彭斌教授运用中药联合心理疏导治疗主观性耳鸣验案1则

董雯雯 彭 斌

耳鸣是一种临床常见的听觉系统症状,分为主观性耳鸣和客观性耳鸣。客观性耳鸣多为搏动性耳鸣,多由血管异常或肌阵挛等引起。其他人可直接或借助医疗设备检测到客观耳鸣的存在。主观性耳鸣主要指在周围环境没有声源的情况下,自觉耳内有鸣响,除了患者自身以外,其他任何人无法感知[1]。通常会伴有不同程度的焦虑、情绪障碍、抑郁和失眠等心理精神方面的困扰,这些合并症或是预先存在的亦或是由耳鸣引起的,给人们的日常学习、工作和生活带来极大影响[2]。全球流行病学研究显示,有10%～15%的人长期受到耳鸣的影响,且发病率随年龄的增加而升高[3],如何有效缓解耳鸣,减轻患者痛苦,是一个亟待解决的问题。

彭斌,硕士生导师,主任医师,湖南中医药大学第二附属医院耳鼻喉科科主任,从事中医临床工作30余年,擅长中西医结合治疗耳鸣、耳聋、中耳炎、鼻炎、鼻窦炎及咽喉炎等疾病,尤其擅长耳显微外科、听力学及聋病的防治。笔者跟随彭斌教授侍诊学习期间,发现其治疗主观性耳鸣在中医辨证施治的基础上常结合心理疏导法,每每奏效。现将彭教授治疗耳鸣的经验简述如下。

1 现代发病机制研究进展

耳鸣的发病机制尚不明确,多被认为是听觉系统的某个水平上产生的神经活动[4]。在大多数情况下,耳鸣被认为是外周耳蜗损伤导致听觉中枢超兴奋性引起的[5]。诱发耳蜗损伤的因素众多,如听力损失、噪声暴露、衰老和压力等,其他如代谢功能障碍、耳毒性药物、血管功能障碍、梅尼埃等疾病亦有关[6]。Rauschecker等[7]则认为,大脑边缘系统可能是耳鸣产生的主要原因。在正常情况下,边缘系统可以识别不相关的信号(例如噪音),并抑制其到达听觉皮层;而在异常状态下,边缘系统无法识别和消除噪声信号,信号一直传到听觉皮层,从而导致永久性重组和慢性耳鸣。近几十年各国学者对耳鸣进行了大量研究,但关于耳鸣的发病机制存有许多疑问,需要研究者们不断深入探索。

2 中医病因病机

耳鸣在中医学范畴中称为“聊啾、耳中鸣、苦鸣”,最早记载可溯源至《黄帝内经》。《素问·阴阳应象大论》曰:“肾主耳……在窍为耳”,《灵枢·脉度》云:“肾气通于耳,肾和则耳能闻五音矣”。后世认为耳的听觉功能与肾气的盛衰变化密切相关。《素问·脉解》曰:“所谓耳鸣者,阳气万物盛上而跃,故耳鸣也”。阳气跃动于上,为肝木升发之象,肝胆之气升发,阳盛循经上传鼓动耳窍,发为耳鸣。清代医家陈士铎认为肝胆枢机不利致风火侵袭、肝胆气郁、肝血亏虚亦可导致耳鸣[8]。《灵枢·口问》曰:“耳者,宗脉之所聚也,故胃中空则宗脉虚,虚则下溜,脉有所竭者,故耳鸣”“故上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣……中气不足,溲便为之变,肠为之苦鸣”。脾胃为后天之本,气血生化之源。胃病则气血生化无源,十二经气血不足,脾气受损,则运化无力,水谷精微不能上盛以荣养耳窍,耳窍失养,经脉空虚,乃至耳鸣[9]。由此可见,肾、肝、脾胃等脏腑功能失调均与耳鸣的发病有关。另从虚实辨证来看,实证者多以风邪外袭、痰火郁结或脏腑实火上扰耳窍所致,虚证者多以脏腑虚损而致。彭教授认为,耳鸣的病因病机复杂多样,临床上往往虚实夹杂,故在临床诊疗时应从全方位、多角度考虑,以达到“治病求本”“伏其所主”的效果,辨证精准,提高疗效,从根本上为患者解除病痛。

3 情绪对耳鸣的影响研究

情绪对耳鸣的影响机制主要通过边缘神经和自主神经系统的激活发挥作用,听觉皮层与注意力和情绪相关的边缘网络相互作用,维持与耳鸣相关的痛苦,从而有助于听觉体验的持久性[10]。如工作焦虑、退休、离婚和其他健康问题(包括对健康的担忧)等都可能是边缘神经和自主神经系统的刺激物,从而诱导耳鸣出现。而耳鸣引起边缘和自主神经系统的强烈负面反应,进一步导致行为层面的焦虑、烦恼、恐慌,尤其是享受生活的活动能力下降或受到抑制。这个过程可以被描述为一个反馈循环或恶性循环。

关于情志致郁诱发耳鸣的记载,始见于《素问·六元正纪大论》,其言:“木郁之发……甚则耳鸣眩转”,提出肝气郁结可致耳鸣;到《济生方·耳论治》云:“喜怒忧思,得以内伤,遂致聋聩耳鸣”,提出情志内伤致脏腑气血损伤,气机失调致气滞血瘀阻滞经络,发为耳聋耳鸣;再到《普济方》中“人之耳鸣,医者皆认为肾虚所致,是则然矣。然亦有因气而得者,用心而得者,不可一概而论也”关于郁证性耳鸣的病因病机描述[11],无不反映出情志在耳鸣发病中的重要作用。张介宾在《景岳全书·郁证》中提出“因郁而病”“因病而郁”以及“郁总由乎心”的观点,叶天士在《临证指南医案·郁》中记载了大量情志致郁的医案,并且充分认识到精神治疗的重要作用,认为“郁证全在病者能移情易性”。在临床实践中,耳鸣和情志之间的关系往往被忽视,然而,大量耳鸣患者病情发生、进展或恶化之前往往都有应激事件发生。因此,在诊察之际,需要特别注意分析观察患者的性格特点及心理特征,引导患者疏解不良情绪,以促进其对耳鸣的习惯和理解,在处方用药时可适当应用疏肝解郁、养心安神定志等治法和方药以提高疗效。

4 治疗现状

目前临床上尚无有效治疗方法能够完全抑制耳鸣。根据《欧洲多学科耳鸣指南:诊断、评估和治疗》[12],耳鸣的治疗方法包括药物治疗,如抗心律失常药、抗抑郁药、抗惊厥药、谷氨酸受体拮抗剂、抗焦虑药等,主要针对耳鸣共病的治疗,神经刺激疗法、认知行为疗法、耳鸣习服疗法和声治疗等,或者是这些方法的组合。对耳鸣伴有听力损失的患者建议佩戴助听器甚则植入人工耳蜗。由于主观性耳鸣病因不明,在大多数情况下无法根治,医生的治疗方向只能是缓解继发性症状,如情绪障碍、失眠、抑郁及焦虑[13]。治疗目标以减少或消除患者痛苦为主,而非治愈耳鸣。国内专家共识同样认为主观性耳鸣应以综合治疗为主,重点是治疗与耳鸣有关的不良心理症状及合并症,在声治疗和耳鸣咨询的基础上,帮助患者认识耳鸣,了解自身情况,消除恐惧,树立信心,朝着逐渐缓解耳鸣的方向发展,不引起明显的临床情绪,从而达到耳鸣与患者共存的效果。

临床上的耳鸣患者多在寻求西医长期治疗无果后转而求助中医,以中草药为主的中医疗法逐渐成为众多饱受耳鸣困扰人群的不二之选。彭教授在治疗主观性耳鸣方面有独到见解,临证时常常将中药与心理疏导相结合,减轻患者焦虑、恐惧等不良情绪,使疗效最大化。

5 医案举隅

李某,女,18岁。2021年11月22日初诊。主诉:自觉双侧耳内鸣响1个月余。患者诉1个月前无明显诱因出现双侧耳内鸣响,呈蝉鸣样,阵发性,自觉无听力下降,无特殊不适。其间多次就诊治疗,效果不佳。今为求治于湖南中医药大学第二附属医院耳鼻喉科就诊。刻下症:耳鸣,平素盗汗,五心烦热,心情烦躁,遇事易焦虑,食欲可,失眠,以入睡困难为主,月经期、色、量均正常,小便黄,大便正常,舌干红少苔,脉细。专科检查:双侧外耳道通畅,鼓膜完整,标志清晰。听力检查:纯音测听正常,双耳声导抗“A”型,耳鸣匹配不上。西医诊断:神经性耳鸣。中医诊断:耳鸣(心火亢盛证)。治以养血安神、清热除烦,予酸枣仁汤加减,具体处方组成如下:酸枣仁 10 g,川芎10 g,知母10 g,炙甘草6 g,茯神10 g,灯心草3 g,麦冬10 g,五味子6 g,煅牡蛎20 g,合欢皮 10 g,丹参10 g,夏枯草10 g。共6剂,水煎服,每日1剂,早晚分温而服。同时告知患者耳鸣治疗并非一时之事,需患者自身配合,不可过度关注,引起烦躁、紧张、恐惧、焦虑、抑郁等情绪,负性情绪会进一步增强耳鸣的主观感知,反过来又进一步导致负性情绪加重,形成恶性循环[14]。嘱患者心情放松,态度平和,生活作息规律,可适当运动锻炼,尽量避免注意力集中于耳鸣,临睡时可外放令人身心放松的音乐、白噪声、自然界声音(如风声、雨声、海浪声)等助眠,音量以刚好盖过耳鸣声为宜。

2021年11月30日二诊:自觉耳鸣音量明显减轻,睡眠好转,口干夜甚,小便黄,大便正常,舌红少苔,脉细。在上方基础上加用黄连3 g,淡竹叶6 g,生地黄15 g,柏子仁10 g,服法同前。嘱其继续遵医嘱,保持心情愉悦,生活作息规律。12月6日三诊:患者白天未觉耳鸣,夜间耳鸣明显,睡眠可,二便正常,舌淡红少苔,脉细。在前方基础上加用天冬15 g,煅磁石20 g,去茯神、合欢皮,共6剂,服法同前。12月13日四诊:耳鸣轻微,不影响学习和睡眠。续予前方6剂,巩固疗效。

按语:《素问·六元正纪大论》曰:“木郁之发……甚则耳鸣眩转”,提出肝气郁结,升降失调,可致耳鸣。《古今医统》云:“忧愁思虑则伤心,心虚血耗,必致耳鸣耳聋”,表明耳鸣亦可从心论治。本医案患者平素遇事易焦虑,心情烦躁,长此以往致肝失疏泄,肝气郁结,气郁日久化火,伤津耗血,营阴不足,阴虚则不能制阳,心阳亢盛为害,虚热内生,则见五心烦热,虚热逼津外泄致盗汗,失眠、入睡困难亦为阳盛阴衰,阴虚不能纳阳所致,小便黄,舌干红少苔,脉细均为一派心火旺盛之象。因此辨证为心火亢盛证,选用《金匮要略》中酸枣仁汤加减更为适宜。方中酸枣仁入心肝两经,宁心安神、养血补肝;茯神宁心安神,知母滋阴润燥、清热除烦,二者入阴分养阴液,水足则虚火自灭,水火既济,使寤寐常。五味子味酸收敛心气、益气生津,麦冬养阴生津兼以清心,夏枯草善清肝之郁热,丹参凉肝经之血,清血中郁热而除烦,四药合用,共奏清火滋阴、补水以制火之功。川芎性味芳香,善走散,可调畅气机、疏达肝气、调肝血,与酸枣仁配伍,辛散与酸收并行,寓散于收,相反相成,补中有行,有养血调肝之妙。灯心草主入心、肺、小肠经,此方中用途有二,其一为清心火、除烦热,其二作为引经药,引导诸药直达病所。炙甘草性平味甘,与酸枣仁相伍滋养肝阴,和中缓急,调和诸药。牡蛎性微寒而质重,敛阴潜阳,煅制后,其收敛固涩之力增强,为止汗良药。茯神安神定志,合欢皮解郁安神,《神农本草经》描述其:“主安五脏,利心志,令人欢乐无忧”。

二诊时患者症状减轻,前方已奏效,仍可见心火亢盛之象,遂以前方清热除烦安神为主,辅以养阴调肝、收敛固涩之品,酌加清心、凉血养阴之药,配合心理疏导之法治疗。三诊时耳鸣已明显好转,睡眠基本正常,少加养阴镇惊之品,减合欢皮、茯神安神定志之效。四诊时症状基本消退,续以前方前法巩固调理。

6 结语

中医学整体观念、辨证论治的治疗原则在治疗耳鸣上有独特优势。简便且安全性高,易为患者所接受。彭主任在治疗主观性耳鸣时,注重先排除其他可伴有耳鸣的相关性疾病,避免误诊或耽误病情,再根据疾病的发展阶段进行辨证施治,同病异治,不拘泥于一方,同时注重疏解患者负性情绪,强调开展耳鸣的科普教育,消除对耳鸣的错误观念,才有利于患者病情康复。此法每获良效,值得临床推广借鉴。