穴位敷贴联合集束化护理对ICU机械通气胃肠功能障碍患者的影响

吴丽琴 陈兰兰

（泉州市第一医院重症监护室，福建 泉州 362002）

机械通气是重症加强护理病房（ICU）治疗危重症的常用措施，可以有效维持患者气道通畅，改善通气质量，防止机体缺氧，为挽救患者生命创造条件。但长时间机械通气往往会遗留多种后遗症，如呼吸肌、膈肌、腹肌等肌肉乏力和胃肠功能障碍（Gastrointestinal dysfunction，GID）等［1］。胃肠道是人体重要的消化器官［2］，如果出现GID，肠道菌群和内毒素很容易进入血液系统，轻者影响肠道营养吸收，出现营养不良；重者增加多器官功能障碍风险，危及患者生命安全。研究［3，4］显示，ICU 机械通气患者GID 发生率为50%，主要表现为胃肠道功能减弱、应激性胃肠道溃疡等。临床常规干预和护理措施主要包括早期肠内营养、抗感染、肠道灌注、调节肠道菌群、饮食护理和肠道常规护理［5，6］，但针对性不强，效果不尽人意。有研究［7］根据危重症患者GID 情况进行集束化护理，可有效改胃肠功能和短期预后。但病情容易反复，无法从根本上纠正GID。中医外治特色护理法在GID 护理中具有重要作用，中药穴位敷贴、按摩手法、定向透药等在改善胃肠道功能障碍方面具有一定优势，可降低GID 复发率，改善患者胃肠功能［8-10］。基于此，本研究采用穴位敷贴联合集束化护理，干预ICU 机械通气GID 患者，取得良好疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2021 年7 月—2022 年6 月于泉州市第一医院ICU 接受治疗的机械通气GID 患者64 例，按照随机数字表法分为对照组和试验组，每组32例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组ICU机械通气GID患者一般资料比较

1.2 诊断标准参考《多器官功能障碍综合征诊断标准、病情严重度评分及预后评估系统和中西医结合证型诊断》［11］有关GID 的诊断标准和中西医结合证型诊断标准。

1.3 辨证标准符合《多器官功能障碍综合征诊断标准、病情严重度评分及预后评估系统和中西医结合证型诊断》［11］有关腑气不通证的中西医结合证型诊断标准。

1.4 纳入标准年龄20～60岁，性别不限；在泉州市第一医院ICU 住院；经口气管插管，机械通气时间＞72 h；机械通气24 h 后，出现GID；发病前无胃肠道基础性疾病，入院时肠鸣音、腹内压正常；急性生理与慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分＞10 分；患者或家属知情同意，并自愿签署知情同意书。

1.5 排除标准对敷贴中药过敏；敷贴部位皮肤破损、红肿、溃疡等；存在外科急腹症；入院48 h 内曾使用甲氧氯普胺；孕妇或哺乳期妇女。

1.6 中止或脱落标准治疗过程中患者依从性不佳，无法配合完成规定治疗；治疗过程中擅自接受可能影响效果观察的其他方法；出于各种原因（如病情加重等）要求出院或转院，无法继续观察者。

1.7 护理方法两组均接受临床常规对症治疗和护理干预，遵医嘱积极治疗相关原发性疾病，尽量减少或消除原发性疾病诱发因素；给予必要的生命支持，如呼吸支持、营养支持等；给予纠正电解质紊乱、抗感染治疗；给予排痰护理；给予口腔护理和脱机前的心理护理等。

1.7.1 对照组在常规对症治疗和护理干预基础上，实施集束化护理措施，持续干预1周。具体如下。

（1）成立集束化护理干预小组：由ICU 主任医师、主治医师、主任护师、副主任护师、主管护师各1 名及护师2 名共同组成集束化护理干预小组，主任医师、主治医师主要负责ICU 重症患者治疗相关方案和知识的咨询；主任护师、副主任护师、主管护师和护师主要负责集束化护理方案制定、专家遴选、方案预试验和统一培训。

（2）集束化护理方案制定与实施：①胃肠功能和营养风险评估。于患者入院24 h 内，分别采用急性胃肠损伤（AGI）诊断分级和营养风险评估表（NRS-2002）评估胃肠功能和营养风险。根据评估结果，遵医嘱决定肠内营养支持的具体方案。②确定营养摄入量及喂养方式。于患者入院24 h 内，采用间接量热法评估患者基础代谢率，确定营养供给量；并根据患者GID 情况，选择合适喂养方式。每周评估1 次，适时调整方案。③体位管理。在肠内营养支持过程中，患者半卧位和右侧卧位相互交替，保持床头抬高45°。④腹部按摩。除不适合腹部按摩（消化道出血、腹部手术等）患者外，可根据具体情况给予腹部按摩。双手掌在腹部范围（髂棘连线至腹股沟）以顺时针方向按摩，刺激腹部皮肤迷走神经；然后用手掌拍打腹壁，力度以腹壁振动、患者能耐受为度。早晚各1 次，每次15 min。⑤腹内压监测。采用间接测量法监测腹内压，每4 h 监测1 次；腹内压持续增高者，每2 h 监测1 次。腹内压12～15 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），按原方案继续给予肠内营养；腹内压16～20 mm Hg，给予滋养型喂养；腹内压＞20 mm Hg，暂停肠内营养。⑥监测电解质变化。肠内营养期间，每天定时监测患者体内钾、镁、磷酸盐等电解质的变化。

1.7.2 试验组在对照组基础上予穴位敷贴中药复方通腑散治疗。该方由厚朴、黄芪、木香、枳实、青皮、陈皮、当归、大黄等组成，所有药材均打磨成粉，使用前用茶油搓揉成直径约1 cm 的药丸。清洁并消毒中脘、足三里、内关、三阴交，将药丸放置于以上穴位，使用5 cm×5 cm 塑料薄膜覆盖，以防过敏纸胶固定四周。每天1次，每周7 d，共干预1周。若出现敷贴部位皮肤过敏或水疱，则停药观察，如果相关症状较为严重，给予对症处理；如果症状轻微，一般停药后即可自行缓解。

1.8 观察指标

1.8.1 胃肠功能评分采用胃肠功能障碍与衰竭（GIDF）评分系统评价患者胃肠功能，共0～4 分，评分越高表示GID越严重。

1.8.2 胃肠功能恢复情况比较两组患者首次肛门排气、首次排便、肠鸣音恢复、进食恢复时间。

1.8.3 患者健康状况比较两组干预前后腹围和APACHEⅡ评分变化情况，APACHEⅡ评分总分71 分，分值越高表示患者健康状况越差。

1.9 统计学方法采用SPSS 25.0 统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组内比较行配对样本t检验，组间比较行两独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，行x2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗完成情况对照组和试验组分别有2 例、1 例因病情恶化、主动退出等原因中止或脱落，最后两组分别纳入30例、31例。

2.2 GIDF评分治疗后，两组GIDF 评分均较治疗前明显降低，且试验组明显于低对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组ICU机械通气GID患者治疗前后GIDF评分比较（± s，分）

表2 两组ICU机械通气GID患者治疗前后GIDF评分比较（± s，分）

组别对照组试验组t值P值例数30 31治疗前2.31±0.35 2.28±0.28-0.370 0.713治疗后1.81±0.21 1.22±0.14-12.951＜0.001 t值-6.710-18.546 P值＜0.001＜0.001

2.3 胃肠功能恢复情况与对照组比较，试验组首次肛门排气、首次排便、肠鸣音恢复、进食恢复时间均明显更短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组ICU机械通气GID患者胃肠功能恢复情况比较 （± s，h）

表3 两组ICU机械通气GID患者胃肠功能恢复情况比较 （± s，h）

组别对照组试验组t值P值例数30 31首次肛门排气时间35.12±6.37 15.72±4.86-13.400＜0.001首次排便时间62.02±8.32 51.37±6.51-5.578＜0.001肠鸣音恢复时间15.64±3.12 11.21±2.84-5.803＜0.001进食恢复时间43.27±7.53 24.72±5.53-10.992＜0.001

2.4 腹围、APACHE Ⅱ评分治疗后，两组腹围、APACHEⅡ评分均较治疗前明显降低，且试验组均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组ICU机械通气GID患者治疗前后腹围、APACHEⅡ评分比较 （± s）

表4 两组ICU机械通气GID患者治疗前后腹围、APACHEⅡ评分比较 （± s）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05。

组别对照组试验组t值P值例数30 31腹围/cm治疗后18.84±4.121）16.25±3.591）-2.602 0.011治疗前84.27±6.21 83.76±5.96-0.327 0.745治疗后80.64±5.431）75.82±4.721）-3.704 0.001 APACHEⅡ评分/分治疗前22.53±5.32 21.78±4.89-0.574 0.569

3 讨论

ICU 患者往往病情危重，需长期卧床治疗。在建立人工气道行机械通气时，患者常出现腹胀、便秘等胃肠道功能异常症状，使用无创面罩通气患者由于胸腔内压增加，肺顺应性下降，胃肠道功能障碍更为明显。研究［12］显示，30%～70%的机械通气危重症患者会出现GID，表现为肠内营养期间胃肠不耐受，肠内营养无法实施，加大了患者营养不良的风险，延长康复进程。

本研究针对腑气不通型GID 患者，实施集束化护理和辨证穴位敷贴。结果显示，试验组治疗后GIDF 评分，首次肛门排气、首次排便、肠鸣音恢复、进食恢复时间，腹围和APACHEⅡ评分情况均明显优于对照组。这提示集束化护理和穴位敷贴可有效改善ICU机械通气患者胃肠功能、减少胃肠不耐受情况。这可能与以下因素有关。

研究［13］显示，ICU 危重症患者每日丢失蛋白12～16 g，甚至可能达30 g。若无法采取有效措施，给予及时的营养支持，将有可能降低患者免疫力，延长住院时间，甚至会导致患者死亡。本研究采用集束化护理措施，对ICU 危重症患者胃肠功能和营养风险进行早期评估，并采用能量代谢方法，精确评估患者营养供给量。这样有助于根据患者胃肠功能状态，及时调整喂养速度和喂养方式，提高营养消化吸收率，促进患者胃肠功能恢复。此外，集束化护理措施根据危重症患者情况进行腹部按摩，可以促进胃肠道蠕动，有助于实现尽早排气、排便和肠鸣音恢复。

GID 属于中医学“腹痛”“痞满”范畴。危重症患者往往机体正气不足、营卫不固，难以抵抗外邪入侵。基于“肺与大肠相表里”理论，ICU 机械通气危重症患者无法承受高强度的持续机械通气，无法发挥肺之肃降功能，影响六腑贯通，容易导致中焦气机不利，脾胃功能受损，运化失司，阻滞胃肠，从而出现腑气不通型GID，表现为脘腹胀满、腹痛、排便异常等症状，因此当以通腑降浊、健脾益气为主要治疗原则［14］。穴位敷贴具有药物和穴位刺激的双重作用，方中大黄可清热解毒；厚朴、枳实、木香、青皮、陈皮可理气化湿导滞；黄芪可补中益气；当归可补血活血、润肠通便。同时，本研究选择内关、中脘、足三里、三阴交等脾胃相关腧穴进行敷贴，内关归手厥阴心包经，行穴位敷贴可改善患者气机阻滞导致的胃气上逆；中脘归任脉，可调理脾胃、补中益气；足三里为足阳明胃经，可调节危重症患者机体阴阳之气、提高机体免疫力、补中益气；三阴交为足厥阴肝经、太阴脾经、足少阴肾经交会穴，可改善脾胃气血虚弱，脘腹胀满症状。上述中药穴位敷贴，可起到行气通腑、宽中除满之功，可增强ICU 机械通气患者胃肠道蠕动，促进胃肠道排气、排便，从而改善胃肠道功能。

集束化护理联合穴位敷贴可改善ICU 机械通气GID患者胃肠功能，促进排气、排便和身体健康恢复，值得临床推广。