从“4·22 金山区厂房火灾事故”看消防设施设备的设计

张鑫烨/文

上海市金山区胜瑞公司的4·22 厂房火灾事故已经成了安全人圈子中至今难以忘怀的故事。无论是安全科室“一锅端”，还是主要负责人的职责问题，都很值得引起业内人士的深思。如果我们仔细研究事故调查报告，纯粹从消防设施设备和管理上看，就会发现，所有的事故都不是偶然，一切事故的发生都隐藏在日常的疏忽大意中。

感烟火灾探测器为什么没有动作？

2021 年4 月22 日13 时30 分，上海市金山区林盛路171 弄116 号胜瑞电子科技（上海）有限公司发生火灾事故，造成4 名员工被困。因火场内部结构复杂，生产设备密集，产生高温浓烟，2 名消防救援人员和2 名企业技术人员进入内部搜救被困人员时失联。事故造成8 人死亡。

根据调查报告，“起火建筑为胜瑞公司主厂房，4 层钢混结构，南北长141 米，东西宽80 米，高23.9 米，建筑面积41538 平方米”，我们可以推断，每层楼的层高约5.9 米，净空高度小于12 米，可以使用感烟火灾探测器。起火的自动退镀线“环保围护长19 米、宽4 米、高5 米”，理论上是在探测保护范围内。

13 时27 分，工人发现手动打样线与阳极1 线之间的自动退镀线中间位置有明火，遂赶至西侧自动化上下挂区域通知在此处作业的人员“退镀线处起火了”，并和其他员工一起到附近消火栓处取灭火器，铺设水带出水灭火。13 时29 分，设置在胜瑞公司南门保安室的火灾自动报警控制主机（以下简称主机）报警，显示“1层南区手动按钮火警”。

我们注意，这里的手动按钮火警，应该是员工去消火栓处按下了消火栓按钮。那问题来了，火灾探测器为什么没有报警？

作为探测初期火灾的探测器，为什么比人还慢？根据GB 50116-2013《火灾自动报警系统设计规范》6.2.2 的相关要求计算一个探测区所需探测器的数量，该区域（面积小于80 平方米）至少应该有一个感烟火灾探测器。

监控录像显示13 时25 分最早出现火光，之后火光持续增强，直至出现明火，13 时27分人员发现火情，这两分钟的时间非常重要，企业错过了扑灭初期火灾的最佳时机。另外，根据调查结果，起火原因是员工黄某生违章吸烟引发火灾。吸烟产生的烟雾，为什么没有触发感烟探测器报警？而且为什么员工会经常去该区域违章吸烟？

从上述种种情况，我们可以推测，首先，感烟探测器并未覆盖该区域，该区域在最初的消防验收时并不存在，后来新增了生产线，并未增加消防设施。其次，如果是探测器覆盖了，却发生损坏，那该公司的火灾报警系统就有问题了。理论上，火灾探测器属于火灾报警系统的探测元件，是受控设备，故障应能反馈给火灾报警控制器，“消防控制室图形显示装置应接收并显示火灾报警控制器发送的火灾报警信息、故障信息、隔离信息、屏蔽信息和监管信息”。最后，消防维保工作存在严重疏漏。那么多年这块区域成了被遗忘的角落。但凡有人发现，能提醒一句，补上了探测器，也许就不会发生后面的事故了。

自动喷水灭火系统为什么没有动作？

让我们把时间拉回到13 时29 分，员工按下了手动报警按钮，拨打了119，主机发出了报警。在消防控制室里，“值班人员王某敏随即用手机拍摄主机画面，并通过微信向环安部龙某圣报告；龙某圣接到报告后，赶到厂区启动了主厂房一楼、三楼排烟系统。其间，主机持续报警，但值班人员王某普仅操作了主机的消音按钮，未将主机由手动状态切换至自动状态，也未拨打119 报警。13 时45 分，电工孟某奇、甄某文切断了主厂房除应急照明外的各路电源”。

主机理论上应在自动状态，但是实际上大多数设置了消防控制室的、有人24 小时值班的企业，都把主机设置在手动状态上，是为了防止误报警、水渍损失等问题。这就考验值班人员的应急处置能力了，理论上值班人员看到报警，应该第一时间将手动状态切换成自动状态，确认火灾后，如系统还未启动自动喷水，应该立刻进行手动操作，通过专线控制盘启动消防水泵。但是在上述事故中值班人员什么都没有做。

我们假设，如果值班人员把主机切换到了自动状态，其实一个手动报警按钮的信号，还是无法自动启动喷水系统的。笔者奇怪的是，为什么现场的喷头没有爆裂？没有出水？该公司设置了自动喷水灭火系统，屋顶设有18 吨的消防水箱，2 ～4 层设置了预作用自动喷水灭火系统。发生火灾的是一楼，也是预作用系统？报告上也没有说，至于是哪种预作用系统，也未可知。理论上，预作用系统需要火灾探测器的协助，如果没有探测器的信号，又没有进行手动启动，该系统就真的“瘫痪”了。如果是更为复杂的双连锁预作用系统，还需要有充气系统压力开关的加入，即现场闭式喷头的爆裂泄压。既然之前已经推测火灾探测器的失效，喷头的缺失，那这套自动喷水灭火系统就真的是形同虚设了。

也许一层根本没有设置自动喷水灭火系统，否则报告中不可能漏掉了一层的灭火设置。为什么一层不设置？不设置能通过消防验收？这究竟是怎么回事，也许再也没有答案了。

手动切断除应急照明外的其他电源？

“13 时45 分，电工孟某奇、甄某文切断了主厂房除应急照明外的各路电源。”

根据GB 50116-2013《火灾自动报警系统设计规范》4.10.1 消防联动控制器应具有切断火灾区域及相关区域的非消防电源的功能，当需要切断正常照明时，宜在自动喷淋系统、消火栓系统动作前切断。

我们要注意的是，手动切断电源是非常危险的，电工在配电箱里动作时，是无法判断现场疏散人员的状态的，所以该规范在条文说明中这样说：“理论上讲，只要能确认不是供电线路发生的火灾，都可以先不切断电源，尤其是正常照明电源，如果发生火灾时正常照明正处于点亮状态，则应予以保持，因为正常照明的照度较高，有利于人员的疏散……（1）火灾时可立即切断的非消防电源有：普通动力负荷、自动扶梯、排污泵、空调用电、康乐设施、厨房设施等。（2）火灾时不应立即切掉的非消防电源有：正常照明、生活给水泵、安全防范系统设施、地下室排水泵、客梯和Ⅰ～Ⅲ 类汽车库作为车辆疏散口的提升机。”

这两名电工切掉了所有电源，仅留下了应急照明供电，实在是于理不合。这也可能导致了后期寻找被困人员困难、人员无法自救等一系列问题。

消防控制室的值班人员只会消音？

调查报告显示，王某敏用手机拍照发消息给公司安环部的主管，消防控制室值班人员王某普对火灾报警做了消音处理。王某普是保安公司的雇员，持有建（构）筑物消防设施操作员四级证书，事故发生当日受金海公司委派，负责胜瑞公司消防控制室值守。火灾当天，保安室里有三个人，但只有王某普有证，所以当天消防控制室的值班人员就是不符合要求的。金海公司是负责给胜瑞公司提供保安的，据悉，2021 年4 月20 日至22 日，因厂商对胜瑞公司进行检查，金海公司派遣了王某普等5 名持有四级消防证书的保安到胜瑞及日铭公司消防控制室值班，以应付检查。

但是看起来这个用来应付检查的持证人员实在无法应付真正的火灾。读者是不是好奇，为什么第一个用手机报告的王某敏并未被追究责任？那是因为，他不是持证人员，他没有消防控制室值班的责任和义务，他能用手机报告，就履行了基本的火灾报告义务，并不存在失职或导致火灾扩大的责任。

用保安公司招聘消防控制室人员是常见的现象，甚至一个保安室里坐着好几个人，究竟谁是消防控制室的值班人员，还真搞不清。甚至有的公司以为只要有两个人就行，实则根本没有那么简单。

GB25201-2010《建筑消防设施的维护管理》5.2 消防控制室值班时间和人员应符合以下要求：a）实行每日24h 值班制度。值班人员应通过消防行业特有工种职业技能鉴定，持有初级技能以上等级的职业资格证书。b）每班工作时间应不大于8h，每班人员应不少于2 人，值班人员对火灾报警控制器进行日检查、接班、交班时，应填写《消防控制室值班记录表》的相关内容。值班期间每2h 记录一次消防控制室内消防设备的运行情况，及时记录消防控制室内消防设备的火警或故障情况。c）正常工作状态下，不应将自动喷水灭火系统、防烟排烟系统和联动控制的防火卷帘等防火分隔设施设置在手动控制状态。其他消防设施及其相关设备如设置在手动状态时，应有在火灾情况下迅速将手动控制转换为自动控制的可靠措施。

值得注意的是，消防控制室值班是每班2 个人，如果是夜班，工厂晚上不开工，也得有两个执证的人“守着”消防控制室。有的公司睁一只眼闭一只眼，晚上值班两个人，一个人持证，另一个无证，真出了问题，那可就是“默认无资质人员上岗作业，对事故的发生负有管理责任”。正如茨威格在《断头皇后》中写的一样，所有命运馈赠的礼物，都已在暗中标好了价码。在安全生产上的所有疏忽和过失，都将付出代价。