基于《名医类案》探讨补中益气汤治疗崩漏*

韩文舫，李凡娥，王华峰，田魏巍，邵常力，张闯

1 山东省鱼台县人民医院 山东济宁 272301

2 四川省仪陇县中医医院 四川南充 637600

徐春甫在《古今医统大全》中云：“妇女崩漏，最为大病”。自古以来都是困扰妇女健康的疑难杂症之一，受到历代医家重视，相关治疗经验丰富，论述良多。《中医妇产科学》亦谈到“崩漏属妇科疑难病证，亦是急重病证”。历代医家在治疗崩漏方面，总结出了丰富的经验。医案是中医学术经验传承的重要载体，而医案类书可以为整合研究历代医家的学术经验提供素材。因此研究古代医案，总结继承前贤学术思想，创新理论认识，为现代中医治疗崩漏提供临床借鉴大有裨益。

《名医类案》中补中益气汤治疗崩漏的总体情况

《名医类案》成书于明万历十九年（公元1552 年），是明朝医家江瓘及其子江应元、江应宿编辑，收录病案2400 余例，共12 卷，分205 门。其中妇科症在第十一卷，涉及月经病、崩漏、带下病、产后病等。《名医类案》作为我国第一部中医全科医案专著，它不仅仅是对明以前古代医家临床经验的总结，更是中医基础理论和临床实践密切结合的深刻体现。所以《名医类案》具有较高的学术水平和实用价值，颇受历代医家的推崇[1]。

补中益气汤首见于金代名医李东垣《内外伤辨惑论》，有黄芪、人参、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术8 味药物组成，宗《内经》“劳者温之”“损者温之”的理论，李氏曰“盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。今立补中益气汤”。后世依“补中益气、升阳举陷”的功用，广泛应用于各科疾病。在《名医类案》中补中益气汤运用广泛，几乎囊括了各科医案，尤其在妇科病运用广泛，在治疗月经病、崩漏、带下病中都有医案记载。《名医类案》中补中益气汤的第二大病种为妇科疾病，如肝脾不和，冲任失调导致的经水带下疾病；如产后元气大伤，气虚发热，亡血伤津气陷而致的产后病；如气虚不能摄血得崩漏，气虚不能升提的阴挺等[2]。尤其在崩漏医案中，补中益气汤运用灵活，化裁有度疗效肯定为后世应用该方治疗崩漏提供了规范和准绳。

《名医类案》崩漏篇涉及19 例医案，所载医案多为急危症，其中尤以补中益气汤治疗的医案最为典型，这些医案真实可靠、诊疗思路清晰、处方用药精当，医案理、法、方、药、效完备，极具探究价值。因此对相关采用补中益气汤及其类方治疗的崩漏医案进行解读，挖掘继承古人治疗经验，创新理论认识，对于现代中医更好的运用补中益气汤治疗崩漏具有借鉴意义。

《名医类案》崩漏医案中涉及到的治疗方药，排除针对兼症及善后调理的方药，纳入复诊方药，按照重复出现的方药计入一次的统计方法，共计有14 首治疗崩漏的方药。其中在医案中未涉及到具体方剂名称，但有具体药物的医案，依据方剂分类原则，参考方剂学分类标准，结合方剂组成要素至少有君、臣药相同的原则将其中两则医案方药列为补中益气汤类方。补中益气汤及其类方治疗的崩漏医案共计5 案，占全部方剂约36%；排除一例有案无药的医案，占全部医案的28%，相较于其他治疗崩漏的方药补中益气汤医案占比最高。现代有学者认为这一现象与医案编撰者刘氏父子重视温补的学术思想相关，但考虑《名医类案》作为古代医案编撰的代表性著作，其医案的选取即受到编撰者个人喜好的影响。但也不可否定其选取医案的代表性、示范性作用，在一定程度上可以反应古代医家真实的治疗经验和崩漏发生的病因病机。

《名医类案》中补中益气汤治疗崩漏医案分类探讨

现代临床采用补中益气汤治疗崩漏的报道，不乏其人，然而多数学者化裁较多加减繁杂，据古方本意相去甚远。而《名医类案》中应用补中益气汤不拘泥于原方的照搬照用，巧思善变，学习古人的思辨，领悟古方化裁的辨证规范，指导当今的应用具有实际意义。

1 中气亏虚、气虚不摄崩漏案

案：“汪石三治一妇，年逾四十，形色苍紫，忽病血崩。医者或用凉血，或用止涩，俱罔效。证其六脉，皆沉濡而缓，按之无力。以脉论之，乃气病，非血病也。当用甘温之剂健脾和胃，庶几胃气上腾，血循经络，无复崩矣。遂用补中益气汤，多加参、芪，兼服参苓白术散，崩果愈”。

按：此案明确记载应用补中益气汤治疗，患者年逾四十，正如《素问·上古天真论篇》曰“女子，六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”，说明患者脾胃功能虚入，中气不足，气虚不能固涩，根本病机在于“中气虚”。针对病机施治，依据“气为血之母”，的理论健脾生气达到气旺统血的治疗目的。结合医案中“忽病血崩”、“以脉论之，乃气病，非血病”的记载，可见该案病机以患者素体气虚，中气不足，气虚无以固摄，导致血液不循常道，忽发崩漏病势急迫，经过凉血止血、收涩止血等误治无效，后以补中益气健脾益气摄血起效。兼服参苓白术散健脾、运脾以资生中气从本论治，符合“脾胃为气血生化之源”的理论认识。正如刁玉芳等[3]指出，“血液正常循行离不开气的固摄，气的摄血作用主要体现在脾气统血的生理功能。脾气充足，发挥统摄作用使血行脉中而不至于逸出脉外。若脾气虚失于统摄，往往导致各种出血病变，在妇科则表现为月经量多、经期延长甚至崩漏、胎漏、堕胎等。”

2 脾气、脾阳虚崩漏案

总体而言补中益气汤加味方在《名医类案》中的治疗医案，可分为两类，一者是医案中明确记载补中益气汤加味治疗方，二者是补中益气汤类方的加味治疗方，两类方都具有在准确辨证施治前提下的灵活应用，都对崩漏的治疗在理论及临床实践起到了指示性作用，更对后世准确的应用补中益气汤及其类方治疗崩漏起到提纲挈领的作用。相对而言在《名医类案》涉及的5 例采用补中益气汤治疗崩漏的医案中，仅一则医案为原方治疗的医案，其余4 则医案为原方加味方或是类方，因此说明原方的应用少于加味方应用的机会。

案：“归大化之内患月事不期，崩血昏聩，发热不寐。或谓血热妄行，投以寒剂，益甚；或谓胎成受伤，投以止血，亦不效。乃延薛证诊之，曰：此脾虚气弱，无以统摄故而。法当补脾而血自止矣。用补中益气汤加炮姜，不数剂而效”。

按：医案中虽然没有记录患者的确切年龄，但通过医案内容及前后互文，可以明确的得知患者为育龄期。患者病因为脾胃虚弱，气血乏源，故月经当为后期而至，气虚无以统血，以至于成崩，失血较多血不养心，导致不寐，失血导致气随血脱，气虚发热适合补中益气汤“甘温除大热”的治疗病机。医案中应用补中益气汤加炮姜，其治疗意义当有三，一是炮姜辛温，伍在补中益气汤中有助鼓舞脾胃助气生长；二是前医误诊误治，过用寒凉药物戕害脾阳，暗含纠偏祛除内生寒邪之意。三是，患者自身体质禀赋薄弱，气虚的同时兼有脾胃阳虚；总之通过本案的治疗过程看，脾乃后天之本，气血生化之源，为统血摄血之脏，脾气健旺运化输布功能正常其统血功能才能得以正常发挥。而崩漏虚多实少，况女子以气为本，以血为用。故治当以益气健脾为根本，脾气得升、冲任得固、气旺血宁、漏下自止[4]。因此在采用补中益气汤治疗崩漏时，确有部分患者因自身因素，或是疾病误治失治，有补中益气汤合用温热健脾胃药物治疗崩漏的机会。

3 脾气虚兼夹湿热崩漏案

案：“一妇人面黄而赤，时觉腰间或脐下作痛，四肢困倦，烦热不安，其经若行，先发寒热，两肋如束，其血如崩。此脾胃亏损，元气下陷，与相火湿热所致。元气下陷，人间有知之者。相火湿热知之者寡矣。用补中益气汤加防风、芍药、炒黑黄柏，兼以归脾汤调补化源，血自归经矣”。

按：此案为中气亏虚兼有湿热为患导致的崩漏，气虚与湿热夹杂，虚实互见病势急迫，正如案中所言“其血如崩”。健脾生气，大补元气的同时，运用风药防风，取“风胜湿”“湿非风不除”之意。芍药养肝血，肝血充“肝主藏血”功能得以恢复，依据《内经》“经水出诸肾”“乙癸同源”的理论，白芍柔肝木，补肝血以防母病及子。现代学者[5]研究认为白芍、当归为治疗崩漏的最为常用药对，当归-芍药的药对方见于《石室秘录》卷三之心肝双解饮及《卫生总微》卷十四之当归丸，主要功效为：补血养心柔肝，用于治疗心肝血虚证。《石室秘录》云：“方中芍药平肝，又能生肝之血，与当归同用，更有奇功……肝气既平，则心气亦定，子母有关切之谊，母安而子未有不安者，此心肝两治之妙法也”。白芍、当归也见于多个历代名方，如当归芍药散、当归散、胶艾汤以及逍遥散、芍药汤等。《本草汇言》引沈则施语：“归芍同用，可以养血而敛血”，可见归芍药对，正对此症。黄柏燥湿、清肾经虚火，炒黑有助于止血，契合“红见黑”则止的理论，正如清代徐灵胎主张“治崩漏必用补血大剂，而兼黑色之药”。黄柏集清实热，退虚热，燥湿于一体，凡实热火毒、虚热、湿热用之最宜，《神农本草经》中有：“主五脏肠胃中结热，黄疸，肠痔，止泻利，妇女漏下赤白，阴阳伤蚀疮”的记载，李东垣在补中益气汤立方本指中指出“少加黄柏以救肾水，能泻阴中之伏火”。补中益气汤加用上述三药，可起到湿热清、相火熄、血得凉，标本兼治缓急相继的目的，理论与实践紧密结合，为治疗崩漏气虚夹杂湿热的治疗开启法门，是临床辨证施治灵活化裁的范例。

4 元气下陷，虚寒内生崩漏案

案：“龚水部宜人，年四十余，患崩漏泄泻，发热头痛，盗汗自汗，倦怠羸瘦，已逾二年，医药无功。逆予诊视，六脉浮滑弦数，重按豁然无力，此气血俱虚，元气下陷，脾虚不能摄血归源，内虚寒而外假热。投补中益气，人参三钱，黄芪五钱蜜灸，加炮姜、蔓荆子、川芎、蒲黄、阿胶，数剂，汗与头痛俱止，五十余剂良愈”。

按：此案病机为气血俱虚，元气下陷脾虚不能摄血归源，内虚寒而外假热。补中益气，人参三钱，黄芪五钱其意义有二，一是：药味的变化运用炙黄芪起到加大温中补虚的力量，“有形之血不能自生，生于无形之气”，灸黄芪分量的加大与当归相伍具有当归补血汤的用意。二是人参大补元气益气摄血，气旺生血正如李东垣曰“仲景之法，血虚以人参补之，阳旺则能生阴血”。蔓荆子清利头目，疏散风热为治疗头痛的要药在《脾胃论》补中益气汤条下有“如头痛，加蔓荆子二分或三分”的记载，蒲黄、阿胶在养血止血的同时，有养血，止血化瘀之功，攻补兼施起到止血不留瘀的作用。炮姜温阳散寒，更有温阳益气，助气血生长的作用。本案病机复杂，迁延日久，“已逾二年”，“五十余剂良愈”的记载足以启迪后辈，治病在切中病机的基础上，守方缓图以期达到良好的治疗效果，有守有变，知常达变才是中医辨证施治的灵魂。脾虚清阳陷于下焦，郁恶不达则发热。李东垣曰: 此热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间脾胃下流之湿气闷塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸燥热也。其实质主要是脾胃元气虚馁，升降失常，清阳下陷，脾湿内流，下焦阳气郁而生热上冲，加之化源不足，“中焦取汁”不足以化赤生血，则心血不足以养阴而致心火独亢而出现的热象[3]。

5 脾阳下陷崩漏案

案：“江汝洁治叶廷杰之内，十月病眼，若合即麻痹，甚至不敢睡，屡易医，渐成崩疾。江诊得左手三部举之略弦，按之略大而无力，右手三部举按俱大而无力。经曰:血虚，脉大如葱。又曰:大而无力，为血虚。又曰:诸弦为饮。又曰:弦为劳。据脉观症，由气血俱虚，以致气不周运而成麻痹。时医不悟而作火治，药用寒凉过多，损伤脾胃，阳气失陷而成崩矣……经日:甚则胜而不复也。其脾大虚，安得血不大下乎？且脾裹血，脾虚则血不归经而妄下矣。法当大补脾经为先，次宜补气祛湿，可得渐愈矣。以人参三钱，黄芪二钱，甘草四分，防风、荆芥、白术各一钱，陈皮八分，水煎，食远服，一剂分作三服，不数剂而安”。

按：此医案中记载的药物人参、黄芪、白术、甘草、陈皮均为补中益气汤的主要组成药物，可以将此方列为补中益气汤的类方。此外，江汝洁[6]为明代医家，其具体生卒年月不详，据其医案多收集在《名医类案》及其善于运用五运六气理论治疗杂病的情况，可以推测江氏学术思想当受到李东垣补土理论的影响。在此医案中单从药物剂量看人参三钱，黄芪二钱，甘草四分为明代相同医案中药物用量较大的医案，突出的用量重点在于大补元气，补气固脱，升发脾阳。另外兼有健脾运脾、顾护胃气的用意，与李东垣重视胃气，宗《内经》“有胃气则生，无胃气则死”强调升腾胃气，降阴火，恢复脾胃气机的理论高度吻合。在大量补气健脾、运脾的君药人参、黄芪、甘草的统领下，单刀直入直达病所，发挥补脾、醒脾、运脾的功能。同时大量的黄芪、人参、甘草相伍在运脾恢复脾胃气机的同时有祛除脾湿的作用，正如《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》补中益气汤条下云：“黄芪病甚，劳役热者一钱甘草已上各五分，炙人参去芦，三分，有嗽去之已上三味，除湿热烦热之圣药也”的论述密切一致，也是古人医案在理论及临床实践中对前贤的继承，相关医案的治疗既施治灵活，又不离经典理论的指导，这也是古人医案药简效宏的保障。医案中白术、防风、荆芥各一钱用量远低于补气的药物，在起到辅助健脾的同时，又有燥湿的功效，同时防范风药量大耗损正气。脾主升清、胃主降浊共同构成气机升降调达的枢纽，在本案中前医误诊误治，药过寒凉损伤脾胃，导致脾阳亏虚，脾阳虚气无所附脾气脾阳具陷下，血无统领导致崩漏。从理论上阐述了脾阳随脾气下陷导致崩漏发生的病机，在治疗上从大补脾气入手，气生阳旺，结合运气学说兼疏肝祛湿，为崩漏的治疗开启了新的法门。此案中白术用量一钱，远超李东垣原方三分的用量，在健脾益气的同时，白术有“活血散瘀之功”，如李东垣在《脾胃论》中曰“白术苦甘温，除胃中热、利腰脐间血”的记载。总之古人医案用药剂量恰当，药物化裁有度，既不脱离临床实际，又有经典理论的体现，对后世有较好的指导作用。

结 语

现代医家运用补中益气汤治疗崩漏的报道不乏其人，大多数集中在加味方治疗方面，取得了较好的治疗效果，为现代中医更好的运用补中益气汤提供了一定指导。相关的报道进一步深化了对该方的认识，但也不可否定存在一定片面性。虽然在理论及实践上有新的认识，但相关经验性用药，药物加减繁杂，失去古方本意凭经验及现代对方药的理解难免对后学有所误导。相反对古代相关的经典医案总结探索较少，往往忽视了古代医家化繁为简，灵活化裁有度加减的示范作用。《名医类案》中补中益气汤治疗的崩漏医案，在重视温补健脾益气的基础上，针对不同病因，或注意君药分量的加重，在加味方中健脾与运脾结合，补气与祛湿相济，升阳温阳兼顾，治病求本分主次矛盾，为后世更好的掌握补中益气汤治疗崩漏提供了临床借鉴。