成年病人经下肢行PICC 的研究进展

刘春丽，章毛毛，于 蓉，李晓旭，邾 萍，薛 慧，徐礼勇，赵 云，张柳柳*

1.江苏省肿瘤医院，江苏省肿瘤防治研究所，南京医科大学附属肿瘤医院，江苏 210009；2.南京农业大学医院

日常临床实践中，血管内置管是不可或缺的处置手段[1]，由于治疗及用药的多样性、特殊性，经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）被广泛应用于临床静脉治疗[2]。PICC 可从上肢或下肢静脉置入，对于成年病人，置管首选经上肢外周静脉置入，但临床部分病人由于纵隔肿瘤、伴有纵隔浸润的肺癌、淋巴瘤上腔静脉压迫、双乳癌、烧伤等疾病或血管条件限制，不适合经上腔静脉系统路径置入PICC。此时，经下肢PICC置管成为补充替代选择[3-8]。而传统经腹股沟区域置管时，误穿动脉、血肿、导管相关感染、血栓等并发症发生率高，且存在日常活动受限、隐私暴露、护理困难等缺点[9-10]，因此，对于成年病人如何经下肢顺利进行PICC 置管，预防及减少相关并发症且克服上述缺点，确保留置期间带管安全成为临床关注的焦点。

近年来，经下肢PICC 置管研究逐渐增多，聚焦经下肢PICC 置管方法及技术改进优化，具体包括置管静脉及穿刺部位选择、超声下不同平面穿刺技术、隧道技术的选择应用、经下肢PICC 置管腔内心电图（ECG）定位方法探索等，具有操作安全、置管成功率高、并发症发生率低等优点，为上腔静脉置管受限的病人开辟了一条安全、有效的输液治疗途径，满足了病人治疗需求[11-15]。因此，本研究针对成年病人经下肢行PICC 置管技术研究现状进行综述，以期为临床提供参考借鉴。

1 相关概念及定义

下肢PICC 置管不同于上肢，成年病人也有别于小儿、新生儿，明确成年病人下肢PICC 置管及相关静脉概念、定义范畴及应用解剖，是指导临床下肢PICC置管的基础。

1.1 成年病人下肢PICC 置管定义范畴

成年病人经下肢静脉置入PICC，通常选择股总静脉、股浅静脉、大隐静脉置入，导管尖端位于下腔静脉。有 学 者 将 股 静 脉 置 入PICC 称为FICC[16]、FIVC[17]，还有学者将经股静脉置入PICC 导管定义为PICC 导管示外应用，本研究统称为下肢PICC。

1.2 股浅静脉（superficial femoral vein，SFV）

股浅静脉是股静脉的一部分，开始于腘静脉之后，结束于腹股沟以下，并与股深静脉（deep femoral vein，DFV）合并为股总静脉（common femoral vein，CFV），是大腿的主要静脉。有时也被称为“股静脉”，有学者建议保留“股浅静脉”一词，可明确区分该静脉穿刺与传统的股总静脉穿刺。同时，必须明确的是“股浅静脉”是深静脉[18-19]。

1.3 下腔静脉

由左右髂总静脉汇合而成，汇合部位多平第五腰椎，少数平第4 腰椎。下腔静脉收集下肢、盆部和腹部的静脉血。位于脊柱的右前方，沿腹主动脉右侧上行，经肝的腔静脉沟，穿膈的腔静脉孔进入胸腔，再穿纤维心包注入右心房[20]。

1.4 隧道

主要指两针式隧道，是一种既提供最佳穿刺点又提供最佳出口点位置的技术策略，将导管出口部位移至远离穿刺部位可降低相关并发症发生风险。若将“穿刺点/穿刺部位”定义为针头经皮穿刺血管的位置，则“出口点/出口部位”定义为导管经皮肤从体内出来的位置，隧道的目标是获得一个与穿刺点不一致的出口点，降低并发症发生率[2]。

2 成年病人经下肢PICC 置管适应证及禁忌证

2.1 成年病人经下肢PICC 置管适应证

对于成年病人，首选经上腔静脉系统置入PICC，当存在以下情形时，可选择经下肢静脉置入PICC：1）纵隔淋巴瘤、恶性胸腺瘤、食管癌、肺癌等病人由于肿块及纵隔淋巴结压迫致上腔静脉狭窄、阻塞，导致上腔静脉综合征，需要输液或化疗时；2）双上肢或上腔静脉内有血栓形成的复杂血管通路病人，上腔静脉内已存在多根导管；3）双乳癌根治术后病人或单侧乳腺癌合并对侧肢体血栓或头臂静脉闭锁病人；4）急诊静脉插管过程中需要立即静脉通路进行容量充盈和复苏的创伤病人和其他血容量过低的休克病人；5）由于上肢和颈胸区域的病理改变(烧伤、广泛手术、弥漫性皮肤疾病等)，可能难以或不能插入PICC 或中心静脉导管（CVC）的重症监护病人；6）患有认知障碍的上肢PICC 及颈胸部CVC 意外拔管高风险非合作病人；7）上肢肌挛缩、肌强直病人；8）血管条件限制，上肢PICC置管失败病人，下肢PICC 置管作为补救选择[3-8,13-14,21-28]。

2.2 成年病人经下肢PICC 置管禁忌证

1）预插管途径有感染源；2）置管区域有放疗史；3）创伤或手术致导管行经静脉的解剖异常；4）下腔静脉变异、缺如；5）双下肢静脉血栓形成或下腔静脉血栓形成；6）下腔静脉留置滤网者；7）患有严重出血性疾病的病人[13-15]。

3 成年病人经下肢PICC 置管技术应用研究现

3.1 下肢PICC 置管区域选择策略

3.1.1 右侧下肢PICC 置管优于左下肢

双侧下肢均可进行PICC 置管，一般建议首选右侧下肢，可减少置管过程中送管困难及血栓发生。因股静脉经腹股沟韧带后方延续为髂外静脉，与髂内静脉在骶髂关节的前方汇成髂总静脉，左右髂总静脉在第4、第5 腰椎右前方汇合成下腔静脉，其中右侧髂总静脉几乎呈直线与下腔静脉连续，经右下肢PICC 置管时，便于送管，而左侧髂总静脉自骨盆横行向右，经腰骶椎前侧，与下腔静脉几乎呈直角汇合，导管在此处容易出现送管困难或反折。同时，选择右侧下肢静脉置管可降低导管相关性血栓的发生。因左髂总静脉易受到右髂总动脉与骶骨岬或第5 腰椎的压迫使其前后壁长期处于接触状态，导致静脉腔内黏连带的形成，右髂总动脉的压迫和静脉腔内黏连带的形成造成了左髂总静脉在解剖上的狭窄，左髂总静脉在此处受到从前方跨过的右髂动脉的长期压迫及其搏动所产生的机械作用，会引起左下肢静脉回流障碍而出现一系列临床症状，即左髂总静脉压迫综合征（Cockett 综合征），如果经左侧下肢静脉置管时会加重症状，静脉血流缓慢或血液呈高凝状态，则髂静脉血栓形成的风险大大增加，左下肢发生血栓的比例较右侧高2.6 倍。因此，为降低相关血栓发生，建议首选右侧下肢进行PICC置管[12-13]。

3.1.2 应用区域选择法（ZIM）策略优化下肢PICC 置管部位

经下肢静脉PICC 置管操作，病人通常选择平卧位，穿刺侧下肢外展，个别病人因病情限制在俯卧位下穿刺置管[29]，置管部位选择在腹股沟区域至大腿髌骨以上，早期经股静脉PICC 置管穿刺部位多选择腹股沟区域，穿刺点在腹股沟韧带下方2.0 cm，股动脉内侧0.5 cm，存在感染、误穿动脉、活动不便等缺点。国内学者万永慧等[11-13]率先开展腹股沟以下10～20 cm 大腿中段超声下PICC 置管，穿刺部位下移，克服上述缺点，取得较好的临床应用效果。Brescia 等[21]在上臂PICC 置管ZIM 的基础上，结合临床实践，提出ZIM 在下肢中心静脉置管应用分区，将腹股沟和大腿分为3个不同的区域：红色、黄色和绿色分别对应腹股沟、大腿上三分之一和大腿中部。绿色区域对应于大腿中部区域，在这里超声引导下穿刺股浅静脉通常是可行的[18,30-31]。大腿中部细菌污染和脱出的风险较低。同时，导管位于大腿中部，远离腹股沟褶皱，在干净、平坦、稳定区域，便于敷料固定管理。红色区域是皮肤细菌污染严重的区域，因为其靠近泌尿生殖区，由于下肢的运动，这也是导管脱出的高风险区域。传统通过股静脉在腹股沟处红色区域插管，有较高的风险发生导管相关并发症，特别是感染和血栓(由于多种因素，但主要是由于导管出口位置在屈曲区域时导管的不稳定性)形成[32-35]。黄色区域对应于大腿上三分之一区域，在此处超声引导下静脉穿刺股总静脉简便、可行，在大腿上三分之一区域置管是可以接受的，但并不总是理想的，也建议建立隧道，以便将导管出口部位移到更安全的地方。在紧急情况下，PICC 通常通过超声引导腹股沟区域的股总静脉插入，考虑到感染的高风险，出口位于腹股沟的导管应尽快取出[36]。

3.2 下肢隧道技术评估及建立策略

临床实践中，为了降低导管相关性血流感染、血栓、导管脱出等风险，避开腹股沟出口部位，可通过选择在大腿中部股浅静脉穿刺（无需建立隧道）或在腹股沟区股总静脉或股浅静脉穿刺，结合隧道技术将导管出口位置远离腹股沟区[18]。隧道技术应用于下肢PICC 置管时，除了减少感染的发生，隧道穿刺还使下肢PICC 的应用更广泛并且降低了血栓形成的风险[37]。

3.2.1 隧道方向、长度评估及选择

1999 年，隧道技术应用于下肢股静脉置管[38]，建立方法可分为一针式皮下隧道和两针式隧道。一针式皮下隧道指通过扩展的皮下路径（穿刺针经皮穿刺潜行一段距离进入血管）技术允许创建一个小于5 cm 的皮下隧道，无需皮肤切口和额外的操作[39]；两针式隧道通常应用于经腹股沟处股静脉置入PICC，隧道建立方向分为两类：向上或向下，即从腹股沟区穿刺点向下建立隧道到大腿中部或向上至腹部建立皮下隧道。1）对于直立位、可步行病人，通过向上建立隧道，导管出口部位在腹部，可减少腿部运动对导管带来的风险及不适；2）对于卧床病人，可选择通过向下建立隧道，导管出口部位在大腿中部。此外，大小便失禁的卧床病人，建议延长隧道，将导管出口设置在大腿远端三分之一，降低被大小便污染的可能[40-41]。

根据隧道长度将隧道分为短隧道（≤5 cm）、长隧道（＞5 cm），通常使用专用的隧道针或套管针建立隧道。因短隧道长度限制，一般不建议应用到下肢PICC置管，选择建立短隧道的原因，通常是在缺乏专用的隧道针条件下的替代选择。短隧道可以通过使用一针式隧道技术和使用14G 套管针（可接受4～5Fr 导管）2 种方法实现。较长的隧道需要通过两针式隧道来实现，可以使用不同长度类型的专用隧道针（5～25 cm）[42]，在腹股沟区穿刺，建议隧道长度需达到10 cm 可有较好效果[38]。

3.2.2 隧道建立方法及选择

两针式隧道技术为目前下肢PICC 置管通用，其隧道建立方法为顺行隧道、逆行隧道2 种。具体操作为超声引导穿刺后送入导丝，然后将导管从新的出口部位皮下带入插入部位(顺行隧道)或从穿刺部位皮下带入新的出口部位(逆行隧道)。顺行隧道穿刺技术用于大多数远端(前端)修剪或不能修剪的PICC；近端（后端）可修剪式的PICC 可以进行逆向隧道穿刺。隧道技术简单易学，并发症较少。隧道出口部位的血肿发生率低，特别是穿刺前使用注射局部麻醉剂或生理盐水扩张皮下组织时，可以减少穿刺带来的损伤。有研究发现，与超声下经大腿中段股浅静脉非隧道PICC置管比较，隧道式经腹股沟区股总静脉留置PICC 操作成功率高，不增加病人出血量和痛苦，能明显减轻穿刺点渗血程度，减少置管早期PICC 维护次数，降低导管脱出率、症状性静脉血栓形成率和非计划拔管率[43]。

综上所述，下肢隧道PICC 推荐采用两针式隧道技术，采用专用隧道针可建立较长距离隧道，远离腹股沟区域。尽管隧道无明显禁忌证，对于隧道的建立，最好使用钝性隧道器，因即使在凝血功能障碍或血小板减少的病人中，钝性穿隧器也与局部出血风险最小相关。

3.3 下肢静脉超声评估及穿刺策略

临床实践中，由于缺乏对局部静脉解剖变化或病理异常的了解，或缺乏对周围结构(动脉、神经束和器官)的识别，导致重复穿刺、不良临床结局和/或穿刺相关并发症[44]。因此，超声静脉评估的重要性不言而喻，术前使用超声评估静脉可确定最佳穿刺部位；术中实时超声引导穿刺置管使得操作更快、更安全，实时超声检查穿刺相关并发症，超声尖端导航，以验证导丝和/或导管进入血管系统时的正确方向，经胸超声心动图定位导管尖端位置；术后超声探查并发症，如纤维蛋白鞘、血栓、导管移位等[19,44-46]。

3.3.1 下肢静脉解剖学特征

成年病人下肢PICC 置管主要选择大腿髌骨以上的股浅静脉、股总静脉、大隐静脉。其中股总静脉、股浅静脉、股深静脉属于深静脉，有同名动脉伴行，大隐静脉属于浅静脉。股浅静脉是腘静脉的直接延续，与股深静脉汇合，成为股总静脉。后者向上延伸到腹股沟韧带的后缘继续进入髂外静脉。股浅静脉位于股浅动脉的后方和外侧，绕股浅动脉旋转，呈螺旋状上升，然后向后方和内侧穿过。股总静脉直径大，定位容易，即使在严重低血容量的病人中，使这种静脉通路在紧急情况下非常方便。在大多数病人中，随着血管向膝关节远端下降，动静脉重叠的频率和程度增加，靠近腹股沟韧带处的动静脉并列最常见[47-48]。

3.3.2 下肢静脉超声评估策略

静脉入路的合理选择应基于客观的解剖标准，通过系统地对置管解剖区域进行术前超声扫描，可以对每例病人的血管解剖特征进行合理、客观地评估，可评估静脉变异、静脉的深度和大小，任何生理异常或病理改变的存在以及与其他邻近动脉或神经结构的关系。不同探头平面和静脉轴之间的空间关系，可以获得短轴（short axis，SA）、长轴(long axis，LA)、斜轴(oblique axis，OA)视图。短轴也称为横轴，指静脉的主轴垂直于探头平面；长轴即纵轴，静脉的主轴平行于探头的平面；斜轴视图可以从探头在短轴上的位置开始，然后旋转获得，在短轴上显示的明显优点是其提供了与静脉相邻的各种结构，如动脉和神经一起走行的全景视图[42,49-50]。

对病人静脉进行正确的初步超声评估和选择合适的静脉是保证静脉通路稳定和持久的基本要求，通过超声评估静脉大小从而选择合适的导管/静脉比值，降低导管相关血栓形成的风险[51-53]。Brescia 等[21]针对下肢股静脉置管，介绍了快速股静脉评估方案（RaFeVA），对下肢从腹股沟到大腿中部不同部位的静脉进行系统超声评估，基于血管解剖、治疗类型和持续时间、导管所需停留时间、既往导管植入历史和潜在共病，以评估股总静脉和股浅静脉的通畅度和直径，并在插入PICC 前选择最佳的静脉穿刺位置。快速股静脉评估方案由7 个步骤组成：第1 步，横轴下检查股总静脉和股总动脉；第2 步，长轴下检查股总静脉髂外静脉及股总动脉；第3 步，横轴下探查股总动脉、股总静脉和大隐静脉；第4 步，横轴下评估股浅动脉股、深动脉、股总静脉；第5 步，横轴下评估股浅动脉、股深动脉及股浅静脉；第6 步，横轴下评估股浅动脉、股浅静脉；第7 步，斜轴下评估股浅动脉、股浅静脉。

3.3.3 下肢静脉超声不同平面可视化穿刺策略

超声可视化策略包括不同平面静脉可视化(短轴、长轴、斜轴)和不同平面穿刺针的可视化，即平面外(out of plane，OP)、平面内(in plane，IP)。静脉穿刺技术由探头和穿刺针之间的关系来定义，不管血管视图如何，穿刺针都可以在平面外，即垂直于探头平面或平面内，即在探头平面内[49,54]。因此，每种静脉穿刺技术都可通过探头和静脉之间的关系(短轴、长轴、斜轴)和由探头和针之间的关系(平面外或平面内)考虑不同的可视化。Wan 等[30-31]和率先成功应用超声引导穿刺(短轴、平面外技术)大腿中部股浅静脉（出口距离腹股沟10～20 cm）PICC 置管。Annetta 等[16]首次描述了超声引导下的股浅静脉斜轴可视化和平面外穿刺方法，认为超声下股浅静脉穿刺是一种安全的中心静脉置入技术，不会导致严重的置入相关并发症的风险。

当股浅静脉位于股浅动脉外侧或内侧时，采用短轴视图显示结合平面外视图穿刺，当股浅静脉位于股浅动脉下方时，首选斜轴视图和平面内视图显示穿刺[18]。在大腿中部，股浅静脉通常位于动脉的稍内侧位置，静脉深度距皮肤3～5 cm，因此，最简单的方法是根据短轴视图和平面外视图显示穿刺。在大腿下三分之一，距离髌骨5～10 cm 处，股浅静脉通常位于动脉下方，位置较深(＞5 cm)。因此，在该区域斜轴视图显示结合平面内视图穿刺，建议使用较长的微插管扩张器(7 cm)[18]。同时，可以通过下肢的外展或内收等体位调整，可改变两者的位置关系，使股静脉与股动脉呈现左右平行关系，超声斜轴视图引导PICC 置管可使穿刺针、静脉及周围组织结构的相对位置清晰可见，帮助操作者了解解剖变异(静脉和动脉的移位及动脉和静脉的重叠)，提高穿刺成功率。超声减少了早期机械并发症、晚期感染、血栓性并发症发生率和尝试次数和成本[55]，每种超声引导技术各有优缺点，临床使用时需根据病人血管条件及操作者自身技术选择合适超声引导方法[15]。

研究表明，右下肢大隐静脉可作为新生儿PICC的最佳置管部位[56]，而大隐静脉在成年病人下肢PICC置管中的应用具有争议性。研究报道，经大腿中段大隐静脉PICC 置管应用于成年病人安全、可靠，具有一次穿刺成功率高、术中出血量少和术后疼痛轻等优点，可作为无法经上肢PICC 置管的可靠替代[14,57]；但也有学者不建议成年病人实施大隐静脉PICC 置管，因选择大隐静脉虽未伴行动脉，但置入路径过长、分叉多，且管腔小、易异位[13,42]。

综上所述，进行下肢PICC 置管时，需要熟悉下肢静脉解剖学特征及超声评估下肢股静脉方案，掌握超声可视化穿刺策略、不同平面静脉可视化(短轴、长轴、斜轴)和不同平面穿刺针的可视化(平面外、平面内)技术，根据穿刺静脉不同特征，采用最佳穿刺方案，由于大腿中部的股静脉往往上下交错伴行于股动脉的深面，建议选择最佳的进针部位和角度，采用超声斜轴视图下穿刺，提高下肢PICC 的一次置管成功率，避免误穿动脉。

3.4 下肢PICC 置管尖端定位策略

3.4.1 下肢PICC 置管尖端位置界定

静脉输液护理实践标准（INS）指南推荐，从下半身置入的中心血管通路装置，导管尖端需位于膈肌水平以上的下腔静脉[2]，其支撑文献数据来源均为新生儿及小儿下肢PICC 研究。对于成年病人，国内外相关血管通路专家学者均持有不同观点。万永慧等[11,13]建议导管的尖端需到达髂血管分叉以上部位，位于骶髂关节和剑突之间下腔静脉、肾静脉以下，避免后续因重力因素导致导管反折引起堵管或反折后误入肾静脉。皮蒂鲁蒂等[42]认为导管位于下腔静脉中间部分是最安全的位置，即髂总静脉以上至肾静脉下方；Brescia等[21]建议根据置入导管的目的确定导管尖端位置，如果导管目的是单纯用来输液，尖端可位于下腔静脉中部，如果导管除了用于输液，还进行血流动力学监测，则需位于膈肌水平以上下腔静脉或者下腔静脉与右心房连接处。由此可见，对于成年病人来说，下肢PICC尖端位置具有争议性，不建议常规将导管尖端置于膈肌水平以上下腔静脉，理由如下：1）导管尖端到达下腔静脉，即可避免药物对血管壁的损害；2）由于成年病人经常会处于立位，导管在下腔静脉中置入过长，会因重力作用引起导管尖端向下反折，导致机械性堵管发生风险增加，同时，若反折后误入肾静脉继发血栓风险和安全隐患增加。

3.4.2 下肢PICC 置管尖端定位方法选择

成年病人下肢PICC 置管尖端位置及其定位方法不同于上肢，体现在置管前体表预测量、置管中心电图（ECG）实时定位波形判断以及置管后X 片影像解剖学位置确定。若尖端位于下腔静脉中部，可使用体表预测量估计长度，术中腹部超声检查，并考虑术后X 线检查；若尖端须位于右心房或者下腔静脉与右心房连接处，使用体表预测量联合腔内心电图和/或经胸超声心动图(肋下视图，使用“气泡试验”)。

3.4.2.1 体表测量预置管长度

体表预测量是置管前常用方法，文献回顾显示测量方法多样，有研究报道置管长度从穿刺点量至脐上2.5 cm[23-24]，也有研究报道自穿刺点测量至剑突[58]或剑突下2.0～3.0 cm 处[22]，也有文献显示从穿刺点到骶髂关节联合至剑突下的距离为置入长度[11]，近来多项研究认为，从预穿刺点沿静脉走向量至腹股沟中点，经脐部到剑突连线总距离为导管预置长度[12-13,59-60]。有学者认为，若尖端位于下腔静脉的中部，置管长度可测量穿刺部位与脐部之间的距离，因下腔静脉中央的体表投影就是脐部，以便尖端位于髂静脉汇合处上方和肾静脉下方[18]。可认为若尖端位于下腔静脉与右心房连接处，则采用穿刺点-腹股沟中点-脐部-剑突连线的测量距离。

3.4.2.2 腔内ECG 术中实时尖端定位

对于尖端位于右心房或者下腔静脉与右心房连接处的病人，可使用体表预测量联合ECG 和/或经胸超声心动图(肋下视图，使用“气泡试验”)的方法。ECG在上腔静脉导管尖端定位中应用安全、有效，有成熟规范[2]，如何采用ECG 定位下腔静脉内导管尖端位置，相关学者也进行了探索。但不同研究报道导管尖端接近下腔静脉与右心房交界处时，P 波形态具有差异性，具体表现为心电图显示倒置P 波[59]、无P 波或P 波不明显[60]、大多数出现负向P 波，也有部分低平的正向P波[61]；具体操作判断方法为当导管尖端进入右心房下部时，出现倒置P 波，当导管尖端到达右心房中部时,出现双向P 波，此时停止送管并后退导管至双向P 波消失及倒置P 波也消失,此处为导管留置的最佳位置,即下腔静脉与右心房的交界处[60]。也有报道在首次出现双向P 波时后退2 cm，即导管尖端位于下腔静脉与右心房交界处[62]。由此可见，ECG 定位下腔静脉内导管尖端位置波形具有多样性，有待更进一步深入研究。

3.4.2.3 术后胸腹部X 片定位

导管尖端位于膈肌水平之上下腔静脉，以第1 腰椎位置最佳[12]。导管尖端位于下腔静脉中部，肾静脉以下，腹部X 片显示位于腰2～腰3 椎体水平[11]。

4 小结及展望

我国学者率先开展下肢PICC，并将置管部位优化至大腿中部，在此基础上，国外学者进一步系统完善了下肢PICC 置管部位优化策略，包括快速股静脉评估方案、下肢ZIM 分区辅助规划最佳穿刺及出口位置、下肢PICC 安全置管策略，为不同目的PICC 置入选择最佳入路和导管出口位置，主要有3 类置管路径：1）非隧道型PICC，经股总静脉穿刺，出口位置在腹股沟区域，适用于紧急情况；2）非隧道PICC，经股浅静脉穿刺，出口位于大腿中部；3）隧道型PICC，经股总静脉穿刺，联合隧道技术，出口位置在大腿中部或腹部。后2类适用于所有其他可能需要股静脉的非紧急临床情况，通常是由于存在上腔静脉系统置管禁忌或置管失败。

尽管成年病人下肢PICC 置管不断优化改进，仍需思考以下几个问题：1）对下肢PICC 最佳尖端位置的界定，可开展前瞻性观察性多中心研究，比较导管尖端在下腔静脉不同位置（下腔静脉中部、膈肌水平以上下腔静脉）导管相关性血栓、堵管等并发症发生率；2）腹股沟区隧道式PICC 与大腿中部非隧道PICC 相关并发症风险比较；3）隧道式PICC 不同隧道方向（向下大腿方向、向上腹部方向）相关并发症发生率比较；4）ECG 定位下腔静脉内导管尖端位置波形具有多样性，有待更进一步多中心研究明确波形变化规律。