脾脏血管平滑肌瘤一例

杨佩涛，张安红，张瑞昕，张丽，徐钧

1.山西医科大学 第一临床医学院，山西 太原 030001；2.山西医科大学第一医院 肝胆胰外科及肝脏移植中心，山西 太原 030001

血管平滑肌瘤（angioleiomyoma，ALM）是一种少见的良性周细胞（血管周围）肿瘤，主要由分化良好的平滑肌和血管成分构成，临床以及影像学表现均缺乏特异性，诊断较困难，容易误诊。本文对我院诊治1 例的脾脏ALM患者的临床资料进行总结，并结合文献复习，现报道如下。

病例

患者女性，28岁，主诉“体检发现脾大2年余，上腹胀2月余”于2021年11月入山西医科大学第一医院，查体发现脾大，脾肋下可触及，呈Ⅱ°肿大。入院后查血常规示术前Hb为83 g/L，肝功能、肾功能、凝血功能、传染病系列及肿瘤标志物等指标均无异常。既往曾于1996年接受“右纵膈淋巴管瘤切除术”，术后恢复良好。2018年11月于山西医科大学第二医院接受剖宫产术时行B超检查发现脾大，未予重视。后于山西省人民医院复查腹部彩超示：脾脏体积增大，最大径约19.9 cm，脾实质内可见多发局灶性改变，未见明显血流信号（图1）。2021年10月于北京大学人民医院查CT示脾脏体积增大，大小约15.6 cm×6.6 cm，内可见多发大小不等的不规则低密度灶，部分病灶边缘可见钙化，较大者约4.5 cm×3.3 cm，动脉期可见有中度强化分隔，余部分未见明显强化，静脉期仍可见明显不规则低密度区（图2）。诊断建议：脾大并发脾内多发局灶性病变，需鉴别淋巴管瘤及其他。2021年11月25日于我院行PETCT检查结果（图3）示：脾脏体积增大，内可见多发囊状低密度影，其内可见多处点状钙化影，代谢未见明显异常，考虑脾脏淋巴管瘤（部分结节内不规则钙化灶，多系陈旧性出血后改变）。结合术前影像学资料，术前诊断为：（1）脾淋巴管瘤；（2）中度贫血。于2021年12月1日在行全麻下行腹腔镜下全脾切除术（图4），术中可见脾周轻度粘连，脾脏质韧，大小约19 cm×15 cm×10 cm，可见大小不一突出表面囊实性结节，部分为灰白色，分离粘连后完整切除脾脏。手术顺利，术后病理结果提示（图5）：肿瘤组织由许多密切交通的腔隙构成，腔隙被覆扁平内皮细胞，部分管腔内可见红细胞及粉染液，其间可见少量平滑肌组织。免疫组化结果：CD34（血管+）、D2-40（-）、EGR（+）、P53（-）、Ki67（+1%）、CK（-）、SMA（+）、HMB45（-）。病理临床诊断为：血管平滑肌瘤。术后予补液、抗感染、抑酸、止疼等对症治疗。病情稳定后出院，1个月后来院复查，行腹部彩超未提示明显异常。随访至术后12个月，患者一般情况良好，未见复发。

图1 脾脏ALM术前彩超：脾实质内可见多发较高回声结节，边界清，形态规则，未见明显血流信号

图2 脾脏ALM术前CT

图3 脾脏ALM术前PET-CT：脾脏体积增大，内可见多发囊状低密度影，其内可见多处点状钙化灶，代谢未见明显异常

图4 腹腔镜下全脾切除术术中探查：术中见脾周轻度粘连，脾脏质韧，表面可见大小不一囊实性结节。

图5 脾脏ALM术后病理图片

讨论

起初ALM被认为是一种平滑肌肿瘤，世界卫生组织（WHO）在2013 年将其归类为周细胞（血管周围）肿瘤。ALM的发病年龄高峰在40～60岁。临床上，该疾病通常表现为下肢孤立、生长缓慢、坚硬、偶有疼痛的皮肤肿块。ALM主要发生于女性[1]，有文献报道，其大小和疼痛程度与月经周期、妊娠相关，考虑该肿瘤具有激素依赖性[2]。该病可以发生在人体的各个部位，最常见于下肢[3]，其次是头颈区[4-5]，其中颅内、口腔内均有文献报道，发生于腹腔内器官如肝脏、小肠及直肠等部位[6-8]的ALM则更为罕见。而发生在脾脏的ALM，在PubMed、ScienceDirect、中国知网和万方数据库平台检索到的相关中英文文献仅有2 例文献报道，其中一例发生于45岁女性，肿瘤大小8 cm×8 cm×7 cm，行脾脏切除术，免疫组化SMA（+）、CD34（+）、CD21（-）、S100（+）[9]，另一例发生于一只猫头鹰猴[10]。

在组织发生方面，目前大多数学者认为ALM起源于静脉血管壁的中膜，也有部分学者认为ALM是一种血管畸形[11]，或者是从血管瘤到实质平滑肌瘤的中间过程[5]。发病机制方面，最新研究表明，ALM的发病通常伴随着两种基因突变模式：第一种的特点是存在易位t（4;5）（p12;q32），产生CARMN::TXK嵌合体；第二种是Xq22的反复重排，导致IRS4过度表达[12]。在动物实验中，提示N-亚硝基乙基脲类化合物可能会诱导脾脏ALM的发生[13]。

临床诊断方面，常表现为寒冷导致的突发性疼痛，猜测可能与寒冷导致的平滑肌主动收缩缺血有关[14]。但并非特异性表现，如本病例即表现为腹胀，猜测由肿大的脾脏组织压迫周围内脏器官引起。该病的确诊主要是依靠术后的组织检查及免疫组化。ALM的典型镜下观察为大量扩张的血管，夹杂梭形细胞和无弹性蛋白的胶原带。血管腔周围的平滑肌纤维排列成规则的环状图案。无序分布的平滑肌细胞核呈雪茄状，胞浆嗜酸性，很少观察到有丝分裂、细胞学异型性、坏死或多形性。有学者为了加深临床以及病理医师对于ALM的认识，将ALM按病理学形态分为3种类型[15]：（1）实性/毛细血管型，这是最常见的类型，平滑肌紧实，有许多小的、裂隙状的血管通道，这类肿瘤在女性中的发病率是男性的3倍；（2）静脉型，该类型肌壁较厚，平滑肌束排列不紧密，常见于男性；（3）海绵型，该类型最不常见，由扩张的血管通道和少量平滑肌束组成，也多见于男性。本研究报道的病例属于静脉型。

免疫组化结果中，上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）、血清酸性结合蛋白蛋白S100、胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）和结蛋白desmin的表达通常呈阴性，平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）及CD34或CD31分别是肌肉细胞和血管内皮细胞的标志物，这些特异性的免疫组化结果对于该病诊断及鉴别诊断是必须的[16]。既往有报道CD34 阴性的ALM，推测免疫组化结果错误或者未明确指出可能存在的CD31（+）[17]。

影像学检查方面，磁共振检查（MRI）对于诊断ALM有一定价值，ALM病灶在T1 加权成像上呈与骨骼肌等强度的均匀低信号，实体型和静脉型ALM的T2 加权图像信号不均一，呈等信号或稍高信号，而海绵状ALM表现为高信号，含钆对比剂注射后呈非均匀增强[17]。有学者建议，在T2加权MR图像上，若肿块呈高信号和等信号的混合信号并且肿块边缘呈低信号，应考虑诊断为血管性平滑肌瘤[18]。B超图像下，ALM通常表现为椭圆形、边界清楚、均匀的低回声肿块。其中在灰阶图像上，静脉型明显呈低回声，实体型则呈等回声。彩色多普勒超声成像上，静脉型血流信号丰富，实体型血流信号就相对匮乏，与该亚型的镜下表现也相符。因此，B超检查在鉴别该疾病亚型时有一定价值[19]。ALM的CT术前诊断极为困难，表现为密度不均匀，结节强化不均匀的不规则型肿块[20]，尽管表现不典型，但随着三维重建技术的发展，CT成像技术仍然不可或缺，它可以提供更为详细、逼真、立体的图像，使择期手术切除更为准确，减少手术创伤及手术并发症的发生。

治疗手段及预后方面，单纯切除是ALM的首选治疗方案。手术切除可以缓解患者的临床症状，并且鉴于该疾病的高误诊率，手术切除可以进行精确的病理学检查以明确诊断。此外，曾有案例报道血管平滑肌瘤进展为血管平滑肌肉瘤，因此延误或者不当治疗会增加ALM恶变的风险[21]，需要及时积极治疗。该病术后预后良好，复发率极低，既往文献未见人类ALM复发案例。建议切除后对患者进行一年随访[22]。目前有研究表明，抑制PI3K/MYOCD（磷脂酰肌醇3激酶/心肌素）信号通路可能通过调控AKT、Bcl-2 蛋白降低ALM细胞的增殖和侵袭能力[23]，该研究为ALM的治疗提供了新思路。

鉴别诊断方面，应该根据ALM发生的部位进行鉴别，发生于皮下者，应与其他皮肤或皮下软组织肿瘤如错构瘤、脂肪瘤、表皮囊肿、异物肉芽肿等进行鉴别；发生于颅内者，应与脑膜瘤、神经鞘瘤等进行鉴别；发生于腹腔内，应与血管平滑肌脂肪瘤、黏液样肉瘤、淋巴管瘤等疾病鉴别。曾经有学者认为ALM是一种错构瘤性病变[24-25]，但是目前的观点认为错构瘤即血管平滑肌脂肪瘤，是由发育畸形的厚壁血管、成熟的脂肪及平滑肌组织构成，本例患者术后病理并未报道发现脂肪组织，且免疫组化HMB-45阴性，因此诊断排除错构瘤可能。此外，我们认为ALM发生于脾脏时应与脾脏淋巴管瘤鉴别，但两者临床表现及影像学表现均无特异性，实际在临床工作中鉴别难度较大，主要依靠术后免疫组化结果相鉴别。D2-40（+）是囊性淋巴管瘤的特征性表达[26]，是诊断淋巴管瘤不可或缺的免疫组化结果，本例患者术后免疫组化D2-40为阴性（见图5D）。作为黏液样肉瘤的标志性组化结果，本病例S-100表达阴性，故排除黏液样肉瘤[27]。

总之，ALM是一种罕见的良性肿瘤，发生于脾脏的更是非常罕见，该病不同的分型在治疗上均首选完整切除病灶，手术效果良好。虽然该病的术前诊断较困难，但临床医师仍然需要对病灶进行充分的术前评估，积极完成术前检查，避免误诊的情况出现，以最小的代价恢复患者的身体健康。