大黄附子汤证浅析

雷巧美,袁行勇,符强

1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040; 2.广西中医药大学,广西 南宁 530000

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第15条言：“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”该条文论述精简,后世医家解读不一,笔者结合医家论述,从病证发生发展变化角度,浅析大黄附子汤证病机演化如下。

1 胁下偏痛

历代医家对条文中“胁下偏痛”的认识有两种,一种认为胁下偏痛的“偏”字属错简,当是“满”字,如《医宗金鉴·订正仲景全书·金匮要略注·腹满寒疝宿食病》[1]云：“胁下偏痛之偏字,当是满字,必是传写之讹。”并依此论将本条释为：“腹满而痛,脾实邪也;胁下满痛,肝实邪也”;二是认为并无错简,原文当为“偏”字,但对此痛“偏”于何处,则看法不同。有医家认为当为肾区或输尿管移行区,如曹颖甫《金匮发微》[2]曰：“胁下为肾,属中下二焦水道之关键,水道阻于关键,故胁下痛,卧者平时偏著之处,即为痛处。”也有医家认为,“偏痛”即胁下偏于一侧之痛,为胁的某一侧及腹部疼痛[3]。张颖[4]认为,“胁下偏痛”有侧腹部剧痛之义,为阴邪侵袭所致,如寒邪直中脏腑,胃肠脉络凝涩,局部气机阻滞,寒实偏着于一处,故见一侧胁下疼痛,或腹痛以侧腹部为剧;王付[5]则认为,“胁下偏痛”包含胁痛和胃脘腹部疼痛,病机为寒气凝结不通,逆乱上冲于胁下。现行《金匮要略》教材[6]亦认为,此证属寒实内结之腹满痛证,胁下包括两胁及腹部,胁下偏痛特指一侧胁下痛,而非两侧胁下俱痛。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》言：“趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两胠疼痛,此虚寒从下上也,当以温药服之。”故有医家认为大黄附子汤证之胁下偏痛乃胁下满痛之错简,应症见腹满,若无腹满痛则当有大便难,病机属虚寒,然则此条文所言乃趺阳脉,与寸口脉有不同之处,张仲景在《伤寒论·自序》中言：“握手不及寸,按寸不及尺,人迎趺阳,三部不参,动数发息,不满五十。”可见仲景乃是汲取众长,手足并诊,胸腹兼顾[7]。趺阳脉微,提示脾胃阳虚,故言不腹满必便难,而大黄附子汤证未言趺阳脉,乃是寸口脉弦紧,故言其病机为虚寒证据不足。亦有医家认为,此处胁痛当为腹痛,笔者认为证据不足,《金匮要略》条文中固然多见腹满、腹痛,但胁肋部痛、满之症亦不少,如附子粳米汤证之“胸胁逆满”、大建中汤证之“心胸中大寒痛”、当归生姜羊肉汤证之“腹中痛及胁痛里急”等,故本条之“胁下偏痛”实非偶然一见或后人妄改,此处之病位确为胁下。现代研究亦表明,大黄附子汤临床广泛应用于胃肠功能障碍、肠梗阻、胰腺炎、阑尾炎、肾功能不全、痛经等疾病中[8-14],病位或在脾胃,或在肝肾,其临床表现或为胁痛、腹痛,或为便难,或为发热,也可能诸症并见,即原文之胁下偏痛,发热,脉浮紧,其病机皆属寒凝。故笔者认为,临床应用大黄附子汤不必拘泥于偏痛或满痛,也不应将病位定在“胁下”,疾病本即复杂多变,病位、症状亦不固定,辨证论治之关键在于辨病机,病机相同即可随证治之,《伤寒论》无不体现整体恒动思维[15]。而以上诸家无论对病位持何种观点,病机论述则大同小异,均认为大黄附子汤证为寒实内结。

2 发热

此条之发热,亦有医家认为属错简,如《脉经·平腹满寒疝宿食脉证》[16]言：“寸口脉微,尺中紧而涩,紧则为寒,微则为虚,涩则血不足,故知发汗而复下之也。紧在中央,知寒尚在,此本寒气,何为发汗复下之耶?夫脉浮而紧,乃弦,状如弓弦,按之不移。脉数弦者,当下其寒。胁下偏痛,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”文中并无“发热”二字。但部分医家认为,此发热为兼有表证所致,或为阳郁发热,或为浮阳外越。如尤在泾《金匮要略心典》言[17]：“胁中满痛而脉紧弦,阴寒成聚也,虽有发热,亦是阳气被郁所致,是以非温药不能已其寒,非下不能去其结,故曰：宜以温药下之”。周扬俊《金匮玉函经二注》言：“可独用大黄之寒乎,入细辛者,通少阴之经气也,以寒实于内而逼阳于外也,或里有寒,表有热,俱未可定也”[18]。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第20条言：“其脉数而紧乃弦,状如弓弦,按之不移。脉数弦者,当下其寒,脉紧大而迟者,必心下坚;脉大而紧者,阳中有阴,可下之。”《伤寒论·辨脉法第一》言：“脉浮而紧者,名曰弦也。弦者,状如弓弦,按之不移也。脉紧者,如转索无常也。”弦脉与紧脉相类,其区别在移与不移耳。原文所言之“脉数弦者,当下其寒”与大黄附子汤证之“其脉弦紧……宜温药下之”有异曲同工之意,此处所言之脉弦紧当为弦数而紧。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第5条言：“寸口脉弦者,即胁下拘急而痛,其人啬啬恶寒也。”第17条言：“腹痛,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪正相搏,即为寒疝。”据此推测大黄附子汤证可发热、恶寒并见,然“弦则卫气不行,即恶寒”,即此处之弦脉乃是卫气不行、营卫不和所致,故见发热恶寒,非表证也。综上所述,笔者认为,大黄附子汤证当有发热,非传写之误。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第14条云：“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之。”有寒逆之征。第16条言：“寒气厥逆,赤丸主之。”药物组成中半夏用至四两,重在降逆。大黄附子汤条文为第15条,位于此二者之间,病机有相似之处,皆有寒邪上逆,结合原文“此寒也”,笔者认为,大黄附子汤证病机当属虚寒从下上也。现代有学者认为,大黄附子汤证属“寒疝”范畴,乃阳虚生寒,寒气上逆所致[19],笔者认同此观点。

3 方义辨析

大黄附子汤药物组成为大黄三两、炮附子三枚、细辛二两,《神农本草经》[20]载：“附子,味辛温,主风寒咳逆邪气,温中,破癥坚积聚、血瘕,寒湿”“细辛,味辛温,主咳逆,风湿痹痛,死肌”“大黄,味苦寒,主下瘀血、血闭、寒热,破癥瘕、积聚、留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,调中化食。”方中附子、细辛性皆辛温,可温中散寒,唯大黄味苦寒,且原文明言“此寒也,以温药下之”,此处用大黄意在何为,是为反佐之用,还是泻下通便,抑或是另有他用,令人疑惑。

上文言胁下偏痛为寒结于一侧所致,故用大黄通上泻下,破积聚之寒邪。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》中多个方剂用到大黄,如厚朴三物汤,服药后以利为度;大承气汤中大黄亦是后下,可见大黄泻下通便时宜后下。而大黄附子汤中大黄与他药同煎,意在取其下寒热,破积聚之功,即《金匮要略心典》所言：“大黄苦寒,走而不守,得附子细辛之大热,则寒性散而走泄之性存是也”。是故《高注金匮要略》[21]认为该方：“大黄之苦寒,与附子、细辛之辛热相偶,膈气喜附子、细辛之温,却暗得大黄以下泻其逆满,贼阴亲大黄之性,却误吞附子、细辛而自化其阴翳,譬之帝王,德礼相成,恩威并济,譬之天地,春雷不怒,伏雨长生之道也。”大黄附子汤方中附子温经祛寒,细辛散寒止痛,大黄破积聚、下逆满,并可制约附子、细辛之温燥,恐其温性太过伤阴也,诸药相配,共奏散寒开结、通经止痛之功。

通过以上分析,联系该篇其他条文,可知《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》全篇条文前后联系。第9条言：“病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。”先有腹满证,复见外感发热十余日,脉浮数,此为表不解,饮食如故提示无宿食积滞,未传阳明,故予厚朴七物汤,该方由桂枝去芍药汤合小承气汤组成,重用厚朴、枳实行气消滞,辅以解表,因其腹满,故去芍药。

第10条言：“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之。”此条与后文之第14条大建中汤证症状类似,皆有腹冷痛、呕吐等寒邪上逆表现,然附子粳米汤证症见腹中雷鸣,胸胁逆满,药物组成为粳米半升、半夏半升、大枣十枚、甘草一两、炮附子一枚,其中粳米、半夏用量最多,而炮附子仅一枚,说明此证虚寒不甚,而是挟饮邪上逆,其病位在胃肠与肝,故见腹中雷鸣,胸胁逆满。而大建中汤证已见上下内外阴阳格拒征象,病位不仅在脾胃,已至心胸,其药物组成为蜀椒二合、干姜四两、人参二两,说明虚寒已甚,阴阳格拒,以人参大补元气,蜀椒、干姜温阳通脉。附子粳米汤证虽有阳虚,但以寒饮之邪盛为主[22],为虚实夹杂之证;大建中汤证为阴盛格阳之虚寒证,根本为阳虚。

第11条言：“痛而闭者,厚朴三物汤主之。”厚朴三物汤与小承气汤药物组成相同,皆由大黄、枳实、厚朴组成,但剂量不同。厚朴三物汤由厚朴半斤、枳实五枚、大黄四两组成,大黄后下,且方后注明“以利为度”;而小承气汤中厚朴二两、枳实三枚、大黄四两,大黄同煎。表明厚朴三物汤重在攻下实积,而小承气汤中厚朴减至二两、枳实仅三枚,取其微和胃气之用,而非攻下也。第12条言：“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。”第13条言：“腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤。”上三条同属里实证,无论大柴胡汤、大承气汤,皆有攻下实积之义,两证均有里实之病机存在。

第16条言：“寒气厥逆,赤丸主之。”本条言辞精简,有方无症,必有脱简,唯观其方药组成,结合上下条文,窥其病证。赤丸由茯苓四两、半夏四两、炮乌头二两、细辛一两、朱砂为衣组成,茯苓、半夏用至四两、炮乌头二两、细辛一两,推测该证病机为阳虚不甚,以寒饮上逆为主,故配伍朱砂重镇降逆。现代已有学者认为,赤丸配伍目的为相反相激,上下分治,笔者赞同此观点[23]。

第17条言：“腹痛,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪正相搏,即为寒疝。绕脐痛,若发则白汗出,手足厥冷,其脉沉弦者,大乌头煎主之。”此条阐述了寒疝之发病机制,正虚而寒益甚,寒虚相搏则病发,急救宜大乌头煎,加蜜缓乌头之峻烈之性,且方后注强人服七合,弱人服五合,不差,明日更服,不可一日再服,急救之药,药专力猛,不可多服,多服则伤正。第18条言：“寒疝腹中痛,及胁痛里急者,当归生姜羊肉汤主之。”寒疝见腹中痛及胁痛里急,为肝血不足,血虚寒凝,故以当归生姜羊肉汤温中补血,通经止痛。第19条言：“寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。”与上条比,此条见逆冷、手足不仁、身痛之症,且灸刺、诸药不效,内外寒盛故也,以乌头煎急救之,配合桂枝汤调和营卫以散在表之寒邪,二者相和,内外兼治则病解矣。以上诸多条文,重在论述寒疝之辨证论治,以腹痛为主症,可兼见恶寒、手足厥冷、自汗、不欲饮食、脉弦紧或沉弦,从寒得之,受寒则发。

第21条言：“问曰：人病有宿食,何以别之?师曰：寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之。”第22条言：“脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。”第23条言：“下利不饮食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。”第24条言：“宿食在上脘,当吐之,宜瓜蒂散。”第25条言：“脉紧如转索无常者,有宿食也。”第26条言：“脉紧头痛,风寒,腹中有宿食不化也。”第22条至第25条分别论述了宿食的辨证论治,宿食病可见下利不欲饮食、脉数滑、脉浮大而涩、脉紧等;病在上则吐之,予瓜蒂散;病在下则攻下,予大承气汤。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》所述,先有腹满兼表证之厚朴七物汤证,若不解,可进展为腹满腹痛之实证,或是饮邪,或是里实,即第10条、第11条、第12条、第13条所言之附子粳米汤证、厚朴三物汤证、大柴胡汤证、大承气汤证;继而失治误治则见腹痛之虚证,即第14条所言之大建中汤证、第16条之赤丸证;若仍不解,或可转为第17条至第19条论述之寒疝病。自第21条始,论述宿食病之鉴别。

疝之病名首见于《黄帝内经》,秦汉时主要指少腹疼痛或凸起如山的疾病[24]。《诸病源候论》[25]云：“此由阴气积于内,寒气博结而不散,脏腑虚弱,故风邪冷气,与正气相击,则腹痛里急,故云寒疝腹痛也。”阳虚寒从中生,或致腹满,或寒气从下而上,攻窜作乱,发为寒疝腹痛,而胃气以降为顺,寒气逆乱故而不大便,久则腹中宿食积滞,三者可互为因果。虚寒内盛之腹满可致寒疝,或兼食积而成宿食,而宿食亦能导致腹满,三者互为因果,同时各有特点,故将三者合为一篇。

4 小结

综上所述,大黄附子汤证病机当属虚寒上逆,寒性凝滞,致卫气不行而发热,寒邪偏聚一侧故胁下偏痛,脉弦紧提示病属寒证。本有腹满病,兼有外感发为厚朴七物汤证,不解则邪盛正虚,进而兼腹满之虚、实之证,再不解,邪正相搏,发为寒疝。是以笔者以为《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》所言各证为同一类病证失治误治后病机的各种转化,前证若未能及时中病或误治,即可进展为他证。