胡浩教授针药并用治疗卒中后抑郁经验

杨晓华

卒中后抑郁(Post-stroke depression,PSD)指急性中风之后引发的抑郁症,属于继发性抑郁症的一种[1]。PSD主要表现为情绪低落、兴趣减少、悲观、失眠、烦躁、食欲改变、精力减退、日常生活能力减退等[2]。研究显示,PSD能明显阻碍患者神经功能的恢复[3]。据流行病学调查结果显示,中国脑卒中发病率为(109.7～217)/100 000,脑卒中后伴有不同程度抑郁的患者占30%～50%,也有研究显示重度抑郁有4.3%源于卒中后[4]。目前,PSD发病机制尚不明确,西医治疗有诸多不良反应且存在患者依存性差、用药疗程长、病情易反复等问题[5]。因此,寻求一种安全有效的方法应对日渐增多的PSD显得尤为重要。

胡浩教授是山东省名中医,山东省高层次优秀中医临床人才,山东省名老中医药专家工作室指导老师,山东省中医药五级师承教育项目指导老师,山东中医药大学硕士研究生导师,淄博市首席医学专家。胡浩教授悬壶济世30余载,运用中西医结合治疗神经系统疾病,积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师,学习其治病理论,受益匪浅。现将胡教授针药并用治疗PSD的经验简要整理如下。

1 胡浩教授对PSD病因病机分析

PSD继发于中风,既有半身不遂、语言不利等功能障碍,又兼具情志不畅等表现。因此它属于“中风”与“郁证”合病范畴。该病的病因病机与“中风”“郁证”两病关系非常密切。

1.1 病位在脑PSD的发病部位在脑,与心肝脾肾等脏器密切相关。《锦囊密录》有言:“脑为元神之府,主持五神,以调节脏腑阴阳,四肢百骸用”。脑主神明,一切精神、意识、思维、情感、记忆活动皆受脑的支配,通过经络联络全身,调节诸脏。脑主神明的功能正常,则机体处于正常生理状态。脑病则“五脏六腑皆摇”,百病乃生。故胡教授认为PSD的发病部位在脑。

中风患者多为中老年群体,脏腑功能亏损。肾主骨生髓,脑为髓海,肾中精气不足,则髓海失养,出现精神、意识、思维活动异常,易引发卒中后抑郁。肾阴亏耗,水不涵木,精不化血,致使肝阴不足, 阴不敛阳,使肝体失养,肝火上炎,亦发为抑郁。肾为先天之本,一身阳气之根,心之阳气得命火接济,肾阳亏虚,不能蒸化水液,导致水气凌心,出现心悸、失眠等抑郁之症。脾为后天之本,气血生化之源,其在志为思,中风后患者忧愁思虑,精神紧张,不仅暗耗心血,且可致脾气郁结,或肝气郁结之后横逆侮脾,均可导致脾失健运,气血生化乏源,气血亏虚而出现饮食减少、失眠多梦等抑郁之症。因此,胡教授认为PSD的发病部位在脑,与心肝脾肾等脏器密切相关。

1.2 病因为肝气郁结肝为刚脏,五行属木,肝藏血,主疏泄,喜条达,恶抑郁。肝藏血与主疏泄功能相互为用,以保持全身气机疏畅条达。凡气血运行、津液输布、脾胃升清降浊、情志舒畅,均取决于肝的疏泄功能。疏可使气通而不滞;泄可使气散而不郁。若情志不遂,郁怒不解,可致肝失条达。赵献可《医贯·郁病论》中认为五郁以木郁为先导,提出“以一法代五法,神而明之,屡获奇效”,这“一法”即“木郁达之”,充分说明肝气条达的重要性以及肝气郁结病因在郁证中的地位。《医碥》中也有:“郁而不舒,则皆肝木之病矣”。脑卒中患者多半身不遂、言语不利、视物障碍,患者失去独立生活能力,恢复缓慢,加之医疗费用高等诸多因素,使患者情志不畅、忧愁思虑,从而肝失疏泄,气机不畅,以致肝气郁结,发为卒中后抑郁。正如《证治汇补·郁证》所说:“郁病虽多,皆因气不周流”。

1.3 病理产物为痰 瘀 火中风患者,脏腑亏虚。肾中精气不足,气化失权,失其温煦推动之职,则津液凝聚成痰,如《医贯》所云:“痰者水也,其原出于肾”。痰湿内生,阻滞气机,瘀血内生,痰瘀内蕴,日久化火,内扰神明,神明失用,而发郁证。中风的病理产物痰、瘀、火为PSD的发病提供了条件。患者情志不畅,肝气郁结,津液不布,则痰湿内生;肝气郁结,阻滞气机,则瘀血内生;肝郁日久化火;久郁及肾则阴虚火旺。PSD的病机变得更为复杂。

2 针药并用治疗PSD

胡教授系统分析了PSD的病因病机,通过运用中药结合电针治疗PSD,能有效改善患者的抑郁症状及神经功能缺损程度。

2.1 辨证治疗胡教授认为肝气郁结是导致PSD的关键,贯穿始终。PSD患者临床表现除半身不遂、语言不利等功能障碍外,多伴随精神抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛、脉弦等表现。中医以疏肝解郁为治疗大法,方剂选用柴胡疏肝散为基础方,药用:柴胡、陈皮、白芍、麸炒枳壳、醋香附、川芎、甘草等。

随证加减:①若气郁化火,患者多兼有心烦易怒、失眠、坐卧不安、舌红苔黄、脉弦数等表现,加牡丹皮、栀子、夏枯草、黄芩等;②若气郁化痰,患者多兼有喉中异物感,脘痞纳呆、胸闷、咳吐痰涎,寡言少语,舌淡苔白腻,脉弦滑等表现,加姜半夏、姜厚朴、茯苓、紫苏子、生姜等;③若气滞血瘀,患者多兼有肢体麻木、疼痛,面色晦暗,舌黯或有瘀点,脉弦涩等表现,加桃仁、红花、当归、川芎、地龙、赤芍、丹参等;④若肝肾阴虚,患者多兼有腰膝酸软、耳鸣、视物模糊、乏力盗汗、失眠多梦,舌红苔少,脉沉或弦细等表现,加熟地黄、山萸肉、山药、桑寄生、枸杞子等;⑤若脾肾阳虚,患者多兼有腰膝酸软、乏力畏寒、纳少便溏、夜尿频多、舌淡苔腻、脉沉等表现,加炮附片、白芍、干姜、茯苓、白术等;⑥若心脾两虚,患者多兼有心悸、失眠、多梦、纳差等表现,加党参、黄芪、炙甘草、麸炒白术、大枣等。

2.2 电针治疗

2.2.1 取穴头针:百会、四神聪、印堂、神庭、顶颞前斜线(对侧)。体针:上肢瘫痪取患侧肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、内关、神门、大陵、合谷等穴;下肢瘫痪取患侧髀关、环跳、血海、梁丘、阳陵泉、足三里、丰隆、绝骨、阴陵泉、三阴交、解溪、太冲等穴;构音障碍、饮水呛咳加廉泉、夹廉泉等穴;口角歪斜加地仓、颊车等穴;大便秘结加支沟、天枢等穴;小便不畅加中极、关元等穴;局部疼痛加阿是穴。电针:上肢取肩髃-臂臑,曲池-手三里;下肢取髀关-伏兔,足三里-阳陵泉。皆为患侧。

2.2.2 操作方法嘱患者取健侧卧位,全身放松, 所取穴位常规消毒,以0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针,快速进针,达到常规深度后,行针均匀、小幅度提插捻转,产生酸、麻、重、胀等针感后,接通 SDZ-Ⅱ(六路)华佗牌电针仪,选用20 Hz连续波,强度以患者能承受为宜,电刺激20 min,留针30 min。

2.3 验案举例石某某,男,68岁。2021年8月10日初诊。主诉:右侧肢体麻木力弱10个月,情绪低落、脘痞纳呆2个月。现病史:患者于10个月前因急性脑梗死出现右侧肢体麻木力弱,持物不稳,行走拖曳,经住院治疗后症状好转。近2个月患者出现情绪低落,脘痞纳呆,腹胀,对各类事物缺少兴趣,小便可,大便先干后稀,舌黯淡,苔白腻,脉弦滑。患者既往有糖尿病病史2年。辅助检查:颅脑磁共振提示左侧半卵圆中心、颞叶、顶叶等多发脑梗死并软化灶。中医证候评分22分,汉密尔抑郁量表评分18分,NIHSS评分6分。西医诊断:卒中后抑郁,脑梗死(左侧颈内动脉系统);中医诊断:郁证(肝郁、痰瘀互结证)。治疗原则:疏肝解郁,化痰祛瘀。治疗方法:①中药处方:柴胡12 g,石菖蒲10 g,丹参10 g,香附10 g,郁金10 g,川芎10 g,地龙10 g,当归10 g,茯苓10 g,姜半夏 8 g,陈皮8 g,麸炒枳壳8 g,白芍8 g,甘草6 g。水煎服,每日1剂,分2次服用。②电针:取穴:百会、四神聪、印堂、神庭、顶颞前斜线(左侧),右侧肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、神门、合谷、髀关、伏兔、环跳、血海、梁丘、阳陵泉、足三里、丰隆、绝骨、阴陵泉、三阴交、解溪、太冲。电极分别连接患侧肩髃-臂臑、曲池-手三里、髀关-伏兔、足三里-阳陵泉,选用20 Hz连续波,强度以患者能承受为宜,电刺激20 min,留针30 min。针药并用共治疗2周,观察疗效。患者治疗后中医证候积分16分,汉密尔抑郁量表评分12分,NIHSS评分4分。

按语:患者情绪低落,右肢麻木,脘痞纳呆,腹胀,大便先干后稀,舌黯淡,苔白腻,脉弦滑,故诊断为郁证,肝郁、痰瘀互结证。患者情绪低落,肝气郁结,阻滞气机,瘀血内生,经脉失养,故见肢体麻木;肝气郁结,横逆侮脾,脾失健运,痰湿内生,故见腹胀脘痞纳呆;舌脉皆为肝郁痰瘀互结之象。中药方中柴胡为君药,疏肝解郁,调畅气机;石菖蒲化痰开窍;丹参活血祛瘀,除烦安神。两者与君药相配,能使气机顺,痰瘀消。香附理气疏肝;川芎行气活血;郁金活血行气解郁;地龙活血化痰通络;茯苓健脾化湿;当归补血活血,与川芎合用,能活血化瘀、养血和血。以上几药共为臣药,能加强君药解郁化痰祛瘀之效。麸炒枳壳行气开胸、宽中除胀,与柴胡相配,一升一降,升清降浊、调达肝脾。白芍养血柔肝,与柴胡相配,一散一敛,使气机得畅、肝性得柔;姜半夏燥湿化痰,消痞散结;陈皮能理气健脾,燥湿化痰。以上几药共为佐药,能协助臣药加强治疗作用。甘草既可调和诸药,又可行气健脾、调中散结,为使药。以上诸药相合,既行血分瘀滞,又解气分郁结;祛瘀与养血同施,活血而无耗血之虑,行气又无伤阴之弊;升降兼顾,既能升达清阳,又可降泄下行,共奏养血活血、理气解郁之效。头针取穴充分体现“腧穴所在,主治所在”的思想,肢体穴位以手、足阳明经穴位为主,阳明为多气多血之经,亦是五脏六腑营养之源,《灵枢·九针》曰: “刺阳明出血气”,即刺激阳明经可以促进人体气血充盛,气血充足,筋脉得以濡养,则关节滑利,运动灵活。配合低频连续电针刺激,能有效舒经通络,调节脏腑功能,从而改善患者的神经功能缺损程度及抑郁症状。

3 小结

PSD是脑卒中后的常见并发症之一,发病率较高。不仅影响患者肢体功能的恢复,同时患者长期处于抑郁焦虑之中,影响患者回归社会的能力,给家庭及社会带来了深远影响。胡教授认为PSD的病位在脑,与心肝脾肾密切相关,肝气郁结是发病的根本原因,疏肝理气贯穿于治疗始终。通过运用电针与辨证选药相结合的方法,能有效减轻患者的抑郁症状及神经功能缺损程度,为PSD的患者提供了有效的治疗方法,值得临床借鉴及推广。