耐甲氧西林金黄色葡萄球菌致化脓性扁桃体炎1例临床分析并文献复习

郝月明 杨变转 程美龄 陈英

【摘要】 目的 总结耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）致化脓性扁桃体炎诊治经验。方法 回顾性分析1例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致化脓性扁桃体炎患者入院前后诊治过程。结果 急性化脓性扁桃体炎临床常为敏感菌感染所致，诊断较容易，大多疗效较好。随着抗生素广泛应用和不合理使用，耐药菌逐年增加。传统的经验性治疗存在盲目性和风险，如果不及时发现耐药菌感染，可使疗程延长，并发症发生率提高，增加健康风险。结论 化脓性扁桃体炎是细菌导致的常见上呼吸道感染性疾病，目前细菌感染菌群特征发生变化，金黄色葡萄球菌感染比例明显增高，且耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染明显增加。临床应警惕化脓性扁桃体炎耐药菌感染，诊治过程中应尽早完善病原菌培养和药敏检测，缩短疗程，避免延误诊治，减少并发症发生。

【关键词】 化脓性扁桃体炎;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌;耐药性

文章编号：1672-1721（2024）07-0016-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R766.18

化脓性扁桃体炎是细菌导致的常见上呼吸道感染性疾病，多见于儿童、青少年，常见病原菌为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。若不早期、有效治疗，易引起中耳炎、鼻炎等局部并发症，或引发心肌炎、肾炎等，严重威胁患者健康。临床常首选青霉素、第一代頭孢、第二代头孢及大环内脂类药物进行抗感染治疗。随着抗生素的不合理使用，细菌对药物的耐药性逐年增加，导致临床疗效不理想。了解病原菌对于抗生素的耐药性、及时进行病原学耐药性检测，对于选用合适的抗生素具有重要参考意义。回顾性分析1例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染所致急性化脓性扁桃体炎患者入院前后的诊治情况，报告如下。

1 临床资料

患者崔某，女性，25岁，主因“发热、咽痛10 d”于2022年11月1日入院。缘于2022年10月20日受凉后出现发热、咽痛，伴咳嗽，体温最高39.0 ℃，无明显咳痰，无畏寒、寒战，自行口服阿莫西林胶囊0.5 g，3次/d，服用3 d，症状无缓解;就诊于单位卫生所，考虑急性化脓性扁桃体炎，给予青霉素800万U静脉滴注，1次/d，用药3 d，效果欠佳;后调整为甲硝唑注射液0.5 g静脉滴注，1次/d，左氧氟沙星0.4 g/次静脉滴注，1次/d，连续用药3 d，仍有发热、咽痛;遂于2022年10月30日就诊于中国人民解放军联勤保障部队第九八五医院感染科，门诊以“化脓性扁桃体炎”收住院。既往体健，发病前3个月内无抗生素使用史。入院查体，体温38.7 ℃，脉搏94次/min，精神可，咽部明显充血，扁桃体Ⅱ度肿大、充血，表面可见大量黄白色脓苔附着，双肺（-），心率94次/min，律齐，腹部（-）。入院后立即局部采咽拭子标本进行细菌培养。血常规，白细胞数目12.74×109/L，中性粒细胞百分比为86.94%，C-反应蛋白定量32.83 mg/L，降钙素原2.13 ng/mL，红细胞沉降率53 mm/h，抗链球菌溶血素“O”75.31 U/mL，β-D-葡聚糖10.00 pg/mL，G-脂多糖<5 pg/mL，肝功、肾功、心肌酶谱、凝血等均正常，结核抗体阴性，乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、抗-HIV均为阴性。经验性给予头孢拉定2 g静脉滴注，1次/8 h，患者仍有发热、咽痛，扁桃体红肿、化脓明显。2022年11月3日扁桃体局部分泌物拭子培养显示，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对头孢西丁、克林霉素、红霉素、左氧氟沙星等耐药，对万古霉素、利奈唑胺等敏感，立即更换敏感抗生素，给予万古霉素1 g静脉滴注，1次/12 h，3 d内体温渐降至正常;7 d后患者无发热，咽痛明显减轻，查体显示，生命体征正常，咽部稍充血，扁桃体Ⅰ度肿大，稍充血，表面无明显脓苔。复查血常规，白细胞数目7.42×109/L、中性粒细胞百分比71.9%，C-反应蛋白定量10.00 mg/L，红细胞沉降率33 mm/h，降钙素原0.06 ng/mL，取扁桃体咽拭子送培养;10 d后患者无发热、咽痛，查体示扁桃体无肿大，无充血，表面无明显脓苔，复查血常规示C-反应蛋白、血红细胞沉降率、降钙素原均恢复正常，咽拭子培养显示无致病菌生长。患者临床治愈，共住院14 d，总疗程24 d。

2 讨论

抗生素是临床治疗各种细菌感染常用药物。随着抗生素种类和数量越来越多，抗生素使用不规范、滥用现象也日益增多，导致细菌对药物的敏感性逐渐下降、耐药性不断上升[1]。目前，细菌耐药已成为全球公共健康领域的重大挑战。传统的经验性治疗存在盲目性和风险，为细菌感染的治疗带来困难[2]。开展细菌耐药监测对制定用药方案、指导临床合理使用抗生素以及遏制耐药细菌的流行有重要意义[3]。化脓性扁桃体炎是常见的上呼吸道细菌感染性疾病，多见于儿童、青少年，多在冬、春两季发病，受凉、劳累常为其诱因。化脓性扁桃体炎发病急、进展快，主要病原菌是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等。细菌引起局部炎症反应，细菌及其代谢产物刺激炎症因子的释放，引起局部血管通透性增加，进而导致咽部充血及扁桃体弥漫性肿大、化脓。若干预不及时，极易反复发作，继发蜂窝组织炎、扁桃体周围脓肿、急性中耳炎、淋巴结炎、咽旁脓肿、肺炎、肾炎等，甚至可引发风湿热、心内膜炎、菌血症、脓毒血症等，危及患者生命安全。临床上应尽早采取有效治疗措施，以控制感染[4]。化脓性扁桃体炎的主要症状为发热、咽痛，偶伴畏寒，查体可见咽部充血，扁桃体充血肿大，表面脓性分泌物附着，部分伴颈部淋巴结肿大。根据临床表现，诊断并无困难。抗生素是治疗该病的主要方式，临床常采用青霉素及其衍生物、头孢类、大环内脂类药物进行抗感染治疗，大多疗效较好。COHEN R[5]多项研究发现，青霉素耐药率逐年增加，扁桃体感染菌群特征也发生了变化。2017年儿童急性扁桃体炎主要由化脓性链球菌引起，其次为金黄色葡萄球菌等[6]。梁乐平等[7]对不同年龄段患者咽拭子病原学研究得出一致结论，提示金黄色葡萄球菌是化脓性扁桃体炎的主要致病菌属之一，并呈上升趋势。高巍[8]研究报道，金黄色葡萄球菌对青霉素和红霉素2种药物最不敏感，耐药率分别为97.6%、70.8%，对万古霉素、利奈唑胺等最敏感。2020年CHINET监测数据显示，金黄色葡萄球菌是最常见的革兰阳性分离菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌在金黄色葡萄球菌中检出率达31.0%[9]。CHEN Y等[10]对2015—2017年中国22家三级医院金黄色葡萄球菌感染患者研究显示，1900例金黄色葡萄球菌感染患者中MRSA占40.2%，434例社区相关金黄色葡萄球菌感染患者中MRSA占24.2%。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对β-内酰胺类抗生素100.0%耐药，对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺100.0%敏感，对碳青霉烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类、大环内酯类、林可霉素类、磺胺类、四环素类抗生素均呈现不同程度耐药[11]。中国细菌耐药监测网报道，2021年呼吸道分泌物标本30余万株致病菌分离株中，金黄色葡萄球菌排在第3位，为最多见的革兰阳性菌之一，MRSA菌株的检出率为30.0%[12]。20世纪90年代MRSA就在社区流行[13]。韩小莉等[14]研究表明，社区获得性MRSA感染多为青年健康人、学生、运动员、军队服役人员，与传统的医疗机构相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌相比，致病能力更强。王鑫磊等[15]研究认为，革兰阳性菌对青霉素类抗生素的耐药性最高，其次为大环内酯类，而对万古霉素、利奈唑胺保持了敏感性，提示耐药问题在呼吸道感染抗生素治疗中非常普遍。本研究病例明确为社区感染，院外给予经验性抗感染治疗，后因疗效差反复更换抗生素，因无条件进行病原学检查，未及时发现耐药菌感染，提醒临床医生在工作中要警惕耐药菌感染，重视病原学检查，合理选择抗生素。

最新版的《抗生素临床应用指导原则》中已明确规定，临床考虑细菌感染时，医生应尽早查明病原菌，根据病原菌种类及其药敏试验结果选用抗生素[16]。随着抗生素合理应用管理的加强，感染性疾病的诊治、病原学检查愈来愈受到重视，但标本采集应选择在使用抗生素之前，因为这时细菌敏感性和检出率较高。在条件允许的情况下尽早送检病原学标本，有助于早期发现耐药菌，早期给予有效抗生素治疗，减少并发症发生，缩短疗程。本研究中，患者院外治疗10 d，效果差，入院后检查才发现耐药菌感染，调整抗生素后感染逐渐得到控制，总疗程24 d。滞后的病原学检查导致疾病治疗疗程延长，并发症发生风险增大。

咽拭子细菌培养是上呼吸道感染患者最基本的检查项目之一。及时、准确的细菌培养鉴定和药敏试验结果对临床至关重要，有助于医生对疾病的诊断，也为合理使用抗生素提供重要依据[17]。本研究中，病例早期因诊所无病原微生物检测条件，给予经验性治疗，后因疗效差频繁、盲目更换抗生素，导致疗程延长，风险增大。入院后病原学检测提示为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，调整使用敏感抗生素万古霉素，病情迅速得到控制，临床痊愈。

臨床上降钙素原、C-反应蛋白、红细胞沉降率等炎症指标的检测和动态变化监测，对感染诊断、疗效判断有较明确的临床价值。细菌感染时患者外周血白细胞增多，中性粒细胞百分比增高;降钙素主要由甲状腺滤泡旁细胞分泌产生，可反映全身炎症反应的程度，病菌侵入人体后血清降钙素原水平急速升高，与感染及炎症反应的严重程度呈正相关[18];C-反应蛋白能够反映机体

炎症水平。本研究中患者入院时各项炎症指标水平增高，感染得到控制后各项指标恢复正常，提示考虑感染性疾病时要常规联合检测并动态监测上述指标，指导临床诊治。

综上所述，化脓性扁桃体炎为常见上呼吸道细菌感染性疾病，金黄色葡萄球菌感染比例増加。抗生素的不合理使用导致耐药菌感染比例増大。临床应警惕耐药菌感染，及早完善病原微生物检查，根据药敏结果选用敏感抗生素进行治疗，从而缩短疗程，减少并发症发生。

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（编辑：徐亚丽）

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（编辑：徐亚丽）