浅谈《伤寒》利水法在慢性心力衰竭治疗中的应用

栾金水，黄斌

1 湖北中医药大学 湖北武汉 430065

2 湖北中医药大学附属十堰市中医医院 湖北十堰 442012

慢性心力衰竭（CHF）是指在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心衰的症状和体征，是缓慢进展的过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他心脏代偿机制参与[1]。而液体潴留常可使心衰进一步加重，故利尿在临床治疗CHF 上有着重大意义，《伤寒论》中虽无针对CHF 的治法，但其记载的利水法多种多样，针对《伤寒论》部分利水法在CHF 治疗中的应用浅述如下。

温肺化饮利水

《伤寒论》第40 条：“伤寒表不解，心下有水气……小青龙汤主之”，主治太阳伤寒兼水饮内停的证候，小青龙汤由麻黄汤去杏仁加芍药、细辛、干姜、五味子、半夏而成，为外散风寒、内消水饮的良方，方中麻黄发汗解表，宣肺止咳平喘，且有利水之功，配桂枝增强宣散寒邪的作用；芍药活血利水；干姜、细辛、半夏温散寒饮；五味子敛肺止咳平喘、甘草守中，调和诸药。从方中药物性味及功效来看，小青龙汤重点在于温散寒饮、止咳平喘，现代医家也多小青龙汤运用于呼吸系统疾病的治疗，如：支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、慢性支气管炎等[2-4]，而临床上肺与心关系密切，许多肺系疾病迁延不愈都会导致肺心病的发生，CHF 患者也常因肺循环淤血出现咳喘等症，小青龙汤作为温肺化饮代表方，其功效既符合CHF 患者基本病机，又能改善其临床症状，对于以“咳喘”为主症的（寒饮伏肺型）CHF 患者尤为适用。临床上亦有运用小青龙汤治疗CHF 的报道，李兆钰等[5]将87 例寒痰阻肺型CHF 患者随机分为观察组和对照组，2 组均接受常规西药治疗，观察组予以小青龙汤加减治疗，对照组给予同等剂量安慰剂治疗，治疗4 周后发现观察组在左室射血分数、心率变异性中正常窦性心搏RR 间期的标准差、全程相邻窦性心搏RR 间期差值均方根、高频功率和低频功率较对照组提高显著；而NT-proBNP、白细胞介素-6、超敏C 反应蛋白较对照组降低显著，说明小青龙汤在治疗寒痰阻肺型CHF 患者时，能够调节其自主神经平衡，抑制炎症因子。现代药理研究证实小青龙汤能够有效调节血浆中血管紧张素mRNA 的表达、影响醛固酮的含量、缓解血流速度、降低血管压力，其所含干姜具有强心，保护心肌作用。因而具有强心宣肺的作用[6]。

温脾利水

《伤寒论》第67 条：“伤寒。若吐若下后，心下逆满……茯苓桂枝白术甘草汤主之”，伤寒误吐误下后，中阳受损，水饮停聚，浊阴上逆，故出现气上冲胸、头晕目眩等症，由脉沉紧可知病在里不在表，为寒饮内停所致。本方为《伤寒》治疗痰饮病代表方，方中桂枝甘草合用可温补心脾之阳，以化水气；白术健脾祛湿，现代部分学者认为此处应当为生白术，因生白术利水之功较炒白术更甚；茯苓（四两）用量最大，约55g（东汉1 两约13.8g），兰雨泽等[7]通过搜集古医籍及现代医家临证经验，总结出茯苓的量效关系为：小剂量（3 ～30g）：健脾渗湿、化痰止泻；中剂量（10 ～90g）：行气利水、宁心安神；大剂量（10 ～150g）利水消肿、和胃止呕，故此处茯苓当取“利水”之功，而非健脾渗湿之用。刘渡舟等[8]先生认为苓桂术甘汤有两大作用：一是温阳下气而治心悸、胸满；二是利小便以消水阴而治痰饮咳逆。CHF 患者基本病机是本虚标实，本虚为气、血、阴、阳亏虚，以气虚为主；标实为痰、饮、血瘀，以血瘀为主[9]。心阳亏虚，坐镇无权，水气上冲而出现气上冲心、心悸、短气等症，这与苓桂术甘汤的主治症候非常相符。现代临床亦有运用苓桂术甘汤治疗CHF 的相关报道。史珍珍等[10]研究发现加味苓桂术甘汤治疗CHF 可有效缓解患者临床症状，降低血清中可溶性生长刺激表达因子-2（sST2）、氨基末端脑钠尿肽前体（NT-proBNP）水平，改善心功能。孙腾飞等[11]发现苓桂术甘汤加减联合曲美他嗪治疗CHF 可以有效抑制炎症反应，寇林利等人[12]发现苓桂术甘汤可改善GHF 大鼠心肌功能及心室重构，且与血清学指标相符。对于苓桂术甘汤治疗CHF 的作用机制，多项研究显示，苓桂术甘汤治疗GHF 的作用机制与改善心肌细胞及抑制核因子-κB（ nuclear factor-κB，NFκB） 信号通路有关。施慧等[13]认为苓桂术甘汤改善心肌细胞、抑制心室重塑的作用是通过抑制心肌组织中 NF-κB 信号通路的过度激活实现的。现代药理学研究证实苓桂术甘汤具有抗炎、调控糖脂代谢、保护心肌细胞、调节水液代谢、抗氧化应激等作用[14]。

温肾利水

《伤寒论》第82 条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩……真武汤主之”及第316 条：“少阴病，二三日不已，至四五日……真武汤主之”此两条均论述太阳过汗伤阳或少阴阳虚导致阳虚水泛的证候：太阳病过汗致肾阳虚损，阳虚水泛，水气凌心则心悸，清阳不升则头目晕眩，水气泛滥，阳气不达四肢则身瞤动，严重者振振欲僻地；少阴阳虚，水气不化，泛溢四肢，则感沉重疼痛，水气上逆犯肺则咳，犯胃则呕，下趋大肠则下利，膀胱气化失司则小便不利。此两条虽症状不同，但均为肾阳虚水泛的证候，治当温阳化气利水。方用真武汤。真武汤为温阳利水代表方，方中炮附子温肾阳，化水气；白术，茯苓健脾运水；生姜温胃阳，散水气；芍药，《神农本草经》谓其“止痛，利小便”，五药合用，为“温肾行气化水”之剂。《医宗金鉴》记载：“真武者，北方司水之神，以之名汤者，赖以镇水之义也”。现代医家也多将真武汤运用于水肿病的治疗，如：各种急慢性心力衰竭、慢性肺源性心脏病、各种慢性肾病等[15-18]。真武汤无论是功效还是主治症候上，都可以说是苓桂术甘汤的升级版。功效上，苓桂术甘汤以桂枝、甘草、白术等温补心脾之阳，平冲降逆。而真武汤则是运用温阳力量更强的附子、干姜来温补脾肾；主治症候上“振振欲僻地者”实则是“身为振振摇者”的进一步加重，临床亦可看到有将真武汤用于治疗重度CHF 患者的相关报道[19]。对于原文中的“振振欲僻地者”，现代教材及相关权威著作上写的是水饮上犯清阳而出现身体震颤，不能站立而跌倒，而太阳病发汗之后为何会出现水饮？发汗过多应表现为“叉手自冒心”等心阳虚表现，熊兴江[20]则认为“振振欲僻地”是心衰兼肺部感染患者就医时经大剂量麻黄发汗误治后，进一步加重心衰，出现端坐呼吸，喘憋不能平卧，久久不能熟睡，进而出现精神萎靡，头晕目眩，欲寐不能寐，打盹后头身动摇，移时自行清醒等症状，如此来看真武汤实则是治疗心衰的专用方。现代药理学亦证实真武汤可通过拮抗RAAS系统、增加水通道蛋白（AQP2）的表达量、降低炎性细胞因子起到强心、利尿、改善肾功能等作用[21]。

化气利水

关于五苓散的记载，《伤寒论》总记有8 条，其中太阳病篇6 条，阳明病篇1 条，霍乱病篇1 条。在《金匮要略》中有3 条，其中痰饮咳嗽病篇1 条，消渴小便不利淋病篇2 条。足可见五苓散应用之广泛及仲景对其重视程度。五苓散为化气利水之剂，方中猪苓、茯苓甘淡，主利水道，为利水除湿之要药；泽泻甘寒，利水渗湿泄热；白术甘温，补脾燥湿，《唐本草》谓其“利小便”；桂枝辛温通阳，化气行水。关于五苓散，多数学者认为其主治“膀胱蓄水证”，张隐庵则提出“津液不得输布”观点，认为“大汗出而渴者，乃津液之不能上输”；“盖发汗而渴，津液竭于胃，必藉脾气之转输而后能四布也”指出“小便不利”与“口渴”为脾不能转输津液所致，陈修园继承其观点认为五苓散证的病机是“脾不转输而水津不能布散也”，且五苓散具有“降而能升”的特点。李克绍在继承前人观点并融合了柯韵伯思想后提出五苓散的病机为“三焦不利”[22]，由此可见五苓散实为通利三焦之剂。“三焦者，决渎之官，水道出焉”，说明三焦为水饮运行之通道，CHF 虽病位在心，但咳喘、水肿、不得卧等诸多临床表现与水饮内停密切相关，正如《素问》云：“不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。临床亦有运用五苓散治疗CHF 的相关研究报道，高聪等[23]将80 例CHF 患者（气虚血瘀型）随机分为对照组和五苓散组，对照组接受常规治疗，五苓散组在其基础上予以加减五苓散治疗，治疗4 周后发现五苓散组患者的外周阻力水平、外周血NT-proBNP和cTnI 水平、心衰积分和MLHFQ、LVEDD 和LVESD相较于对照组显著下调；而心排出量和SV、6MWT、LVEF 水平则显著上调，五苓散组患者的NYHA 心功能分级较于对照组也显著改善，说明加减五苓散联合西医常规用药治疗气虚血瘀型心力衰竭能够显著提高临床疗效，改善患者心功能、血流动力学以及心衰血清学指标。现代实验药理研究亦证实五苓散具有利尿、降压、调节代谢、保护肾脏作用[24]。

育阴利水

《伤寒论》第233 条：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利，猪苓汤主之。”及319 条：“少阴病，下利六七日……猪苓汤主之”，两者虽症状不同，或阳明津伤，或少阴有热，但病机都为热盛津伤，水热互结，阳明热证误下之后，正气及津液损伤，热邪深入下焦，出现阴液损伤及水热互结的证候，热为阳邪，气腾于外，故出现脉浮发热；少阴下利，耗气伤津，但见咳而呕渴，心烦不得眠，可知为少阴热化、水气不利之证候。水气不利，偏渗大肠，故见下利；水气上逆；犯肺则咳，犯胃则呕；水热互结，津不上承，故见口渴；阴虚内热，上扰心神，故见虚烦不得眠；水热互结，水气不化，故见小便不利。证属阴虚水热互结，治当清热育阴利水，方用猪苓汤加减。方中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，茯苓兼以安神；滑石清热利水，导热下行；阿胶为血肉有情之品，填补真阴，六药合用共奏养阴清热利水之功。从方中药物组成及用量来看，猪苓汤利水作用较强，现代医家也多将猪苓汤用于泌尿系统疾病的治疗，如：尿潴留、肾结石、尿路感染、慢性肾小球肾炎等[25-28]。然临床亦有运用猪苓汤治疗CHF 的相关研究[29]，充分展现了“有是证，用是方”的中医治病特点，CHF 发病多见于年老体迈之人，故正气不足为其根本，累及本源而发之，其心脾肾阳不足，温运无力，水湿内聚，根本上为阳气渐微，心肾阳气虚衰，同时天地之道，阴阳相随，互根互用，阳损及阴，阳虚日久而阴精不足，而致本源肾脏阴阳俱衰。此类病人，临证除见喘促日久，还可见畏冷，腰酸乏力，心悸，舌体胖大等一派阳虚水停之证候，同时可见形瘦神惫，口干，舌红无苔等一派阴损之征象，故病性虚实夹杂、阴阳同虚，临床治以育阴利水、补气温阳为治则，故临床运用猪苓汤治疗CHF 往往需要加入温阳益气药提高疗效，临床亦有运用猪苓汤联合常规疗法治疗心衰兼利尿剂抵抗的研究，陈云虎等[30]通过将96 名心衰兼利尿剂抵抗患者随机分为2 组：观察组和对照组，2 组均接受常规治疗，观察组加用猪苓汤治疗，比较2 组治疗后第1天和第7 天的尿量差异，结果发现2 组在第7 天尿量均有明显改善，两组尿量差异为1325mL 和1045 mL（P=0.018）。可见猪苓汤在利尿剂抵抗中也有其用武之地。现代实验药理研究证实猪苓汤具有利尿、抗菌、改善肾脏局部炎症、改善肾功能、抑制肾结石形成等作用[31]。

讨 论

水肿作为CHF 常见临床症状，利尿在整个对CHF治疗过程中占据重要地位，《伤寒论》中的利水法多种多样，通过对于条文的浅要分析结合古今医家的研究及经验，总结《伤寒论》部分利水法在GHF 治疗中应用的特点，以期在治疗CHF 时有更广阔的思路。