19-20]。

4 临证治则

姜春状主任医师论治肝癌腹胀从少阳病变入手,究其传变,又查合病之经。肝癌腹胀者内环境紊乱,与单纯消化道腹胀有区别,治应扶正兼祛邪,调和气枢,清热化湿,温煦肝体,并从情绪等因素考虑施治。

4.1 利枢少阳 肝癌所致少阳气机不畅,常有腹中胀满,时时欲呕。姜春状主任医师临证以和解枢机为主,治时取小柴胡汤加减。小柴胡汤有解郁理气功效,且有“推陈致新”之效[21]。姜春状主任医师认为,此方治发于少阳经而影响诸脏腑之疾,可调达少阳,疏畅脘腹之胀。研究表明,柴胡、甘草、人参可抑制肝癌细胞增殖,改善肝癌内环境[22-24]。

姜春状主任医师临床常发现肝癌患者有抑郁、不欲饮食、烦躁、多梦等症状,此亦与少阳证有关,与小柴胡汤证中的“胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦”的描述相符,又与柴胡龙骨牡蛎汤证中的“胸满烦惊,小便不利,谵语”描述相符,究其医理,是邪气癌毒由少阳转厥阴,扰肝魄。从藏象角度而言,胆腑与肝相连,邪扰胆气,必害肝体,非为心病,应从肝论治。治疗时,可用珍珠母、龙骨镇肝平肝,白芍柔肝缓急,郁金、延胡索、玫瑰花、预知子等行气活血,合欢、百合等散气滞之结[25]。

4.2 利湿除胀 姜春状主任医师发现,部分有消化道症状的肝癌患者可见目黄、苔黄腻、小便黄、大便黏腻不爽等黄疸表现。此证属阳明湿热,与少阳合治。胆经属少阳,居于半表半里,易兼夹痰饮[26]。姜春状主任医师治疗湿郁化热型肝癌腹胀,以茵陈、栀子为主,法从茵陈蒿汤,原文下注“一宿腹减,黄从小便去也”,可见此方可减腹胀。茵陈清热利湿,栀子苦寒,祛三焦之火,善解肝毒。不用大黄,考虑患者素虚,并且前文辨证肝癌腹胀为少阳病,忌用下法,可酌情使用车前子等利小便。习用鸡内金佐治,《要药分剂》言“鸡肫皮能入肝而除肝热”,合腹胀肝经湿热之病机,又健脾和胃。湿热郁久化痰,夏枯草以散痰为长。白花蛇舌草清热、利湿、解毒,对多种肿瘤均有疗效,与夏枯草相合,可解毒散结,清肝利湿。

4.3 温阳散胀 《伤寒来苏集》认为:“或入厥阴,而心中疼热。”肝癌腹胀传变厥阴病机为久治迁延,常有干呕、诸身寒痛等症,姜春状主任医师从厥阴经入手,方用吴茱萸汤。吴茱萸暖肝经,使药力入厥阴,此药常用于腹胀的治疗[27]。人参、大枣调脾胃,可达气血调达、脏腑安和之功,脾气健则腹胀得消。生姜温煦,防炼湿成痰。病邪加重,兼以下利及手足寒,虽癌毒为热,然辨证为厥阴下利,下利是脾肾阳衰,运化失职;腹胀为浊阴中阻;手足寒为阳气不足。附子温肾阳,回阳祛寒;生姜改干姜,守而不走,温中祛寒。李东垣言“唯泻阴中之火,味薄风药,升发以伸阳气,则阴气不病,阳气生矣”,用升麻等风药使温药行之于胃经,升发少阳之气。厚朴辛温理气除胀,具有除满消痞的作用。姜春状主任医师结合临床实际认为,针对患者不同病候的转变,不能一味地消除腹胀,而应对整个气郁瘀湿内环境进行改变,如用茯苓健脾渗湿,炙甘草益气和中,丹参、鸡内金、炒山楂活血祛瘀通经。

5 讨论

肝癌腹胀属于本虚标实,本文论述的肝郁湿热型肝癌腹胀与“肝脾气机逆乱,湿邪郁热阻遏”的病机有关。结合肝喜条达、脾喜燥的生理特性,将治疗关键着眼于六经整体论治,且注重解决病邪传变、合病问题。姜春状主任医师认为,辨治重点在肝癌患者体质素虚与腹部胀满盛实的矛盾,不仅要以理气除胀、清热化湿为法,还要以扶正补虚为基础,调补脏腑功能,抑制痰瘀内生,固护正气,调理患者体质。另外,通过予以解郁类中药缓解患者紧张情绪,增强患者治疗信心,可提高疗效。