腹膜透析患者发生腹膜透析相关性腹膜炎影响因素分析及病原菌分布特点

毛雨河，肖 丹，邓声京，薛少清

(梅州市人民医院肾内科,广东 梅州 514000)

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是终末期肾脏病(end stage renal disease,ESRD)最主要的肾脏替代治疗方法之一,因其具有操作简便、对血流动力学影响小、可居家治疗、安全有效等优点而更易被患者接受,在临床中应用逐年增多[1-4]。PD相关性腹膜炎(PD associated peritonitis,PDAP)是PD常见的并发症,近年来,随着无菌观念的加强、抗菌药物的预防性应用及PD技术的改进,PDAP的发生率明显下降,但其仍是导致PD技术失败及患者死亡的主要原因[5-7],因此,有必要明确影响PDAP发生的相关因素,以便及时采取相应措施防治PDAP。虽然已有较多关于PDAP致病菌谱的研究,但鉴于各医院抗生素的应用情况不同以及地域的差异,因此,致病菌谱也会存在差别。本研究收集了梅州市人民医院257例行PD治疗的患者的临床资料,对PDAP的致病菌分布情况及影响其发生的相关因素进行分析,以期为PDAP的防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月至2022年10月于梅州市人民医院行PD治疗并规律复查的257例患者为研究对象,回顾性分析患者的病历资料,随访截止时间为2022年12月31日。病例纳入标准:(1)使用Tenkhoff直管和Baxter公司生产的透析液;(2)维持性透析≥2个月;(3)年龄≥18岁。排除标准:(1)非规律性PD或中途中断PD;(2)病历资料欠缺;(3)结核性腹膜炎患者。根据国际腹膜透析协会(international society for peritoneal dialysis,ISPD)发布的PDAP诊断指南[8],患者具备下述3项指标中的2项者可诊断为PDAP:(1)有腹痛、发热、透出液混浊等腹膜炎的症状和体征;(2)透出液中白细胞计数>100×106L-1(透析液在腹腔中保留2 h以上),多形核细胞>50%;(3)透出液病原菌培养阳性。根据是否发生PDAP将患者分为PDAP组(n=102)和非PDAP组(n=155)。

1.2 观察指标

(1)病原菌培养结果:患者因出现腹痛、发热、透出液混浊等症状怀疑发生腹膜炎就诊时,用无菌注射器抽取透出液5～10 mL,即刻送检,采用血培养法进行病原菌鉴定。(2)一般资料:收集患者的性别、年龄、原发疾病、文化程度、是否合并高血压、是否合并糖尿病、是否合并心血管疾病、豢养宠物或家禽、体质量指数(body mass index,BMI)及透析龄等一般资料。(3)实验室指标:于确诊次日清晨抽取空腹肘静脉血6～8 mL,采用日立7600全自动生化分析仪(日本日立公司)检测全血血红蛋白(haemoglobin,Hb)及血清白蛋白(albumin,ALB)、血钾、血磷、血钙等指标水平,并记录肾小球滤过率估算值(estimated glomerular filtration rate,eGFR)及尿素清除指数(urea clearance index,UCI)。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 PDAP患者病原菌分布情况

102例PDAP患者在随访期间共发生PDAP 217例次,病原菌培养阳性为124例次,培养阳性率为57.14%;其中混合感染3例次,1例次为表皮葡萄球菌+鲍曼不动杆菌,1例次为唾液链球菌+大肠埃希菌,1例次为肺炎克雷伯菌+阴沟肠杆菌;共分离出127株病原菌,其中革兰阳性菌84株(66.14%),革兰阴性菌39株(30.71%),真菌4株(3.15%)。培养出的84株革兰阳性菌中,表皮葡萄球菌25株(29.76%),金黄色葡萄球菌17株(20.24%),溶血葡萄球菌12株(14.29%),沃氏葡萄球菌8株(9.52%),唾液链球菌10株(11.90%),血链球菌5株(5.95%),其他7株(8.33%);39株革兰阴性菌中,大肠埃希菌20株(51.28%),铜绿假单胞菌6株(15.38%),鲍曼不动杆菌6株(15.38%),肺炎克雷伯菌5株(12.82%),阴沟肠杆菌2株(5.13%);4株真菌中,近平滑假丝酵母菌3株(75.00%),光滑念珠菌1株(25.00%)。

2.2 PDAP组与非PDAP组患者一般资料比较

PDAP组与非PDAP组患者的性别、年龄、原发疾病、文化程度、BMI及合并高血压、糖尿病、心血管疾病占比比较差异无统计学意义(P>0.05);PDAP组豢养宠物或家禽患者占比高于非PDAP组,透析龄长于非PDAP组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

表1 PDAP组与非PDAP组患者一般资料比较

2.3 PDAP组与非PDAP组患者Hb、ALB、血钾、血磷、血钙水平及eGFR、UCI比较

PDAP组与非PDAP组患者的血磷、血钙水平及eGFR、UCI比较差异无统计学意义(P>0.05)。PDAP组患者的Hb、ALB、血钾水平显著低于非PDAP组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。

表2 PDAP组与非PDAP组患者Hb、ALB、血钾、血磷、血钙水平及eGFR、UCI比较

2.4 PD患者发生PDAP的影响因素

以PD患者是否发生PDAP为因变量,以差异有统计学意义的豢养宠物或家禽、透析龄、Hb、ALB及血钾为自变量,进行logistic回归分析,结果显示,豢养宠物或家禽、透析龄长是PD患者发生PDAP的危险因素(P<0.05);高Hb、ALB水平是PD患者发生PDAP的保护因素(P<0.05);血钾与PD患者是否发生PDAP无相关性(P>0.05)。结果见表3。

表3 PD患者发生PDAP影响因素的logistic回归分析

3 讨论

PDAP是指PD过程中出现的一种特殊类型的腹腔内感染,常见症状有腹痛、发热或透析液混浊等,PDAP长期或反复发作,易引发腹膜超滤功能衰竭,最终导致PD失败[9-12]。因此,应早期识别PDAP高危人群,明确致病菌分布情况,以便据此提供个性化的防治方案。

本研究透出液病原菌培养结果显示,217例次PDAP中病原菌培养阳性124例次,培养阳性率为57.14%,较ISPD推荐的培养阳性率>80%偏低[8],但与国内一些腹透中心的培养阳性率相当,如朱彦秋等[13]的研究中318例次PDAP的病原菌培养阳性率为58.18%,李飞等[14]的研究中186例次PDAP的病原菌培养阳性率为59.14%。本研究培养阳性率偏低可能与部分患者在PD前服用抗生素有关,因此,根据相关指南建议[15],应在留取足够的透出液标本以后再及早开始使用抗生素治疗。本研究透出液病原菌培养结果还显示,革兰阳性菌为PDAP的主要致病菌,其中以表皮葡萄球菌占比最高,与既往文献报道一致[16],考虑与患者的PD操作技术不规范、未严格遵守无菌原则有关,故应加强对患者预防感染的培训。既往文献报道,在革兰阴性菌性PDAP中以大肠埃希菌占比最高[17];本研究结果与之相符,考虑为肠道感染所致,因此,对于伴有腹泻的患者应及时给予治疗。

现有研究表明,PDAP的发生受多种因素的影响,主要有豢养宠物或家禽、透析龄、Hb、ALB、血钾、血磷等,但目前仍无一致结论。本研究结果显示,豢养宠物或家禽是PD患者发生PDAP的危险因素,分析原因可能为豢养宠物或家禽难以保证透析环境清洁,易滋生细菌,从而增加PDAP发生风险。此外,本研究结果显示,透析龄长是PD患者发生PDAP的危险因素,与张砚等[18]的报道一致。分析原其因,可能为随着透析龄的增加,一方面易引发患者的腹膜功能障碍而导致其防御能力下降,从而易发生PDAP;另一方面,随着透析龄的增加,患者无菌操作意识有所减弱,操作不规范,亦可增加PDAP发生风险。Hb、ALB分别反映了患者机体的贫血程度与营养状况,Hb、ALB水平低的PD患者通常抵抗力亦低,更易受到病原菌的侵袭,从而更易发生PDAP,故而众多学者认为Hb和ALB是PD患者发生PDAP的保护因素[19-20]。本研究中,PDAP组患者的Hb、ALB水平显著低于非PDAP组,logistic回归分析显示,高Hb、ALB水平是PD患者发生PDAP的保护因素,与文献研究结果一致[19-20]。高磷血症是ESRD的主要并发症之一,因肾脏对磷的排泄功能下降,使磷在体内过度蓄积所致[21]。田军[22]对466例PD患者进行分析发现,血磷是发生PDAP的危险因素。而本研究中,PDAP组与非PDAP组患者的血磷水平比较差异无统计学意义,血磷与PDAP无相关性,与田军[22]的研究不符,但与马东红等[23]的研究结果一致。低钾血症是ESRD另一主要并发症,与钾摄入不足、高糖透析液促使钾向细胞内转移及PD过程中呕吐、腹泻致钾丢失等因素有关[24]。吴峰芬等[25]报道,低血钾是PDAP的危险因素,认为低钾血症易致胃肠动力障碍,引起肠道菌群过度生长、菌群异位,进而增加PDAP发生风险。而本研究结果显示,PDAP组患者的血钾水平显著低于非PDAP组,但logistic回归分析显示,血钾与PDAP无相关性,造成该结果的原因可能与本研究例数较少有关。

4 结论

革兰阳性菌为PDAP的主要致病菌,其中以表皮葡萄球菌为主;豢养宠物或家禽、透析龄长是PD患者发生PDAP的危险因素,高Hb、ALB水平是PD患者发生PDAP的保护因素。在临床中,对伴有上述危险因素的PD患者应加强随访监测,以预防PDAP发生。