王笑民基于命元三焦膜原理论探讨恶性胸腔积液治疗思路

杨征征，杨晨光，程培育，张甘霖，陈 栋，李书娇，王笑民*

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.首都医科大学，北京 100010；3.陕西省中医医院肿瘤科，西安 710003；4.中国中医科学院眼科医院眼科，北京 100043）

恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE）是渗出性和单侧胸腔积液常见的原因之一，指胸腔积液中经细胞病理学证实存在肿瘤细胞或胸膜活检发现肿瘤细胞[1-2]。恶性胸腔积液的主要临床表现为喘憋、胸痛、咳嗽、咯血、乏力等[3]。随着恶性肿瘤发病率的升高与肿瘤患者预期寿命的延长，癌症患者中恶性胸腔积液的发病率高达15%[4]。肺癌和乳腺癌引起的恶性胸腔积液占所有恶性胸腔积液的50%～60%[5]。恶性胸腔积液一经诊断，提示患者病情进入晚期，预后较差。据报道，恶性胸腔积液的中位生存期约3 ～12个月[6]，此期的治疗也以姑息治疗为主，严重影响患者生活质量。中医学没有“恶性胸腔积液”病名，本病相当于中医学“虚劳病”“喘证”的范畴。王笑民教授在恶性肿瘤的中西医结合防治方面深耕多年，造诣深厚，深受患者信赖。王笑民强调，命元亏虚、肾虚气逆，三焦膜原不利是本病核心病机，基于命元三焦膜原理论论治本病疗效确切，报道如下。

1 命元三焦膜原理论述要

命元三焦膜原理论是在深入理解命门元气与三焦膜原关系的基础提出的系统性理论。《难经·三十六难》[7]提出：“肾两者，其左者为肾，右者为命门”“命门者，男子以藏精，女子以系胞。”表明命门为生命之元，有温养胎元、主生殖的重要作用。同时，命门为元气生发之处，有主藏精神、维系胞胎之生理作用；命门为十二经脉经气之本、五脏六腑之根，主司呼吸，是人体气化功能得以正常实现的根本保证。因此，命门是对先天元气与元精的物质实体与抽象气化的高度概括，主人体生殖、生长发育与正常气化。命门功能的强弱决定了个体生命的活力。“原”，《说文解字》曰：“水泉本也。”意指水流开始之处；“元”，《尔雅·释诂》：“元，始也。”可见二字均可指本原。《难经》认为原气为先天肾精所化，《难经·八难》[7]曰：“诸十二经脉者，皆系于生气之原。所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原”。《难经·三十六难》曰：“命门者，诸精神之所舍，元气之所系也。《难经·六十六难》曰：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故命曰原。”可见，元气根于命门之肾间动气。

三焦，“焦”上部为“隹”，一种短尾鸟，下部为“火”，意指把鸟置于火上烤。《说文》曰：“焦，火所伤也”，三焦则类似人体一“锅炉”，命门之火盛则蒸腾炉中水汽上升，《难经·六十六难》曰：“三焦者，元气之别使也， 主持诸气，有名而无形。”《难经·三十一难》明确指出了三焦为“水谷之道路、气之所终始也。”广义上的“膜原”内通三焦、外达腠理，根于命门。张锡纯在《医学衷中参西录·少阳病提纲及汗吐下三禁》曰：“三焦亦是膜，发源于命门”。清·张志聪在《黄帝内经素问集注·举痛论篇》[8]云：“膜原者，连于肠胃之脂膜 ，亦气分之腠理。盖在外则为皮肤肌肉之腠理 ，在内则为横连脏腑之膜原，皆三焦通会元气之处。”腠理，《金匮要略》云：“腠者，是三焦通会元真之处；理者，是皮肤脏腑之纹理”。因此，膜原将内在脏腑与外在肌肤整合为一个有机整体，与腠理共同发挥通行水液和元气的作用。

至此，命元三焦膜原系统构建完成，其核心为元气根于命门、行于三焦膜原，涵盖了五脏六腑的气化功能，是人体生命活动的核心。

2 命元三焦膜原理论与恶性胸腔积液的关系

2.1 命元亏虚，气逆作喘 命门为五脏六腑之本，内蕴元阴元阳，如张介宾在《类经附翼·求证录》[9]指出：“故命门者，为水火之府，为阴阳之宅，为精气之海，为死生之窦”。命门之火，谓之元气，命门之水，谓之元精。五脏之精是承载元气的物质基础，正如《素问·生气通天论》曰：“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也。“五脏者，主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣”。

恶性肿瘤核心病机为“癌毒内结”[10-12]，正如《仁斋直指方》[13]曰：“癌者，上高下深，岩穴之状，颗颗累垂，毒根深藏，穿孔透里。”王笑民认为，癌毒具有易耗伤正气的特点。命门之火即元气，元气充则根本得固。若元气亏虚，肾虚气逆，则发为虚喘。正如《金匮翼》[14]曰：“喘因肾虚，气吸不下者，或因气自小腹下起而上逆者，但经微劳即发。”命门之水又称元精，元精足则生血有源，精血濡养则肌肉强劲，精血暗耗则大肉尽脱、虚火灼肺，《素问·玉机真脏论》曰：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，肩项身热，肩髓益消，脱肉破㬷，动作内衰。”王笑民指出，癌毒具有“其性沉伏、发病猛烈”的特点，表现为“相火内盛、暗耗阴血”，日久则阴阳俱亏，发为“乏力、喘憋”等恶性胸腔积液表现。

2.2 三焦失养，膜原不利 三焦失养、膜原不利是恶性胸腔积液发展的重要病机。膜原与腠理功能相近，均有通会元真、通行气血之功，是三焦通行元气、通行水液功能得以发挥的微细组织结构，张仲景《金匮要略》曰：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，皮肤脏腑之纹理也。”关于膜原生理作用，姜欣等[15]认为内膜系，即膜原乃脏腑之间、脏器包膜与实质脏器之间的空腔，如胸膜腔、肝脏包膜等，具有协调脏腑、运行津血、充养全身的作用。正如清代张志聪《黄帝内经素问集注·举痛论篇》[8]云：“膜原者，连于肠胃之脂膜，亦气分之腠理。盖在外则为皮肤肌肉之腠理，在内则为横连脏腑之膜原。”

综上所述，膜原、腠理均为机体散布三焦元气的物质基础，名异而实同。从发病特点来看，膜原为脏腑空隙，易为邪气所留着，发为积聚。此即《类经》言：“募原之间，谓皮里膜外也，是皆隐蔽曲折之所，气血不易流通。若邪气留着于中，则止息成积”。若元气亏虚，则虚邪更易留著，此即《灵枢》言：“虚邪之中人也……留而不去，传舍于募原之间，留着于脉，稽留而不去，息而成积……血脉凝涩，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”因此，元气亏虚，三焦失养，津液凝血蕴结膜原，蕴结于胸膜膜原则发为胸腔积液。

3 命元三焦膜原理论指导下的恶性胸腔积液辨治

3.1 峻补真阴为先，不忘引火归原 恶性胸腔积液阶段患者已表现出较明显的喘憋征象，此即“少阴所谓呕咳上气喘者，阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所依归，故喘也。”肾虚气逆作喘。病邪久羁不去，消耗真阴，真阴亏虚则多见喘憋时作，动则尤甚，形体消瘦，双目少神，尺肤干涩起屑，口渴咽燥，喜温饮、乏力，舌淡红苔薄少或无苔、脉虚细或芤大或弦硬等精气亏虚、元气不敛等证。治疗上当遵《医学心悟·火字解》[16]“肾气虚寒，逼其无根失守之火，浮游于上，当以辛热杂于壮水药中，导之下行，所谓导龙入海，引火归原”。方以陈世铎《辨证录》之引火汤加味，药用熟地黄三两，巴戟天、茯苓、麦冬、五味子各一两。方中熟地黄补益真阴，使元气有所依存[17]。《神农本草经》[18]载：“地黄味甘、寒……填骨髓，久服轻身，不老”。《名医别录》[19]认为熟地黄主治“男子五劳七伤。女子伤中胞漏下血，破恶血溺血。”可见其补益之中兼有行散之功，即“以补为通”。张景岳更是盛赞熟地黄“阴虚而水邪泛滥者，舍熟地何以自制？阴虚而真气散失者，舍熟地何以归元？”因此，熟地黄为治疗阴虚水泛、精气耗散、精血亏虚之要药。巴戟天温润不燥，补肾阳，同时有纳气归肾之功[20]，正如陶弘景《本草经集注》载其“安五脏，下气，补五劳。”茯苓淡渗利湿，具有伏藏之性以摄纳元气[21]，如张锡纯《医学衷中参西录》曰：“茯苓得松根有余之气，伏藏地中不外透生苗。”麦冬质润，养阴生津，补虚通络祛邪[22]，《神农本草经》载其“主心腹结气、胃络脉绝、羸瘦短气”。因此，麦冬培土以生金，建中焦以补下焦。五味子酸温，补益之中兼具收敛降气之功[23]引五脏精气入肾，正如《神农本草经》认为其“主益气、劳伤羸瘦、咳逆上气”，《本草经集注》“养五脏”。因此，引火汤中五味药肺脾肾同补、补敛结合，是治疗虚火上浮的要方。王笑民强调，下元虚衰、相火离位是本病的重要病机，常用引火汤重用熟地黄（40 ～60 g）敛降相火以归其位。研究[24-25]认为，恶性胸腔积液以阴精乏竭为核心病机，临证擅用大剂熟地黄（40 ～120 g）为君药，配伍他药治疗恶性胸腹腔积液，疗效确切。

3.2 疏利三焦膜原，强调辛燥散邪 上焦膜原不利见胸闷、喘憋、气短乏力，甚则胸水形成；中焦膜原不利可见胃脘胀满不食，甚则恶心欲呕；下焦膜原不利见腹胀满、两胁拘急不适，甚则恶性腹水形成。临证应在补益命元、引火归原的基础上疏利三焦膜原，方以达原饮加味。本方为宣达膜原水气之要方。其中，槟榔有利水消肿、化痰除癖之功，《本草经集注》[26]载其“味辛温，逐水，除痰；《名医别录》[19]载其“消谷逐水，除痰癖”；《本草纲目》[27]曰：“健脾调中、破癥结”；芍药为破坚除积、活血利水之品，《神农本草经》[18]载其曰：“除血痹，破坚积，疝瘕，止痛，利小便，益气。”李中梓《雷公炮制药性解》[28]曰：“主胸腹中有积聚，腰脐间有瘀血。”现代研究表明，芍药苷可以通过激活Caspas 途径抑制人胰腺癌Panc-1 细胞的增殖、促进其凋亡[29]；芍药苷能够使抗凋亡基因Bcl-2 表达减弱及促凋亡基因Bax、Caspase-3 表达增强进而诱导子宫颈癌HeLa 细胞凋亡[30]；草果，《药龙小品》[31]载其“温脾破气，除痰消食化积。”厚朴，李中梓《雷公炮制药性解》载其“除湿结而和胃气，止呕清痰，温中消食。”现代研究发现，和厚朴酚及厚朴酚对直肠癌、胃癌、肝癌、胆囊癌和胰腺癌均有抑制作用，显示出广谱抗癌活性[32]。知母、黄芩则根据热象有无而随证加减，若无热，可不用。

4 病案举例

刘某，女， 47 岁，2018 年5 月28 日首诊。主诉：间断乏力、胸闷喘憋1 年余。现病史：患者2017 年5月因乏力、胸闷喘憋查PET-CT 显示：1）肝脏包膜、腹膜、系膜增厚，胸骨旁、气管前间隙、右肺门、膈上前群、腹腔多发肿大淋巴结，考虑腹膜来源恶性肿瘤。2）胸腔、腹腔、盆腔积液、脾大。3）双肺多发微小结节。2018 年4 月24 日拍CT 显示：双侧胸膜腔积液。胸腔积液细胞学检查：胸腔积液查见癌细胞，考虑腹膜来源恶性肿瘤。经本院肿瘤科、病理科、影像科会诊，诊断为原发灶不明恶性肿瘤。刻下症见：极度乏力、胸闷喘憋、胸骨后烧灼不适，平卧则胸闷加重，时有口苦。舌质淡胖苔薄黄边有齿痕，脉沉，双尺尤甚。近半年体质量减轻6 kg。中医诊断：内科癌病；西医诊断：原发灶不明恶性肿瘤，恶性胸腔积液，恶性腹腔积液。辨证：命元亏虚，肾虚气逆，三焦膜原不利。中药以引火汤合达原饮加味，峻补命门元气、通利三焦。方药组成：熟地黄45 g，巴戟天15 g，茯苓30 g，麦冬10 g，五味子3 g，黄芪120 g，桂枝5 g，炒白术15 g，槟榔5 g，白芍12 g，草果9 g，知母5 g，黄芩5 g，生甘草9 g，厚朴9 g。7 剂，水煎服，每日1 剂。

二诊：2018 年6 月11 日，服上方后，胸闷好转，无咳嗽，纳食尚可，食后腹胀，大便稀溏，每日1 行。眠差，舌淡胖，脉同前。辅助检查：胸腹部超声显示为少量腹腔积液，脾大（胁下可及），双侧腹膜区多发低回声结节。中药上方续服。14 剂。

三诊：2018 年6 月25 日，刻下：胸中刺痛、乏力、胸闷好转，眠欠佳，二便调，舌脉同前。辅助检查：胸部CT 示双侧少量胸腔积液。中药续用上方加大引火归原力度。熟地黄45 g，巴戟天15 g，茯苓30 g，麦冬10 g，五味子3 g，黄芪120 g，桂枝5 g，炒白术15 g，槟榔5 g，白芍12 g，草果9 g，生甘草9 g，厚朴9 g，茯神30 g，远志10 g，木香6 g，黑附子9 g，肉桂5 g，仙鹤草30 g。14 剂，水煎服，每日1 剂。

四诊：2018 年8 月6 日，现症见：无明显不适，大便稀，每日1 行。舌淡红，苔薄白，脉细。B 超显示腹水少量，胸腔积液（-）。治疗过程中糖尿白（CA125），白细胞（WBC），血小板（PCT），血红蛋白（HCB）指标变化情况见表1。

表1 治疗期间CA125、WBC、PCT、HCB 指标变化情况

按：原发灶不明恶性肿瘤（carcinomas of unknown primary，CUP）是经病理学确诊为恶性肿瘤但原发部位无法明确的一类异质性肿瘤。接受化疗的原发灶不明恶性肿瘤患者中位生存期仅为4 ～5 个月，预后较差[33]。本例患者恶性肿瘤来源不明，伴有胸腹腔积液，表现为胸闷喘憋、极度乏力，脉沉，双尺尤甚。《素问·脉解篇》曰：“少阴所谓呕咳上气喘者，阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所依归，故喘也。”此乃下元虚寒、肾虚气逆冲肺，肺气失降；时有口苦、苔薄黄为元气亏虚，三焦失养，气虚水停盘踞膜原，膜原不利，郁而化热，此即三焦膜原不利。故治疗上当引火归原治其本、开达膜原散其结。方以引火汤合达原饮加减。引火汤中巴戟天温肾水之寒，熟地黄敛虚浮之气，其中巴戟天与熟地黄的比例尤为重要，以1:3 为最优。五味子收耗散之真元，桂枝、茯苓、白术、甘草取苓桂术甘汤以温化水饮。重用黄芪温补元气固护真元。生黄芪补益元气，元气充足方能通行三焦，濡养五脏六腑，以补为通，多用100 ～150 g，又无炙黄芪之助湿壅滞之弊端；达原饮疏利三焦膜原，气行则水行。三诊时患者胸腔积液渐去、元气渐复，患者临床症状明显好转，且影像学与实验室检查亦趋于正常，表明真阴真阳为生命之根，固本培元疏利三焦膜原方为正治。

5 小结

本文立足于中医经典理论指导下的命元三焦膜原理论体系，认为恶性胸腔积液的根本病机为命元亏虚为本，三焦膜原不利为标，总结了引火归原补益命门、辛燥散邪宣通膜原的综合治法，阐释了引火汤合达原饮标本兼治的用药原则，是对命门学说防治恶性肿瘤的新发现，为临床诊治恶性胸腔积液开拓了新思路。