经皮微球囊压迫术和射频热凝术治疗原发性三叉神经痛的有效性和安全性研究*

张媛婧 王 稳 刘春华 努尔比亚·阿布拉 李怡帆 樊碧发△

（1 北京中医药大学研究生院，北京 100029；2 中日友好医院疼痛科，北京 100029）

三叉神经痛是三叉神经分布区内反复发作的单侧短暂电击样疼痛，突发突止，由无害刺激引起，为最常见的颅面神经痛[1]，给病人带来极大痛苦，随着病程的延长，疼痛发作频率不断增加，严重影响病人的生活质量，一部分病人出现抑郁等心理状态，甚至一小部分病人会因长期疼痛而选择自杀。根据病因可分为继发性三叉神经痛(secondary trigeminal neuralgia, STN)和原发性三叉神经痛(primary trigeminal neuralgia, PTN)。STN 多 因 肿 瘤 压迫、血管畸形、蛛网膜炎、多发性硬化等颅内各种器质性疾病所致[2]。PTN 发病机制不明，目前主流学说有血管压迫学说、电压门控钠离子通道的异常表达等。流行病学显示，三叉神经痛的人群患病率为0.03%～0.3%[3]，年发病率为4～29/10 万人，女性发病率高于男性，发病率随年龄增长而增加，平均发病年龄为53～57 岁[4]。PTN 是最常见的类型，占全部病例的75%。

PTN 首选的治疗方法是药物治疗，在药物治疗无效或不耐受时常进行手术治疗，微血管减压术为首选，但其需开颅进行治疗。对身体素质要求较高；而经皮穿刺球囊压迫术(percutaneous balloon compression, PBC) 及经皮穿刺三叉神经半月节射频热凝术(percutaneous radiofrequency, RFT)因其微创的特点，在临床上广泛应用，逐渐成为临床上的主流治疗方式。本研究对这两种治疗方法的有效性及安全性进行研究，以期更好地指导临床。

方 法

1.一般资料

本研究经中日友好医院临床研究伦理委员会批准(2023-KY-325-1)，选择中日友好医院疼痛科2020 年11 月至2022 年3 月收治的PTN 病人110 例，治疗前病人均签署知情同意书。在病例系统中收集相关病例，根据不同手术方式分为经皮球囊压迫组（P 组）和射频热凝组（R 组），其中P 组55 例，R 组55 例，随访期间，P 组脱落0 例，R 组脱落2例，最终P 组55 例，R 组53 例。两组病人年龄、性别、病程、术前视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分、疼痛部位等比较差异均无统计学意义（见表1）。

表1 两组病人一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：①符合《国际头痛障碍分类》第3版(ICHD-3)中规定的TN 诊断标准；②年龄≥40岁；③能耐受手术；④病程 ＞ 1 个月。

排除标准：①继发性三叉神经痛；②有部分临床资料缺失者；③合并未控制的感染或躯体性疾病；④既往有手术治疗史；⑤术后失访；⑥合并重大精神疾病、认知障碍等无法配合者。

2.治疗方法

P 组行经皮穿刺球囊压迫三叉神经半月节术：病人入中心手术室，取仰卧位，于肩颈部下方垫薄枕使头部自然后仰。行多参数生理监测，建立静脉通路后全身麻醉插管。麻醉成功后眼部贴眼膜保护。颜面部常规消毒铺单，选取患侧口裂处外下方3 cm为进针点，在C 形臂X 线引导下明确卵圆孔位置，使用专用穿刺针向卵圆孔进行穿刺，穿过卵圆孔时有沉涩感，突破卵圆孔后落空感。侧位透视见针尖位于卵圆孔内口。将一次性脑科压迫球囊充满造影剂，拔除针芯，置入球囊，透视见压迫球囊的头端位置满意，缓慢注入0.4～0.6 ml 造影剂，透视见球囊头端呈“梨形”或近似“梨形”，均匀分布在麦氏囊，持续压迫2 min，回抽出造影剂。拔出球囊及穿刺针，术毕检查纱布和手术器械无误，以无菌敷料覆盖穿刺口持续压迫半小时，待病人麻醉恢复后送回病房。术前1 天给予病人口服盐酸伐昔洛韦片（四川明欣药业有限责任公司）0.3 g，连服7 天。术后观察病人情况，如无特殊可于术后第3 天出院。

R 组行经皮穿刺三叉神经半月节射频热凝术：病人入中心手术室，行多参数生理监测，建立静脉通路。病人仰卧位，于肩颈部下方垫薄枕使头部自然后仰。选取患侧下颌骨内侧角体表皮肤位置为穿刺点，头面部常规消毒铺巾，在C 形臂X 线引导下选择患侧卵圆孔，局部麻醉后向卵圆孔方向穿刺，顺利进入颅底，病人自觉麻刺感覆盖患侧三叉神经分布区，停止进针，行射频仪测试，参数为50 Hz，0.3 V，确认刺激区域并精准复制出相应神经支配区症状后予以2%的利多卡因1～2 ml，5 min 后行RFT 治疗。根据病人耐受情况缓慢升温至最高80℃并维持3～4 min，眼支一般不超过65℃。术毕检查纱布和手术器械无误，以无菌敷料覆盖穿刺口，送病人回病房。术前1 天给予病人口服盐酸伐昔洛韦片（四川明欣药业有限责任公司）0.3 g，连服7 天。术后观察病人情况，如无特殊可于术后第3天出院。

对于并发症的处理：①面部麻木：嘱病人尽量避免挠抓面部，小心咀嚼。②咀嚼肌无力：嘱病人每日先嚼软糖之类的软质食物锻炼咀嚼肌、随后转为嚼馒头等食物、再之后嚼花生等。注意避免咬到口腔黏膜。③口唇疱疹：术前即予以抗病毒药物，术后若出现疱疹，继续予以抗病毒药物治疗。④角膜反射下降、干眼症：予以玻璃酸钠滴眼液滴眼治疗，术后2～4 周眼科专科就诊。

3.观察指标及疗效判定

比较两组手术前后疼痛评分、术后1 小时疗效、并发症发生率，随访术后1 个月、3 个月、6 个月、1 年两组的复发率。

疼痛评估采用VAS 评分，使用一条长10 cm的游动标尺，两端分别为“0”分端和“10”分端，0 表示无痛，10 代表难以忍受的剧烈疼痛，病人在标尺上标出代表自己疼痛程度的相应位置。

疗效判定标准：痊愈：病人疼痛完全消失，未见疼痛发作；有效：疼痛程度明显减轻，VAS 评分＜4 分；无效：疼痛无明显改善，甚至加重。总有效率=（痊愈 + 有效）/总例数×100%。

观察两组术后是否发生角膜反射下降、干眼症、咀嚼肌无力、面部麻木及其程度、口唇疱疹等并发症。

复发的判断标准：疼痛再次发作，需要药物维持甚至再次进行手术治疗。

4.统计学分析

采用SPSS 25.0 进行统计分析，正态分布计量资料用均数±标准差(±SD)表示，组间比较采用独立样本t检验。非正态分布计量资料以M (P25,P75) 表示，组间比较采用Mann-whitney U 检验，组内比较采用Wilcoxon 符号秩和检验。计数资料以百分比表示，两组间比较采用X2检验。等级资料采用秩和检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.两组VAS 评分比较

两组病人术后1 小时VAS 评分明显低于术前（P＜ 0.01，见表2），疼痛明显缓解甚至消失；两组术后VAS 评分比较差异无统计学意义。

表2 两组手术前后VAS 评分比较(P25, P75)Table 2 Comparison of VAS scores before and after operation between two groups (P25, P75)

2.两组术后有效率、复发率比较

术后有效率P 组为98.2%，R 组为100%，两组比较差异无统计学意义（P＞ 0.05，见表3）；两组病人术后均有复发，其中术后1 个月复发率P 组5.5%，R 组1.9%，两组比较差异无统计学意义；术后3 个月复发率P 组10.9%，R 组1.9%，两组比较差异无统计学意义；术后6 个月复发率P 组12.7%，R 组11.3%，两组比较差异无统计学意义；术后12 个月复发率P 组12.7%，R 组20.8%，两组比较差异无统计学意义（P＞ 0.05，见表4）。

表3 两组术后1 小时疗效比较(n, %)Table 3 Comparison of curative effect one hour postoperative between two groups (n, %)

表4 两组术后复发情况比较(n, %)Table 4 Comparison of postoperative recurrence between two groups (n, %)

3.两组并发症比较

两组病人术后均出现面部麻木，P 组轻度麻木44 例，中度9 例，重度2 例；R 组轻度麻木26 例，中度22 例，重度5 例；P 组的麻木程度较R 组轻(P＜ 0.05)。P 组术后出现口唇疱疹3 例，角膜反射下降3 例，干眼症1 例，咀嚼肌无力44 例；R 组术后出现口唇疱疹1 例，角膜反射下降5 例，干眼症5 例，咀嚼肌无力35 例；两组比较差异均无统计学意义（P＞ 0.05，见表5）。

表5 两组术后并发症(n, %)Table 5 Postoperative complications occurred of the two groups (n, %)

讨 论

临床上PTN 病人首选外科治疗方法为微血管减压术，与其他外科手术相比，该术式可获得更长的无痛持续时间[5]，但该术式需要开颅，以及可能会出现听力丧失（通常是一过性）、感染、出血、血肿和脑脊液渗漏等并发症。这对于病人特别是老年病人而言，进行该手术需要更多的心理建设，同时可能会因开颅及并发症发生的可能性而放弃治疗。PTN 的病理机制尚未完全明确，主流观点为微血管压迫学说，即神经血管压迫脑干附近的三叉神经感觉根，最常见的是小脑上动脉压迫三叉神经根[1]，这种压迫通常导致神经纤维脱髓鞘，继而开始异位放电。血管压迫导致了三叉神经入口区局灶性脱髓鞘，外周轴突萎缩或肥大，施万细胞和外周髓鞘受损等改变[6]。近年来有研究表明电压门控钠通道在三叉神经传入活动的异位活动中起着至关重要的作用。钠离子通道相关的Nav1.7、Nav1.3 和Nav1.6 等在TN 中表达失调，促进了神经元动作电位的重复放电[7,8]。微血管减压术的治疗原理基于微血管压迫学说，然而并非所有三叉神经痛病人都有神经血管压迫[9]。基于不断的研究和尝试，出现了其他治疗三叉神经痛的手术方法。经皮微创介入治疗因其微创、操作风险低、安全有效而成为目前临床上逐渐主流的治疗方式。经皮微创介入治疗包括PBC 及RFT，两种术式通过损伤Meckel 腔中的三叉神经根或神经节来中断传入疼痛纤维[10]，都可以导致感觉缺失，但RFT 的感觉缺失比PBC 更重。本研究两组病人均出现术后的面部麻木感，射频热凝组明显比经皮球囊压迫组重。

RFT 的原理是局部射频加热至70～75℃可导致三叉神经中传导痛觉的无髓纤维（Aδ和C类纤维）变性，而主导传导触觉的有髓粗纤维可耐受高温不发生变性，因此局部控制温度可以有选择的破坏痛觉纤维，从而缓解或消除疼痛，达到治疗的目的。已有大量的研究证实RFT 对PTN 的效果良好[11,12]。PBC 可选择性地损害与伤害感受传导相关的较大的有髓神经纤维，而较小的无髓神经纤维不会受损，有效切断三叉神经传导通路，从而明显缓解疼痛，其效果依赖于神经节细胞的缺血性损伤。本研究中，两组病人术后VAS 评分均明显下降，低于4 分，术后总有效率P 组为98.2%、R 组为100%。这表明两种术式均可显著治疗三叉神经痛，临床效果确切，这与大部分研究结果一致。一项关于PBC 和RFT 治疗三叉神经痛的回顾性研究结果表明，在术后疼痛缓解方面，PBC (83.7%)与RFT (84.9%)之间无显著性差异[13]。在一项RFT 治疗PTN 的研究中，共1600 例病人接受了该术式治疗，其中97.6%的病人术后疼痛得到立即缓解[14]。一项PBC 治疗PTN 的前瞻性队列研究中，术后疼痛即刻缓解达到了100%[15]。

与任何破坏性手术一样，两种术式均有术后并发症，最常见的术后并发症是面部感觉丧失，面部麻木与手术成功与否直接相关。其他常见的并发症包括咀嚼肌无力、口唇疱疹、角膜反射下降或消失、干眼症等。本研究结果表明，两组病人术后均出现面部麻木，且P 组整体麻木程度较R 组轻，但在之后的随访中，P 组的面部麻木恢复较R 组弱，这可能与P 组术中球囊压迫时间、压力等有关，以及造成半月神经节的破坏程度更高有关。P 组出现咀嚼肌无力高达80%，而R 组为66%，基本上在1～6个月绝大多数病人咀嚼肌力恢复正常，但1 年后两组仍有约5%的病人未能恢复或耐受。由于手术对大髓鞘神经纤维的影响，术后可能出现一定程度的运动无力，据报道咀嚼肌无力的发生率从10%至50%以上不等，但通常情况下，这种无力会在几周到几个月内消退[10,16]，这与本研究结果相符。相较于RFT 因穿刺技术对眼支治疗受限，PBC 对眼支的疼痛特别有效，因为它导致角膜永久性感觉丧失的可能性极低，可使角膜反射保持完整[17]。本研究结果显示R 组5 例眼支受累的病人在术后全部出现角膜反射下降及干眼症，P 组仅有3 例出现角膜反射下降、1 例干眼症；两组病人均在术后3 个月左右恢复。这可能与射频热凝组穿刺技术有关，通常穿刺方法为经卵圆孔前入路法，所以容易损伤三叉神经眼支，出现角膜反射的下降或消失[18]。PBC 因其治疗原理可使角膜反射纤维中的传导得以保留，从而较少引起角膜反射减退，这是PBC 治疗眼支分布区疼痛的独特优势[17]。在涉及三叉神经操作的手术后，单纯疱疹再激活是常见的，但通常是轻微的，可通过术前预防性抗病毒治疗来减少术后口唇疱疹的发生率。两组均有极少数的病人出现口唇疱疹，在进行抗病毒治疗后均好转。脑膜炎、动脉出血、失明等并发症发生的情况极为罕见，临床上需仔细操作避免并发症的发生。

在对两组术后复发率的观察中，短期内（1～3个月）P 组的复发率高于R 组；但在6 个月后两者复发率基本相当，在11%～13%之间；1 年后R 组的复发率为20.8%高于P 组12.7%。不同研究报告的复发时间有很大差异，大量的临床数据显示，RFT 治疗后6 个月的复发率为0%～26%不等，1年的复发率为4.5%～67%不等[19]；PBC 治疗后6个月的复发率为0%～10.7%[20]，1 年的复发率从9.4%～56.5%不等[16,21]。这可能与本研究样本量较小有关，尚需扩大样本量进一步研究。PBC 手术过程中，为了追求“梨形”或近似“梨形”，可能会反复操作以使球囊完全压迫三叉神经半月节，导致神经细胞缺血性损伤，神经损伤修复较慢，故长期来说复发率较低。RFT 则是利用高温热场在三叉神经半月节内产生轻至中度的痛觉减退，允许足够的疼痛控制而不引起明显的感觉缺陷，对一部分神经纤维造成损伤，而使一些神经损伤修复较快，故复发率较高。

PBC 和RFT 两种术式在临床上各有优劣。PBC 在全身麻醉下进行，病人不会感到不适，但全身麻醉有其自身的风险，对于有严重合并症的病人可能是不合适的。同时其在全身麻醉状态下缺乏功能定位，可能会产生更多的并发症，但大部分是一过性的。而对于多支病变，特别是影响第I 支病变的病人来说，PBC 的有效率及安全性更高。而RFT是在局部麻醉下进行的，病人不仅要忍受疼痛的过程，还需要参与定位。虽然对比PBC 来说，病人清醒状态下治疗可使并发症的发生率一定程度上降低，但该手术与角膜炎、角膜麻痹的高发生率有关。与PBC 相比，RFT 的结果可能高度依赖于操作者。在临床实际操作中，RFT 或许可作为PBC 的补充治疗。PBC 对于多支联合或疼痛范围较大的病人更适宜，对于疼痛局限于一小部分的病人来说，RFT具有更加精确的定位功能。因此，在PBC 治疗术后病人仍遗留有局部疼痛，可再次进行RFT 手术，两者可作为互相补充。

综上所述，PBC 和RFT 均是治疗PTN 的有效方法，两者均可在术后立即缓解疼痛，同时均出现了面部麻木、口唇疱疹、咀嚼肌无力、角膜反射下降及干眼症等术后并发症。面部麻木程度及角膜反射下降、干眼症RFT 更多，而咀嚼肌无力PBC 更多。两者在1～3 个月内PBC 复发率更高，6 个月后两者复发率基本相当，1 年后RFT 复发率更高。本研究存在的局限性：为单中心研究，且样本量较小，随访时间仅为1 年，研究结果可能存在偏倚，尚需多中心、大样本量、延长随访时间进一步研究证实。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。