子宫肌壁间妊娠6例围术期护理

周满 蔡巧妹

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.03.036

【摘要】 目的 总结子宫肌壁间妊娠（intramural ectopic pregnancy，IMP）患者围术期护理经验。方法 回顾性分析6例IMP患者临床资料，患者主要接受介入手术或腹腔镜手术治疗，并做好围术期护理。结果 经规范治疗与护理后，6例患者手术均顺利完成，术后生命体征稳定，阴道出血缓解，β绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG）水平降低，住院时间为6～11 d。出院后随访显示，患者子宫解剖结构恢复正常，月经规律，未见异常阴道出血。结论 在IMP患者围术期需做好护理工作，完善术前准备，术后病情观察、饮食指导、活动指导、并发症预防、导管护理、引流管护理及出院指导等。

【关键词】 子宫肌壁间妊娠；围术期护理；介入手术；腹腔镜手术

文章编号：1672-1721（2024）03-0114-03     文獻标志码：A     中国图书分类号：R473.71

子宫肌壁间妊娠（IMP）为罕见异位妊娠类型之一，指受精卵在子宫肌层着床并生长，与输卵管、宫腔均不通，发病率约1/30 000，占全部异位妊娠的1%左右。随着近年来人工流产、剖宫产比例增加，其发生率呈逐渐增高趋势^[1-3]。IMP病因尚未完全明确，可能与人工流产、剖宫产、胚胎移植、子宫内膜与浆肌层损伤等因素有关，具有起病急促、内出血凶猛的特点。患者主要临床特征为腹痛、阴道出血、停经、血β绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平增高等，早期临床表现无明显特异性。若诊治处理不及时可能引起患者子宫破裂及大出血等，导致患者丧失生育能力，甚至威胁患者生命安全^[4-6]。手术治疗为IMP重要治疗手段，包括介入手术、腹腔镜手术等^[7-8]。2015年2月—2021年1月南京医科大学附属妇产医院收治了6例行手术治疗的IMP患者，现将围术期护理经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共6例患者，年龄31～36岁，中位年龄33岁；2例存在停经症状，停经时间分别为49 d、58 d，1例胚胎移植术后1周检查显示宫腔异常回声，3例为清宫术后13～53 d血β-HCG水平显著增高；患者入院时出现少量阴道流血症状，超声检查示宫区底部异常回声；血β-HCG水平术前波动97～41 728 mmol/L。6例患者中，2例采取腹腔镜手术，2例采取介入手术，1例行介入+腹腔镜手术，1例采取剖腹探查手术。医院主要采取的治疗方式为介入手术与腹腔镜手术，方法介绍如下。

1.2 方法

1.2.1 介入手术

平卧位、局部浸润麻醉，以碘伏消毒术区皮肤，铺巾，利用改良Seldinger's技术采取右股动脉穿刺，置入动脉鞘（5F），透视下在导丝引导下将子宫动脉导管插入左侧子宫动脉主干中，经导管向该侧子宫动脉主干中注射10 mg稀释罂粟碱注射液，解痉后，造影检查显示，该动脉主干明显延长增粗，分支丰富，在左侧宫角位置可见明显血管团影，无毛细血管显影，静脉血管直接显影，将导管推进到邻近分支位置，注射40 mg稀释甲氨蝶呤、1 g头孢类抗生素，应用明胶海绵栓塞血管团至无影后，再应用新鲜明胶海绵条、明胶海绵颗粒栓塞剂栓塞左侧子宫动脉至分支无显影；在造影证实后，透视下将导管置入到右侧子宫动脉主干中，通过导管向右侧子宫动脉主干中注射10 mg稀释罂粟碱注射液，解痉后，造影检查可见此动脉主干延长与增粗明显，分支极丰富，末梢螺旋动脉密集度高，供应大部分宫体，将导管推送到分支位置，注射40 mg稀释甲氨蝶呤、1 g头孢类抗生素，以新鲜明胶海绵条、明胶海绵颗粒栓塞剂栓塞分支至无显影；造影检查证实两侧髂内动脉分支血供丰富后透视下撤出导管与鞘，进行压迫止血，加压包扎，术毕。给予患者优质围术期护理。

1.2.2 腹腔镜手术

气管插管全麻，平卧位；在脐孔下缘置入气腹针创建气腹，脐切口置入10 mm的穿刺椎，放入镜头确认已进入腹腔，维持气腹压力在12～13 mmHg（1 mmHg=

0.133 kPa），以相同方法通过耻骨上左下腹与右下腹分别置入1个5 mm穿刺椎，创建第二、第三操作孔，将腹腔镜置入，见子宫底部有裂口深度直至肌层，表面可见绒毛样组织，并可见活动性出血，对两侧输卵管行反复检查未发现紫蓝色包块与妊娠组织，采取妊娠物清除术+子宫修补术，以1-0薇乔线对创面进行连续缝合，未见活动性出血后排净气腹内二氧化碳气体，取出操作器械，依次缝合腹壁穿刺口，术毕。给予患者优质围术期护理。

2 结果

本组患者手术均顺利完成，术后生命体征稳定，阴道出血缓解，病理报告为脱膜组织与绒毛组织。术后血β-hCG水平均显著降低，数值波动范围39～68 mmol/L；住院时间为6～11 d，出院后每周复查1次血β-hCG水平，显示患者血β-hCG水平均在术后2～4周恢复正常；术后进行1个月随访，5例患者月经规律，未见异常阴道出血。经彩超检查均显示子宫解剖结构恢复正常。

3 讨论

IMP临床上较罕见，发病后危害性大，其围术期护理是较为棘手的问题。常规护理流程有盲目性，应积极总结护理经验，优化护理流程。总结护理经验如下。

3.1 术前准备与病情监测

术前完善各项准备工作：饮食准备，术前禁饮禁食6 h；备皮，上到剑突下，下到大腿上1/3处，包括会阴部，两侧到腋中线，维持皮肤完整性，并注意清洁脐孔污垢；完成抗生素皮试；每隔4 h监测1次心率、血压，嘱患者勿剧烈活动，尽量勿使用腹压排便；指导患者采取深呼吸训练，在床上活动四肢；观察是否存在活动性内出血与出血倾向，注意是否出现阴道出血和腹痛急剧加重，警惕破裂大出血情况，做好抢救准备。本组患者均完成了各项术前准备工作，无破裂大出血情况发生。

3.2 术前、术后健康宣教与心理护理

IMP发病率极低，较为罕见。患者与家属对该疾病认知度低，对预后及疾病治疗效果较为担忧。该疾病进展迅速、来势凶险，甚至可危及患者生命。在就诊时，患者与家属均易产生不同程度恐惧、焦虑、抑郁等负性情绪，心理负担重，对预后与疾病治疗效果产生担忧，影响临床诊治^[9]。护理人员应加强术前、术后健康宣教与心理护理，具体内容如下。（1）积极倾听患者主诉，掌握患者心理变化，与患者建立良好护患关系。（2）通过视频短片、IMP宣教手册、一对一宣教等形式向患者与家属讲解IMP疾病有关知识，配合医师讲解手术方法、特点、预后、注意事项等，减轻患者与家属负性情绪，取得患者与家属信任。帮助患者认识到不良情绪对自身免疫功能及术后恢复的影响，促使患者保持良好情绪，调动患者主动配合心理，积极配合治疗。在宣教过程中应注意与患者、家属保持眼神交流，了解其对相应知识理解内化程度。若患者与家屬表现出疑惑时，护理人员应通过手绘动画、视频等易于理解的方式对宣教知识点进行进一步阐述，增进患者与家属对相应知识点的理解。若有可能，宣教结束后，护理人员可让患者与家属对宣教内容进行复述，记录患者与家属认知偏差、知识漏洞，给予相应指导。（3）对个别情绪波动大的患者，可应用家庭支持疗法缓解患者不良情绪，重建其治疗信心。取得患者配偶、父母或公婆的配合，督促配偶多给予患者关怀、理解与支持，减轻患者心理负担，使其父母或公婆理解IMP发病的不可控因素。患病不是患者的过错，不应指责患者。指导家属掌握支持技巧与缓解负性情绪方法，使患者得到家庭的关怀和温暖，改善不良情绪。本组患者均出现不同程度负性情绪，经健康宣教与心理护理后，患者负性情绪均明显减轻，治疗依从性增强。

3.3 术后护理

3.3.1 病情观察

术后吸氧4 h，采取心电监护，密切观察患者血压、呼吸、脉搏、体温等各项生命体征变化情况。注意伤口是否有渗血，腹部有无反跳痛、压痛，大腿腹股沟穿刺处有无渗血，是否有血肿形成。若会阴部肿痛明显，应考虑血肿形成、内出血可能性，配合医师做好止血准备；若患者腹部反跳痛、压痛明显、尿量少、脉搏细速、面色苍白、血压降低，应考虑内出血的可能性，配合医生抢救，做开腹止血准备。本组患者生命体征稳定，未出现腹痛情况；2例伤口明显渗血，更换无菌敷料处理，沙袋压迫6 h后止血。

3.3.2 饮食指导

术后6 h可指导患者进食稀饭、汤面等半流质食物，防止发生腹胀现象。饮食宜少量、多次，逐渐过渡至普食。忌生冷、辛辣食物，可多进食富含微生素、蛋白质的食物，多食用新鲜蔬菜水果，增强机体抵抗力，促进患者机体恢复。多饮水，多食用富含粗纤维食物，保持大便通畅，防止腹压增高导致出血。

3.3.3 活动指导

术后24 h内指导患者家属按摩患者双下肢，鼓励患者每小时进行1次踝泵运动，5 min/次，促进局部血液循环。遵医嘱对下肢采取间歇气囊加压，防止下肢深静脉血栓生成。术后拔除尿管前可进行床上翻身，1～2 h/次。术后第2天鼓励患者尽早下床活动，加速切口愈合。先取半坐位，若未出现头晕体征，可在床边缓缓坐起，若无心悸等不适可缓慢站起。本组患者下床时无不适现象，活动训练顺利。

3.3.4 并发症预防

常见并发症及其处理措施如下。（1）大出血为IMP最严重并发症之一。术前可常规备血，建立静脉通路，视患者胚囊大小与侵入肌层深度，决定是否采取预防性子宫动脉栓塞术或颈内静脉穿刺术；术后应密切监测阴道流血量、颜色变化，若出血量多且颜色鲜红，需考虑活动性出血。本组患者均未出现大出血，2例患者返回病房后阴道流血量较多，流血量约40 mL，颜色鲜红，给予止血药物治疗1 h后阴道流血显著减少。（2）甲氨蝶呤可促使胚胎绒毛组织变性、坏死及脱落，疗效确切，不良反应少，但可引起恶心呕吐、食欲不振等消化道症状，严重时甚至可造成肝功能损害、电解质紊乱^[10]。本组3例患者出现恶心呕吐，应用止吐药物后症状缓解。（3）肋间、肩背疼痛为机体中CO2气体潴留使肋间神经受到刺激而引发。鼓励患者选取舒适体位，卧床时适当活动四肢，顺时针按摩肋间部、肩背，CO2气体排出后疼痛可缓解^[11]。本组2例患者出现肋间、肩背疼痛，经对症处理后缓解。（4）腹胀一般出现在术后48 h内，主要是患者胃肠功能未恢复，加之CO2气体与手术操作导致盆腔内脏神经遭受牵拉与损伤引发^[12]。患者可抚触按摩腹部，促进胃肠道蠕动，加速腹部血液循环，减轻腹胀。本组2例患者术后出现腹胀，经处理后减轻。（5）IMP患者术后长时间卧床会影响凝血功能，引发血栓，影响患者恢复^[13]。术后可用抗血栓弹力袜抗血栓。本组患者术后无静脉血栓形成。

3.3.5 尿管与引流管护理

尿管与引流管护理如下。（1）尿管护理。在尿管留置期间，应鼓励患者多饮水，增加尿量，防止泌尿道感染。卧床活动时应速度缓慢，动作轻柔，防止牵拉与折叠尿管。加强巡视，记录尿液量与颜色。术后24 h左右拔除尿管，定期以温开水清洗外阴，维持外阴清洁。本组患者均未发生泌尿系感染。（2）引流管护理。指导患者卧床期间选取引流管固定一侧卧位，防止牵拉、折叠、扭曲管道影响引流。起床时引流袋固定到腰际，较引流位置低，避免引流液出现逆流。维持敷料清洁干燥，有渗血时及时更换。记录引流液量与颜色，术后第3天引流量不足60 mL且颜色由鲜红转变为淡红则考虑拔管。本组1例患者返回病房2 h内引流出血性液体约100 mL，颜色鲜红，遵医嘱予以止血药物后引流液明显减少，颜色转为淡红。

3.3.6 出院指导

要求患者连续3周每周检测1次血β-hCG水平，直至β-hCG水平回归正常。嘱咐患者注意休息，禁盆浴、房事1个月，避免过度劳累与剧烈活动。注意观察有无月经异常、下腹痛等情况，若出现需及时就医。由于子宫肌壁存在较大破损，应严格避孕，术后2年后再考虑妊娠。

综上所述，IMP围术期护理重点为完善术前准备与病情监测，加强术前、术后健康宣教与心理护理，术后密切关注患者生命体征与病情变化，做好饮食指导、活动指导、并发症预防、导管护理、引流管护理及出院指导等。护士应积极更新自身专业知识，积极、主动、有预见性地开展护理工作，保障患者的生命安全，提高患者的满意度。

参考文献

[1] 王毓莉，周清，胡燕，等.不典型子宫肌壁间妊娠伴绒毛膜促性腺激素异常高值1例[J].温州医科大学学报，2020，50（12）：1021-1024，1029.

[2] 雷慧，曹云桂.子宫肌壁间妊娠1例报告[J].中国微创外科杂志，2019，19（3）：287-288.

[3] 朱建菲，王彩云，李小利.经阴道三维超声诊断子宫肌壁间妊娠的价值[J].中国性科学，2020，29（5）：53-56.

[4] 屈清华，林奕，雷莉，等.子宫肌壁间妊娠9例临床分析并文献复习[J].中华生殖与避孕杂志，2020，40（9）：761-766.

[5] AUER-SCHMIDT M M，RAHIMI G，WAHBA A H，et al.Hysteroscopic management of intramural ectopic pregnancy[J].BMJ Case Rep，2021，14（11）：e244514.

[6] CHAIKOF M，HOBSON S，SOBEL M.Fundal intramural ectopic pregnancy[J].CMAJ，2020，192（41）：E1211.

[7] 刘瑾，方光光，申孝，等.腹腔镜治疗子宫肌壁间妊娠的临床分析[J].罕少疾病雜志，2018，25（5）：45-47.

[8] PENG Y，DAI Y，YU G Y，et al.High-intensity focused ultrasound ablation combined with systemic methotrexate treatment of intramural ectopic pregnancy：a case report[J].Medicine（Baltimore），2022，101（46）：e31615.

[9] 徐红艳，刘玉慧，刘春雷.子宫肌壁间妊娠8例围手术期护理体会[J].护理与康复，2020，19（2）：52-54.

[10] 熊秀梅，刘晓青，徐颖，等.子宫肌壁间妊娠诊治分析[J].中国妇幼健康研究，2021，32（9）：1367-1370.

[11] 耿水英，张晓辉，王晓辉，等.排气康复训练对腹腔镜胆囊切除术术后肋肩疼痛的改善作用[J].腹腔镜外科杂志，2019，24（3）：181，192.

[12] 李阳.穴位按摩对腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后腹胀的改善作用[J].西部中医药，2019，32（1）：129-131.

[13] 申丽媛，黄健容，池余刚，等.初孕妇女子宫肌壁间妊娠手术治疗2例并文献复习[J].重庆医科大学学报，2020，45（5）：701-702.

（编辑：徐亚丽）

作者简介：周 满，女，本科，副主任护师。

通信作者：蔡巧妹