改良徒手法锁扣带袢钛板微创手术治疗肩锁关节脱位

吴伟 刘晓峰

无锡市中医医院骨伤科（江苏无锡 214028）

肩锁关节脱位是肩部损伤中较常见的损伤之一，占肩部损伤的9%～12%[1]，多见于运动伤、撞伤、摔伤等直接暴力及交通伤等间接暴力。常伴有喙锁韧带断裂，除TossyⅠ型[2]和部分TossyⅡ型患者对保守治疗后功能、外观不良影响可接受外，其余TossyⅡ型尤其是TossyⅢ型需行手术治疗已成为共识，特别是对于运动要求较高的患者[3]。其手术方法较多，如克氏针张力带、喙锁间螺钉、锚钉固定、锁骨钩钢板内固定、韧带重建等，各有利弊[4，5]。近些年来，Endobutton 或TightRope钛板技术治疗肩锁关节脱位逐渐兴起并广泛应用于临床[5，6]。本研究收集无锡市中医医院骨科自2018年6月至2021年11月期间应用手术材料及器械、手术技术等方面改良后的徒手法锁扣带袢钛板微创手术治疗肩锁关节脱位61例，术后观察其临床疗效，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：（1）受伤至手术时间＜2 周；（2）年龄＜80岁；（3）单侧TossyⅡ型、Ⅲ型肩锁关节脱位。排除标准：（1）合并锁骨远端骨折、肩胛骨骨折包括喙突骨折；（2）局部皮肤破损或开放性脱位；（3）陈旧性肩锁关节脱位；（4）合并严重系统性疾病，难以耐受手术者；（5）伤前患侧肢体疼痛、活动受限影响术后功能恢复及评定者；（5）随访失联。

据此收集无锡市中医医院骨科2018年6月至2021年11月期间手术治疗的肩锁关节脱位患者61例，男35例，女26例，年龄45.6 ± 5.2岁（18～78岁）。受伤时间1 h～10 d，平均3.8 d。按Tossy分型，本组Ⅱ型21例，Ⅲ型40例。术前常规行双侧肩关节携重应力位X线片对比及患侧肩关节CT 平扫重建明确肩锁关节脱位情况、分型并排除喙突骨折。

1.2 治疗方法

患者颈丛+臂丛麻醉或全麻后，取仰卧沙滩椅位，患肩后垫高约20°。消毒前先行体外放置克氏针后C臂X 光机透视，取锁骨远端内侧约4 cm 处放置克氏针斜向外侧约10°，调整克氏针位置使其正位时通过喙突基底中央，描记克氏针位置与锁骨体表标志相交处即为切口位置。于该处行切口1 cm 左右，分离皮下组织达锁骨表面。以血管钳探及锁骨前后缘，于锁骨前后缘中点处以1.8 mm 导针向喙突钻入，经C 臂X 光机透视肩胛骨正位及Y 位确认导针位于喙突基底部中央后，沿导针用4.5 mm 空心钻行锁骨扩孔，切记不可钻入喙突。沿导针自锁骨骨隧道置入3.7 mm 空心钻套筒达喙突上，再经套筒用3.7 mm 空心钻沿导针进入至喙突表面，并进一步扩穿喙突达喙突下。移除空心钻及导针，留置套筒作为通道；自该通道置入锁扣带袢钛板向下穿过喙突骨隧道达喙突下，移除套筒，将钛板上的自收紧线环自骨隧道完全拉出锁骨上表面且无扭曲旋转，抽紧该线环使钛板翻转紧贴在喙突的下表面。将另一块纽扣钛板卡入线环后，均衡用力下逐步抽拉使纽扣钛板紧贴锁骨表面并形成加压，此时可适当用骨拨或手指按压锁骨远端以辅助复位肩锁关节，调整线袢张力使肩锁关节复位，C臂X光机透视肩胛骨正位及Y 位确认肩锁关节已复位，上下钛板位置良好后，收紧打结，关闭切口。

1.3 术后功能锻炼

术后患肢悬吊3 周，2 天后即可开始小范围肩关节被动前屈、后伸及外旋外展锻炼。一般4～6 周后逐步开始进行主动肩关节前屈、后伸、外展功能锻炼，12 周后可携重力量锻炼。

1.4 观察指标和判定标准

（1）手术相关指标：手术时间、术中失血量、切口长度、住院天数、伤口拆线时间；（2）术中、术后并发症情况：术中血管神经损伤、复位不完全，术后伤口感染、皮肤坏死延迟愈合、术后钛板移位、复位丢失、锁骨或喙突应力性骨折、骨吸收等。（3）术后第2 日摄Zanca 位X线片复查，出院后定期复诊并每月复查X 线片至术后6月。比较术后第2 日、6 月的X 线片，在X 线片上取上、下2 块钛板的中点连线距离代表喙锁距离，取其差值为复位丢失量，同时测量锁骨远端中点至肩峰顶点的距离为肩锁关节间隙，每个位置均测量3 次，取其平均值。

术前、术后1 年左右末次随访时行牛津肩关节评分（包括疼痛和生活功能方面，最好12 分，最差60分）[7]和Constant-Murley 肩关节功能评分（包括疼痛、肌力、日常生活功能和肩关节活动度方面，各占15、25、20、40 分，满分100 分，≥90 分为优，80～89 分为良，70～79 分为一般，＜70 分为差）[8]评价肩关节疼痛和功能；行肩锁关节脱位术后Karlsson疗效评分（优：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X 线片显示肩锁关节间隙≤5 mm；良：微痛，肩关节活动轻度受限，X 线片显示肩锁关节间隙5～10 mm；差：疼痛，肩关节活动重度受限，X线片示肩锁关节仍有脱位）[9]评价疗效。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内不同时间牛津肩关节评分、肩锁关节脱位术后Karlsson疗效评分和肩关节功能Constant-Murley 评分变化采用重复测量设计资料的方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

61 例患者均获随访10～12 个月，平均11.2 个月，所有患者均未出现伤口感染，按期术后两周拆线，愈合良好（手术时间、出血情况等手术相关指标见表1）；有1例病人术后即出现患侧上肢感觉异常减退，但无肌力改变，考虑术中喙突钻孔置板时臂丛神经轻微损伤可能，给予甲钴胺口服，于术后两周感觉完全恢复。所有病例术后每月复查X 线片，根据X 线片对比，60 例患者肩锁关节脱位复位良好无丢失，1 例术后2 月出现复位部分丢失，但外观无明显隆起，予患肢悬吊制动3 个月后逐步进行功能锻炼，末次随访复查X 片未见脱位进展，患者肩关节活动稍有疼痛活动受限。所有病例未发生钛板移位、应力性骨折、骨吸收骨溶解等。术后末次随访时，肩锁关节脱位术后Karlsson 疗效评分优60例，差1 例，优良率98.36%；牛津肩关节评分标准满意度为96.74%；肩关节功能Constant-Murley 评分为95.65 ± 2.32分。

表1 手术相关指标

术后末次随访时，牛津肩关节评分、肩关节功能Constant-Murley 评分与术前比较均有显著好转（P＜0.01），见表2。患者术后第2 日、术后6 月复查X 线片，测量喙锁距离、肩锁关节间隙比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。典型病例见图1。

图1 典型病例

表2 术前术后肩关节功能评分比较

表3 术后喙锁间隙、肩锁关节间隙测量及复位丢失指标

3 讨论

3.1 固定方式的改良

肩锁关节脱位的手术方法较多，可分为刚性固定和非刚性固定。其中刚性固定是治疗锁骨肩峰端骨折的常见选择，如喙锁间Bosworth 螺钉，操作简单创伤小，但是肩锁关节自有的微动受到限制，易发生固定失效、螺钉松动断裂，并发症较多，临床使用日益减少[10]。锁骨钩钢板内固定术简单易行，疗效确切，但易出现肩锁关节疼痛、肩峰撞击、肩峰下骨溶解、锁骨远端骨吸收、肩关节活动受限、内固定断裂等并发症，为避免这些情况，一般术后8 个月至1 年均需取出内固定，但锁骨钩钢板取出后仍会有再脱位的可能[11，12]。为避免以上并发症的发生，近些年来有不少报道采用喙锁间弹性固定的方法来治疗肩锁关节脱位。喙锁间弹性固定即所谓非刚性固定，即采用非刚性材料如可吸收缝线、不可吸收缝线、缝合锚等重建喙锁韧带，从而间接固定维持肩锁关节的复位。但其重建强度尚达不到喙锁韧带的生理载荷要求，一旦重建材料疲劳断裂，常导致复位丢失[9]。而最新的喙锁间弹性固定材料如Endobutton 或锁扣带袢钛板上的聚乙烯线的强度则足以维持骨折端的复位和稳定[13]。有研究表明，喙锁韧带的拉伸线载荷为612 ± 48 N，最大载荷为1384 ±124 N，锁扣带袢钛板（Arthrex 公司）的聚乙烯线环拉伸载荷为1353 ± 60 N，可完全替代喙锁韧带的强度，如此重建的喙锁韧带在生物力学性能上具有较大的优势[14]。本组肩锁关节脱位病例应用经喙突与锁骨间的非刚性固定代替喙锁韧带的功能，维持喙锁间的正常间隙和位置，可获得肩锁关节的复位和稳定，避免了锁骨钩钢板的众多并发症，保留了肩锁关节的生理功能。同时与喙锁间缝线或缝合锚固定相比，由于有两块钛板分别放置于喙突的下方和锁骨的上方，分散了线环对喙突和锁骨的切割应力，避免了因切割应力导致的喙突和锁骨骨折、内固定失效等并发症。

3.2 手术方法的改良

本组61 例肩锁关节脱位患者均采用改良徒手法锁扣带袢钛板微创治疗，术后60 例肩关节功能恢复良好。我院自2011年起应用Endobutton 钛板治疗肩锁关节脱位，积累了较多病例手术经验及教训，于2018 年6月起改用锁扣带袢钛板（Arthrex公司）并结合解剖学研究对手术方法逐步进行了改良[15]。切口长度缩短至1 cm 左右，在手术时一般不需要显露肩锁关节，手术时间明显缩短，术中剥离范围大为减少，手术创伤明显减小，有利于患者早期进行功能锻炼，肩关节疼痛及活动受限发生率明显降低，并且组织相容性好，无需行二次手术取出内固定。

3.2.1 锁骨隧道的定位改良

喙锁韧带解剖学上包括斜方韧带和锥状韧带。斜方韧带止于锁骨肩峰端下面的斜方线，靠近前外侧1 cm 处，锥状韧带止于锁骨下面的锥状结节，靠近后内侧1/3[16]。Bake 等[17]、Fukuda 等[18]的研究发现锥状韧带主要对抗向上向前旋转移位的力量。基于韧带的解剖止点，我们手术时将重建锥状韧带的隧道改良定位于距锁骨肩峰端40 mm 的锁骨处，此处一般就在锁骨锥状结节处；锁骨钻孔点如选择在位于锁骨前后缘中后1/3 处的锥状韧带解剖止点，对于锁骨横径较小的患者，在此处钻孔及置放纽扣钢板就偏于锁骨后侧，固定后的纽扣钢板对局部的加压应力可能会造成骨折，故锁骨钻孔定位均改为选择在前后缘中点处。

3.2.2 袢环的改良

正确选择袢环长度是Endobutton 钢板治疗肩锁关节脱位手术成功的关键，过长则难以完全复位或后期复位可能丢失，过短则肩锁关节复位过度，引起疼痛及锁骨骨隧道周围纽扣钢板加压应力集中，易导致骨吸收或应力性骨折[19].。但由于患者的个体差异并不是定值，而Endobutton 钢板配套袢环的长度每个规格之间相差5 mm，这使得在临床应用时有诸多不便，选择困难，术后常出现复位不满意或者部分丢失。我们在2018 年6 月起手术时改用锁扣带袢钢钛板（Arthrex 公司），带有自收紧的可调节式线环锁扣，可个体化调整线袢的松紧度及长度，使复位更可靠稳定。但在本组研究早期开展的手术术后随访过程中发现有1 例患者术后2 月出现锁骨远端轻度上翘、复位部分丢失，考虑为术中收紧线环前未理顺线袢并预拉紧，线袢在骨隧道内存在迂曲，随着术后功能锻炼的进行，迂曲的线袢松弛、复位丢失。故后期手术中在收紧线环前先均衡抽拉两侧线袢调节张力预收紧，在逐步拉紧时也时刻保持线袢两侧均衡直至完全收紧，后未再出现复位丢失。

3.2.3 手术技术的改良

此类手术喙突正确钻孔位置是关键，如钻孔偏移不在喙突基底部中央，容易出现喙突应力性骨折、钛板脱出、复位丢失等并发症。既往报道多采用特殊导向定位装置或关节镜来辅助确定钻孔位置及角度，需购置专用设备及特殊手术技术，不利于基层医院手术开展[20，21]。我们根据人体解剖的数据积累及实际操作经验，逐步改良，将锁骨表面钻孔点定位在距锁骨远端40 mm 的锁骨前后缘中点处（此处亦为锥状韧带附着点附近），导针在锁骨处钻入时尾端向头侧倾斜20°，后倾10°左右。此位置及角度入针，一般均可通过喙突基底部中央。初学者可术前通过体外放置克氏针来辅助定位，并在预判位置切开达锁骨表面，导针只钻过锁骨一层骨皮质时即行C 臂X 光机透视不同位置，并及时据此调整导针方向，以免多次在锁骨上钻透两层皮质形成多个假道，或者锁骨孔过大松动、医源性骨折等情况发生。在定位导针打入喙突前一定要确保导针方向和角度可正确穿过喙突基底部中央，才能打入，力争一次成功。掌握该手术技术后，锁骨表面切口从平均4 cm 缩短至1 cm，不需借助其他定位专用工具设备，即可徒手微创、在短时间内完成整个手术。

3.2.4 手术器械的改进

在术中需使用到1.8 mm 导针、3.7 mm 空心钻头、4.5 mm 空心钻头及配套导向器。在4.5 mm 空心钻头沿导针在锁骨扩孔后，常备的3.7 mm 空心钻导向器因外壁厚度较厚、外径大于4.5 mm 并不能进入锁骨扩孔后的骨道，导致3.7 mm 空心钻头沿导针进入到锁骨与喙突间时处于无导向器保护状态，易出现周围软组织卷入、钻头晃动造成导针扭曲变形断裂甚至喙突扩孔偏移、过大等意外情况。据此我们对3.7 mm 空心钻导向器进行了一定加工，将导向器外壁磨薄，使能顺利套入4.5 mm 空心钻导向器内，并将3.7 mm 空心钻导向器头部加工成锯齿状。这样在锁骨经4.5 mm 空心钻扩孔后，3.7 mm 空心钻导向器可沿导针进入锁骨骨隧道并抵达喙突表面，以锯齿卡住喙突表面，至此两导向器合体与导针构成同心圆，此时沿导针以3.7 mm 空心钻头扩喙突骨孔时会非常稳固无晃动，不会出现导针扭曲变形甚至断裂、扩孔偏移或过大等情况发生；3.7 mm 空心钻导向器头部锯齿卡住喙突表面，可确保导针退出后导向器不发生滑移，带袢钛板经导向器可顺利通过喙突骨隧道到达喙突基底部穿出；还可通过导向器塞入直径2.5 mm 克氏针，针尾推顶在喙突骨隧道内的钛板穿出喙突达喙突下，防止骨隧道内毛刺阻碍钛板通过，并可辅助钛板翻转，避免在抽拉翻转时钛板又从骨隧道内抽出。这些改良措施大大增加了手术安全性，大幅度缩短手术时间。

3.3 注意事项

术中导针进入时可C 臂X 光机多次透视正位及Y位，分别于导针进入锁骨一层皮质时、锁骨两层皮质时及达喙突表面时进行X 光机透视，以确保进入方向无偏差，有方向角度错误及时调整，导针打入喙突位置满意后方可扩孔，扩孔必须确保一次正确完成，以免形成假道、骨孔过大、医源性骨折、术后钛板脱出等并发症。

如复位较为困难，可先用直径2.0 mm 克氏针作闭合临时固定，确认锁骨上钻孔的位置后再行锁骨上钻孔及穿行钛板等操作，以免因未复位下定位错误草率钻孔导致需重复钻孔或者无法解剖复位等不良后果。如复位极为困难，则需显露肩锁关节，仔细检查肩锁关节软骨盘，如有破损卡压影响复位则应彻底清除，避免术后创伤性关节炎、疼痛的发生。

在喙突钻孔时，注意不可偏离喙突基底部中央，钻头不可突出喙突基底过多，一有落空感即停止钻孔深入，以免损伤锁骨下或喙突下动静脉、臂丛神经及肺尖。合并喙突骨折的肩锁关节脱位不适合使用本内固定方法。

如患者术前分型为RockwoodⅤ型，恐重建喙锁韧带强度不足以复位并维持，可将带袢钛板上的蓝色单根聚乙烯线改穿到中央两孔处，在置入喙突下后另通道引出，在锁骨远端2.5 cm 处另钻孔穿入收紧打结或加用1 枚纽扣钛板以重建斜方韧带，更好地维持复位效果。

综上所述，我们研究并采用的改良徒手法锁扣带袢钛板内固定方法治疗肩锁关节脱位，无需专用设备，手术微创，效果满意，具有固定稳定、复位不易丢失、不干扰肩锁关节及肩峰下结构、术后肩关节功能易于恢复良好的优势。当然，本研究因纳入样本较少，故仍无法充分反映改良徒手法锁扣带袢钛板微创手术治疗肩锁关节脱位疗效的可靠性，仍需要多中心、大样本、前瞻性队列研究来进一步证实。