关节镜下全缝线锚钉治疗肩袖损伤的短期临床疗效

鲍涛 胡洋洋 巩绪勇 王硕果 王亮 杨健 费文勇 卢耀甲 杨宇夏 刘殿伟党孟博 李明俊

1 扬州大学临床医学院（扬州 225001）

2 江苏省苏北人民医院运动医学科，日间手术中心（扬州 225001）

3 大连医科大学（大连 116044）

肩袖损伤是最常见的肩关节疾病之一，60 岁以上人群的发病率高达30%[1]，通常会导致肩关节的疼痛和功能丧失。由于肩袖损伤保守治疗容易导致撕裂的肩袖破口逐渐增大[2]，肩关节功能预后较差，手术修复往往是最合适的治疗方法。近些年来随着微创手术和关节镜器械的发展，关节镜下缝线锚钉修复肩袖手术已成为金标准[3]。单排和双排肩袖缝合术都需要使用缝合锚钉，用于肌腱-骨修补固定的缝合锚钉种类繁多[3]，这些缝合锚钉在大小、形状、组成成份、固定方法、放射不透明度和机械性能等方面各不相同[4]。为了更好地恢复肩关节功能，降低肩袖修补术后的失败率，目前缝线锚钉的固定方式和性能也在不断更新和改进。

传统的肩袖固定方式均为带线的螺纹钉固定连接肌腱和骨骼，这些传统的螺纹钉体积大，造成的骨量丢失大，部分金属材质和聚醚醚酮（polyether-ether-ketone，PEEK）的锚钉不被吸收将永久滞留在体内，而可吸收的锚钉也因材料周围不均匀降解导致力学不稳定影响肩袖愈合。传统的螺纹锚钉若出现脱落将导致肩袖缝合失败，脱落的螺纹钉也容易形成关节腔异物需要进一步翻修手术。为了进一步减少传统锚钉的这些缺点，全缝线锚钉应运而生[5，6]。在关节镜下肩袖修复手术中，全缝线锚钉与传统锚钉相比具有一定的理论优势[6]。首先，这些锚钉完全由软部件缝线或者线带组成，减少了传统锚钉引起关节面损伤和松动机制的并发症。其次，该锚钉只需要在骨骼上钻更小的孔，大大减少了锚钉骨排除量，更好地改善骨量保存。第三，该锚钉材料对于术后磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）影响较小，便于为肩袖愈合提供更好的评估。

据文献报道，全缝线锚钉与传统锚钉相比，在拔出强度和载荷的生物力学特性上无明显差异[7]。目前针对全缝线锚钉治疗肩袖损伤的临床研究较少。本研究对2022 年7 月至2022 年9 月江苏省苏北人民医院运动医学科进行关节镜下应用全缝线锚钉进行肩袖修补手术的22 例患者进行单队列研究，旨在探讨全缝线锚钉在关节镜下肩袖修补术中的可行性和安全性。

1 临床资料与方法

1.1 病例纳入与排除标准

纳入标椎：①术前MRI 及术中关节镜确诊为肩袖损伤的患者；②患肩外展无力；③患肩疼痛；④无肱骨近端陈旧性骨折及肱骨大结节骨囊肿的患者；⑤年龄超过60 岁以上患者，需要术前骨密度测量无重度骨质疏松；⑥在被告知研究设计后能够理解并同意参与的患者。

排除标准：①患肩既往有手术史的患者；②患肩关节不稳定、肱二头肌腱长头损伤、肩胛下肌损伤；③患肩合并有神经损伤导致的肌力下降的患者；④术前骨密度测量有重度骨质疏松的患者；⑤既往有患肩手术、封闭及小针刀治疗史的患者。⑥巨大肩袖撕裂不可修复的患者。

1.2 一般资料

本研究为单队列观察性研究，共有25 位患者被考虑纳入其中，2 例不符合选择标准排除，1 例因随访不便中途退出，因此对22 人进行研究、观察随访。患者的临床症状、体格检查和肩关节MRI 表现均符合诊断。病例数共22 例，男8 例、女14 例；年龄59.1 ± 10.9岁，范围值为21～74 岁；左肩10 例、右肩12 例；肩袖撕裂大小为3.2 ± 1.2 cm，范围值为1.5～6 cm；有外伤史8 例，无外伤史14 例；病程时间8.7 ± 5.8 个月，范围值为1～20 个月；Jobe 试验阳性18 例；Neer 征阳性10例，Bear-hug试验阳性4例。

本研究通过苏北人民医院医学伦理委员会批准（2022009），所有患者均对本临床验证治疗知情并签署同意书。

1.3 方法

1.3.1 手术方法

手术均采用全身麻醉，患者取健侧卧位，患侧前臂在肩关节皮肤外展牵引架45°下持续牵引，牵引重量5～6 kg，手术均由同一主刀医生完成，术中麻醉医生控制收缩压在100～120 mmHg。盂肱关节从标准后侧入路置入关节镜，观察肱二头肌长头、肩胛下肌、盂唇及肩袖撕裂情况，镜下对肩袖间隙予以松解。通过后外侧入路及外侧入路来观察肩袖撕裂口大小并予以测量，肩峰下减压后，对于回缩较多的肩袖组织用射频刀进行松解，再使用刨削器将肩袖撕裂口组织予以新鲜化。

术中在足印区植入全缝线锚钉处的皮质仅使用刨削器将皮质骨新鲜化，以形成出血的骨床，避免使用高速磨钻将肱骨足印区去皮质化。若足印区伴有肩袖残端肌腱组织，尽量保护残端，只需将残端组织予以新鲜化（清除深度控制在2 mm 以内）。根据肩袖撕裂大小在肱骨足印区处内侧植入1 枚或多枚全缝线锚钉（上海利格泰，直径2.2 mm 双线锚钉或者2.8 mm 三线锚钉），锚钉之间的间距控制在2 mm 以上。采用缝合钩过线技术将全缝线锚钉线穿过肩袖组织进行褥式缝合，保持每根缝线间距相等，同根线予以打结，将撕裂的肩袖固定，再使用缝线桥技术，用1～2 枚外排钉（美国Arthrex，直径4.5 mm×24 mm Push-Lock）将尾线下压在大结节外侧（操作示意图见图1；具体实物图见图2；典型病例见图3）。

图1 全缝线锚钉操作示意图

图2 全缝线锚钉实物

图3 典型病例

1.3.2 术后处理

所有患者术后均接受了康复指导，中小撕裂术后3天内开始被动康复训练，4～6 周增加主动训练；大撕裂、巨大撕裂术后患肩予以外展包固定4～5 周，然后开始被动训练，8 周后增加主动或者辅助主动康复训练，3～4 个月后增加肌力训练，术后6 个月允许进行体育活动。

1.3.3 随访和观察指标及疗效评价

所有患者术后均在专科门诊复查，术后3 个月、术后6 个月均由专人记录视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、美国肩肘外科医师协会（the American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）评分、Constant-Murley 肩关节功能评分（Constant 评分）、简明肩关节评分（simple shoulder test，SST）、患侧与健侧外展肌力比值（患侧/健侧）及患肩关节活动度（肩部前屈、外展、中立位外旋、体侧内旋）评估术后疼痛、肩关节功能和临床疗效。内旋水平由患侧拇指所能到达的最高脊柱节段确定，为方便统计，对最高脊柱节段确定进行量化赋值：骶骨以下为0分，骶骨为1分，L5为2分，……，T7为12 分[8]。SST 评分是由12 个问题组成的患者主观评分问卷，内容包括肩关节疼痛和活动功能，每个问题只需回答“是”或“否”，回答“是”的为1分，“否”的为0分，总分12分，分数越高表示肩关节功能越好[9]。

采用Cools等[10]提出的拉力称直接测量法测量肩关节外展肌力，由医师用同台拉力称（精度：0.01 磅）分别测出患肩和健肩的外展肌力（单位：磅），记录患侧与健侧外展肌力比值（患侧/健侧）。

术后6 个月采用MRI 复查肩关节，根据Sugaya 分型[11]来评估肩袖修补术后的再撕裂及愈合程度：Ⅰ型为具有正常的厚度，各层面均呈现连续低信号；Ⅱ型为具有正常的厚度，连续性虽完整但局部有高信号；Ⅲ型为厚度不及正常的1/2，但连续性完整；Ⅳ型为在斜冠状位和斜矢状位均可见1～2 个层面上显示出较小的非连续性，提示小型全层撕裂；Ⅴ型为在斜冠状位和斜矢状位均可见2 个层面以上显示较大的非连续性，提示中到大型全层撕裂。将Sugaya Ⅳ型、Ⅴ型定义为肩袖再撕裂。

通过术后MRI 的T2 加权冠状扫描和脂肪抑制轴位扫描来评估全缝线锚钉的锚周囊肿。锚周囊肿的严重程度按Kim[12]等的描述进行分级：0级，锚周围无液体形成；1 级，锚周围极少量液体形成；2 级，锚插入区域的局部液体形成；3 级，锚周液体形成小于原始锚直径的两倍；4 级，锚周液体形成超过原始锚直径的两倍。如果在内侧排使用2 个以上的全缝线锚钉，则评估那些液体形成更严重的锚。根据末次随访时MRI检查是否发现锚周囊肿，将患者分为无锚周囊肿组和锚周囊肿组，分析关节镜下内排全缝线锚钉术后锚周囊肿形成与患者年龄、肩袖撕裂大小、病程时间、手术时间的相关性；通过分析两组术后6个月的VAS评分、ASES评分、Constant评分、肌力比值、肩关节活动度及肩袖愈合等级是否具有差异性，来了解锚周形成的囊肿是否影响术后肩关节功能恢复及对肩袖愈合的影响。

1.3.4 统计学处理

应用IBM SPSS25.0 统计软件进行统计学分析，采用Shapiro-Wilk法对所有计量资料进行正态性检验，所有患者术前、术后3 个月、术后6 个月VAS 评分、ASES评分、Constant 评分、活动度、肌力比值均属于正态分布，计量资料采用x±s表示，术前、术后3个月、术后6个月的计量资料采用重复测量方差分析和配对t检验。锚周囊肿组和锚周无囊肿组的两组计量资料比较采用独立样本t检验，两组MRI肩袖愈合Sugaya分型的等级资料用Mann-Whitney U 检验；P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

22 例患者均顺利完成肩袖修补手术，手术时间75.3 ± 21.9 min（45～120 min）；22 例患者术后获6.2± 0.3个月（6～7个月）随访，所有患者术后随访未出现发热、神经损伤、血管损伤和切口感染，末次随访MRI复查锚钉固定位置良好，未发现锚钉脱落。本研究共使用全缝线锚钉36枚，只有8枚（22.2%）锚钉有非常小的液体边缘，所有锚钉均未出现直径超过锚钉直径两倍的囊肿形成；28 枚（77.8 %）锚钉边缘之间未检测到液体，无囊肿形成。21 名患者术后肩袖完整，只有1 名患者出现再次撕裂（Sugaya Ⅳ型），再撕裂患者术后肩关节疼痛好转明显，肩关节活动范围良好，患者选择继续保守治疗。

患者术前、术后3 个月、术后6 个月的VAS 评分分别为2～7 分、0～5 分、0～1 分，三组间比较差异有统计学意义（P＜0.05，表1）；患者术前、术后3个月、术后6个月的ASES 评分分别为35.0～81.6 分、48.3～98.3 分、76.6～100.0 分，三组间比较差异有统计学意义（P＜0.05，表1）；患者术前、术后3 个月、术后6 个月的Constant 评分分别为23.0～78.0 分、45.0～90.0 分、59.9～94.2 分，三组间比较差异有统计学意义（P＜0.05，表1）；患者术前、术后3个月、术后6个月的肌力比值、肩关节活动度分别为5%～56%、55%～90%、78%～100%，三组间比较差异有统计学意义（P＜0.05，表1）；患者术前、术后3 个月、术后6 个月的肩关节活动范围，三组间比较差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表1 术前、术后3个月、术后6个月患者VAS评分、ASES评分、Constant评分、肌力比值、SST评分比较（n=22）

表2 术前、术后3个月、术后6个月患者肩关节活动范围的比较（n=22）

锚周无囊肿组（n=14）和锚周囊肿组（n=8）两组患者的肩袖撕裂大小、病程时间、手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。两组患者年龄（21～69 岁vs. 59～72 岁）比较差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。两组患者在术后6 个月的VAS 评分、ASES 评分、Constant 评分、肌力比值及肩关节活动范围比较差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表3 无锚周囊肿组与锚周囊肿组患者性别、侧别、年龄、肩袖撕裂大小、病程时间、及手术时间比较

表4 无锚周囊肿组与锚周囊肿组患者术后6个月的VAS评分、ASES评分、Constant评分、肌力比值和肩关节活动范围比较

MRI 结果显示锚周无囊组SugayaⅠ、Ⅱ、Ⅲ型分别为10、3、1 例，锚周囊肿组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分为5、1、1、1例，两组肩袖术后愈合Sugaya 等级分类差异无统计学意义（Z=-0.663，P=0.507）。全缝线锚钉锚周囊肿形成的MRI表现见图4。

图4 全缝线锚钉锚周囊肿形成的MRI表现

3 讨论

肩袖损伤是肩关节疼痛的常见病因，肩袖发生撕裂时，使用带线锚钉进行肩袖修补是目前关节镜手术最常见的固定方式。随着运动医学的发展，肩袖修补的缝合方式也逐步多样化，包括单排固定、双排固定、三排固定及缝线桥固定技术等。各种缝合方式都需要使用带线锚钉，为了解决传统锚钉的骨排除量过大、影像学伪影、螺纹断裂、不均匀降解等缺点[13-16]，一种直径更小、对骨骼影响更小的新型全缝线锚钉应运而生[5，6]，全缝线锚钉完全由软部件超高分子质量聚乙烯缝合线或者线带组成，可通过缝线收紧张力而展开，增加骨内缝线锚的直径，使其能够安全地锁定在骨隧道内和皮质骨下[17，18]。全缝线锚钉的直径更小，是传统锚钉直径的一半左右，可减少与经典锚钉相关的关节面损伤和松动机制引起的并发症[19，20]。

全缝线锚钉可以提供与传统锚钉相同的生物力学稳定性和良好的临床功能结果。Galand 等[21]发现全缝线锚钉和传统螺纹锚钉拔出强度没有显著差异。Mazzocca等[22]在肩关节盂唇撕裂尸体模型上比较了全缝线锚钉和传统螺纹锚钉的生物力学性能，在评估锚钉最终失效的极限载荷和位移时，两种缝合锚之间差异没有统计学意义。Frank等[23]在临床中使用全缝线锚钉固定二头肌长头腱，其预后结果令人满意。本研究中，22例患者手术中使用全缝线锚钉共36 枚，术中收紧缝线展开线带锚钉，抗拔出预拉测试未发现锚钉脱出情况；并通过术后至少6 个月的随访，所有患者术后VAS 疼痛评分、ASES 评分、Constant 评分、肌力比值及肩关节活动范围均较术前明显改善，术后MRI 检查未发现锚钉脱出现象，进一步说明了全缝线锚钉可以提供和传统锚钉相同的生物力学稳定性和良好的临床功能结果。全缝线锚钉在足印区的植入点只需刨削器新鲜化，不使用磨钻对肱骨去皮质化操作，保护了足印区的皮质骨及残端肩袖组织，这样可以更好地保护足印区残端原始的腱-骨移行结构，为肩袖愈合提供更好的愈合方式[24]。而且全缝线锚钉的置钉全过程均在工作套筒内完成，使电钻骨隧道位置和锚钉植入位置始终保持一致，有效避免了因传统锚钉开路通道与植入锚钉的方向不一致而产生的螺钉螺纹断裂、皮质骨劈裂、骨隧道扩大等影响锚钉固定强度。

全缝线锚钉的锚周囊肿形成率和可吸收锚钉相当，全缝线锚周囊肿的存在与否与肩袖修复的临床效果和愈合等级无相关性。全缝线锚钉因受到微小运动的影响，周围也会产生一个有限的隧道加宽（小于锚直径的两倍），这种隧道加宽迁移至皮质骨下就进一步形成锚周囊肿[25]。本研究中共使用全缝线锚钉36 枚，只有8 枚（22.2%）锚钉有非常小的液体边缘，所有锚钉均未出现直径超过锚钉直径两倍的囊肿形成；在28 枚（77.8%）锚钉中无囊肿形成，这与Memon 等[26]的研究结果相似。本研究结果发现，锚周无囊肿的患者年龄小于锚周囊肿组（21～69 岁vs. 59～72 岁），差异有统计学意义（P＜0.05），我们认为全缝线锚钉的锚周囊肿形成及囊肿大小与患者松质骨的骨密度相关，骨质疏松及骨量减少的患者更容易出现锚周囊肿。尽管少数全缝线锚钉会出现锚钉周围水肿及囊肿，但是本研究中发现锚周囊肿组与锚周无囊肿组患者末次随访VAS评分、ASES 评分、Constant 评分、肌力比值、肩关节活动范围比较差异无统计学意义，而且锚周囊肿组与锚周无囊肿组患者的MRI肩袖愈合等级的差异也无统计学意义，所以我们认为全缝线锚周囊肿的存在与否与肩袖修复的临床效果和愈合等级无相关性，全缝线锚周囊肿的发生并不影响肩袖术后的康复，与Van der Bracht等[27]的观点一致。

全缝线锚钉直径较小，植入锚钉时肱骨的骨移除少，可增加腱-骨接触面积。Goschka 等[28]在人尸体模型上分别使用全缝线锚钉和传统锚钉进行双排缝合修补肩袖，锚钉所造成骨移除量分别为332 mm3和732 mm3，与实心锚相比，全缝线锚钉更好地保持了骨的完整性。因全缝线锚钉的直径较小，隧道直径在2 mm左右，可以在肩袖修补时内排区域放置更多的锚钉。已有研究表明，在不影响固定强度的情况下，全缝线锚钉之间只需2 mm 的骨间距就可以放置另一枚锚钉[29]。本研究中，术中对于肩袖撕裂口大于5 cm 的肩袖修补，其足印区可以放置比传统锚钉更多的全缝线锚钉，更多的锚钉可以使修复后的肩袖负荷分布在更多的固定点上，让肩袖肌腱更均匀地压迫到骨骼上，腱骨界面压力更均匀，减少肩袖缝合术后的缝线张力，避免缝线切割肌腱，减少再撕裂的发生。同时更小的锚钉直径，可以增加腱-骨接触面积，提高腱-骨愈合效果。

本研究的不足之处：①样本量较小；②随访时间较短。尚需进一步延长随访时间，评估全缝线锚钉治疗肩袖损伤的长期临床疗效。

4 结论

本研究结果表明，关节镜下应用全缝线锚钉进行肩袖修补术具有可行性和安全性，短期临床疗效较好。