血清TG/HDLC 与SPP24 对血液透析患者发生心血管事件的预测效能

杜琳 李文娟 朱咏梅

长安医院肾内科，西安 710016

慢性肾脏疾病是影响全球健康的重要问题，维持性血液透析是临床针对该病常用的医疗手段，能够通过清除体内过多代谢废物和水分、纠正酸碱度及电解质紊乱等方式帮助患者维持机体内环境稳定，改善肾脏功能，并减轻相关症状［1-3］。冠状动脉钙化、心脏瓣膜钙化在维持性血液透析患者中发生风险较高，钙化使血管壁变得僵硬，降低了血管弹性，增加了心血管事件发生风险，心血管疾病是导致维持性血液患者死亡的首要原因［4-6］。早期预测维持性血液透析患者心血管事件发生风险，尽早实施医疗防治措施，使患者获益最大化已成为临床关注的焦点。相关研究指出，三酰甘油/高密度脂蛋白胆固醇（triglyceride/high density lipoprotein cholesterol，TG/HDLC）值在预测心脑血管疾病发生及预后方面具有一定价值［7-8］。分泌型磷蛋白24（secretory phosphoprotein 24，SPP24）是一种从骨中分离出来的骨基质蛋白，为骨形态发生蛋白结合蛋白，与胎球蛋白A 具有同源性，可影响骨形态发生蛋白活性。胎球蛋白A 对血管钙化具有保护作用，维持性血液透析患者高SPP24 水平是心脏瓣膜钙化、心血管事件的保护因素［9-10］。基于此，笔者认为血清TG/HDLC联合SPP24可提升对维持性血液透析患者心血管事件发生的提升预测效能。本研究则针对上述问题开展研究，以便临床早期高效预警维持性血液透析患者心血管事件发生风险。

资料与方法

1.一般资料

前瞻性选取2020年6月至2022年6月长安医院收治的159 例行维持性血液透析患者为研究对象，其中男88 例，女71 例。⑴纳入标准：符合《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》［11］中慢性肾衰竭诊断标准；年龄＞18 岁；维持性血液透析治疗＞6个月；使用碳酸氢盐透析方案；签署研究知情同意书。⑵排除标准：伴有急性创伤、凝血功能障碍、严重贫血（血红蛋白＜80 g/L）；伴有自身免疫性疾病、血液系统疾病、急性感染、遗传综合征、先天性心脏病；伴有恶性肿瘤及重要脏器功能障碍；医患沟通障碍；治疗期间行肾脏移植术；伴有心血管疾病（先天性心脏病、脑卒中等）及手术史；自然失访。

本研究通过长安医院医学伦理委员会审批通过（CAYY2020-4号）。

2.方法

2.1.收集资料 收集所有患者基本资料及行血液透析前的生化指标，包括性别、年龄、体质量指数（BMI）、吸烟史、饮酒史、透析龄、心率、收缩压、舒张压、空腹血糖、三酰甘油（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDLC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDLC）、血白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）、血肌酐、血尿酸、尿素氮、血钙、血磷、全段甲状旁腺素、碱性磷酸酶及血清TG/HDLC、SPP24，近1 个月使用磷结合剂、拟钙剂、维生素D受体拮抗剂情况。

2.2.血清TG/HDLC、SPP24测定方法 采集患者空腹静脉血5 ml，离心分离，收集血清，使用全自动生化分析仪（BK-200 型，山东博科控股集团有限公司）检测TG、HDLC，计算TG/HDLC 值；采用酶联免疫吸附法测定血清SPP24，试剂盒购自美国BD公司。

2.3.维持性血液透析治疗方案 一次性透析器膜材料为聚砜膜（面积为1.3～1.5 m2），标准碳酸氢钠透析液，血流量为200～300 ml/min，3次/周，4 h/次，透析中使用普通肝素或低分子肝素抗凝。

2.4.心血管事件定义 所有患者通过电话、门诊、住院调查等方式随访1 年，记录随访期间心血管事件发生情况，包括心肌梗死、症状性心律失常、心力衰竭、脑卒中、不稳定心绞痛、心源性死亡等［12］。将出现心血管事件者纳入心血管事件组，未出现心血管事件者纳入非心血管事件组。

3.统计学方法

数据处理采用SPSS 18.0 统计软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，采用χ2检验；影响因素的分析采用logistic 回归分析模型，绘制受试者操作特征曲线（ROC）。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.维持性血液透析患者心血管事件发生情况

159 例维持性血液透析患者，有41 例（25.79%）出现心血管事件，其中12 例不稳定心绞痛、11 例症状性心律失常、10例脑卒中、4例心肌梗死、2例心力衰竭、2例心源性死亡；其余118例（74.21%）未出现心血管事件。

2.心血管事件组、非心血管事件组基本资料

心血管事件组与非心血管事件组性别、年龄、体质量指数、吸烟史、饮酒史、心率、收缩压、舒张压、空腹血糖、TG、TC、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、尿素氮、血肌酐、血尿酸、血钙、血磷、全段甲状旁腺素、碱性磷酸酶及使用磷结合剂、拟钙剂、维生素D 受体拮抗剂占比对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；心血管事件组的透析龄、LDLC、UAER、TG/HDLC 水平均高于非心血管事件组（均P＜0.05），心血管事件组的HDLC、SPP24 水平均低于非心血管事件组（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组维持性血液透析患者基本资料比较

3.影响维持性血液透析患者心血管事件发生的多因素分析

以维持性血液透析患者随访期间是否发生心血管事件为因变量（否=0，是=1），透析龄、HDLC、LDLC、UAER、TG/HDLC 值、SPP24 水平为自变量（赋值为原始数值），进行logistic 回归分析（引入水准0.05，排除水准0.10），多因素分析显示透析龄（OR=4.586，95%CI1.887～11.145）、TG/HDLC（OR=3.904，95%CI1.594～9.563）、SPP24 水平（OR=0.308，95%CI0.127～0.748）是影响维持性血液透析患者心血管事件发生的影响因素（均P＜0.05）。见表2。

表2 影响159例维持性血液透析患者心血管事件发生危险因素的多因素分析

4.TG/HDLC、SPP24预测维持性血液透析患者发生心脑血管事件的价值

TG/HDLC、SPP24 及二者联合预测维持性血液透析患者发生心血管事件的灵敏度、特异度、曲线下面积（AUC）见表3与图1。

图1 TG/HDLC 与SPP24 预测159 例维持性血液透析患者发生心血管事件的ROC

表3 TG/HDLC与SPP24预测159例维持性血液透析患者发生心血管事件的价值

讨论

心血管疾病是导致死亡的重要原因，影响心血管疾病发生风险的因素包括遗传史、生活方式、基础疾病、慢性肾脏疾病等［13-16］。慢性肾脏疾病可造成全身性慢性促炎反应，促进血管及心肌重塑，导致动脉粥样硬化病变、血管钙化和血管衰老以及心肌纤维化等心脑血管疾病。此外，肾脏异常释放激素、酶和细胞因子等，会导致脉管系统发生特征性变化，血流动力学发生改变及心血管疾病［17-19］。维持性血液透析患者在血液透析过程中，外周血钙离子浓度降低，激活甲状旁腺素合成信号，通过大量分泌甲状旁腺素诱导骨骼钙从骨中释放，使血钙浓度得以维持，表现出透析后血钙浓度由降低转为升高的“假象”，而长期且反复高水平的甲状旁腺素释放可导致钙磷代谢失调，诱导血管钙化，最终出现血管事件［20-24］。目前，临床实践中针对心血管事件的诊断鉴别以影像学检查为主，而多数患者确诊时已病情严重，预后较差。因此，探索出早期预测维持性血液透析患者发生心血管事件的特异性标志物，有望为临床防治工作提供新的靶点。

本研究显示，159 例维持性血液透析患者，有41 例（25.79%）出现心血管事件，提示维持性血液透析患者心血管事件发生风险较高。陈东等［25］研究显示，149例维持性血液透析患者随访24个月期间，有50例（33.56%）并发心血管事件。高菊等［26］研究显示，157例维持性血液透析患者随访1年有55例（35.03%）发生主要不良心血管事件。本研究维持性血液透析患者心血管事件发生率低于陈东等［25］、高菊等［26］的研究，笔者认为可能与患者病情、随访时间等不同有关。多因素logistic 回归分析显示透析龄、TG/HDLC、SPP24 水平是影响维持性血液透析患者心血管事件发生的影响因素，提示TG/HDLC、SPP24 水平与维持性血液透析患者心血管事件发生密切相关。

TG 浓度与心血管疾病的风险增加相关，高TG 水平可以导致血管内脂质沉积和斑块形成，使血管狭窄和阻塞，易发生心肌缺血、心绞痛和心肌梗死等心血管事件；高TG 水平可促进炎症反应，炎症因子可损伤动脉壁，引发血管炎症反应，进一步促进动脉粥样硬化的发展；高TG 水平增加可导致血小板异常活化，使其更容易凝聚并形成血栓，阻塞血管，导致心肌梗死、中风等心血管事件发生。HDLC 具有将胆固醇从组织和血管壁返回肝脏的能力，可促进胆固醇的代谢，从而防止胆固醇在血管内部的积聚，有助于减少动脉粥样硬化的形成和斑块的堆积，降低心血管事件发生风险；HDLC 具有抗炎和抗氧化的特性，可以减轻血管内炎症反应，抑制白细胞粘附，降低血管壁的损伤；HDLC具有促进血管内皮功能改善和血管扩张的作用，通过增加一氧化氮的含量，防止血管痉挛、促进血液流动，从而保持血管健康状态；HDLC 可抑制血小板的聚集和凝血效果，降低血栓形成风险与心血管事件发生风险。TG/HDLC比值又称为动脉粥样硬化指数，可更全面反映维持性血液透析患者血脂代谢异常的情况，TG/HDLC 比值的增大可视为心血管事件风险增加的指标，较高的比值提示患者有较高发生心血管事件的风险。Rathi 等［27］研究显示，TG/HDLC比值是影响糖尿病患者心血管事件发生的影响因素。SPP24是胎球蛋白A-矿物质复合体的重要组成部分，可与基质Gla蛋白结合形成初级和次级钙蛋白颗粒聚集体，钙蛋白颗粒在体内储存高浓度磷酸钙晶体，阻止血管及软组织钙化，从而降低心血管事件发生风险［28-30］。血管钙化主要指血管壁中沉积钙盐，形成血管内部的钙化斑块，而成骨细胞负责骨组织形成和维持，骨形成蛋白可促进平滑肌细胞向成骨细胞转分化，调节细胞信号传导和矿化基质的沉积，促进血管内部的钙化。SPP24 可能与骨形成蛋白结合，抑制骨形成蛋白介导的成骨作用，降低血管钙化发生风险，减少心血管事件发生。此外，SPP24与胎球蛋白A、基质Gla蛋白、磷酸钙形成复合体，可降低高磷血症发生风险，从而延缓维持性血液透析患者心血管事件的发生及进展。王雪荣等［9］研究显示，SPP24与维持性血液透析患者心脏瓣膜钙化及心血管事件发生有关。

综上所述，血清TG/HDLC联合SPP24可提高对维持性血液透析患者心血管事件发生的预测效能。血TG/HDLC、SPP24 简单易得，获取途径安全，将其作为辅助手段预测维持性血液透析心血管事件发生的敏感指标具有一定临床价值，但后期仍需进一步验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明杜琳：研究设计、文章撰写；李文娟：数据收集、统计学分析；朱永梅：文章、数据核对、经费支持