中国胎儿镜治疗的现状、问题和思考

尹少尉

中国医科大学附属盛京医院（辽宁沈阳 110004）

20世纪50年代，胎儿镜（fetoscopy）首次应用于观察胎儿宫内发育状态，由此翻开了胎儿镜宫内诊治技术的时代篇章。自20世纪90年代到21世纪初期，胎儿镜宫内技术进入了高速发展期。在此时期中，国外学者将胎儿镜宫内治疗双胎输血综合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS）推到了一个极高的地位。宫内激光治疗TTTS 不但是胎儿镜宫内治疗的经典技术，也成为最具代表性的胎儿宫内治疗技术之一[1]。在此期间，胎儿镜治疗技术还被陆续应用到宫内治疗胎儿先天性膈疝、胎儿下尿道梗阻、胎儿脊柱裂[2]和复杂性双胎等疾病的治疗之中。胎儿镜宫内治疗技术被人们寄予厚望，被期许解决更多的宫内疾病和异常，时至今日，已经到了但凡涉及胎儿医学，必提胎儿镜治疗之地步。

同一时期，随着我国经济腾飞，人们对医疗服务质量和能力的要求日益提高。在新的人口出生背景下，国家、社会和家庭对出生缺陷防治的重视也提升到了新的水平。社会需求和技术发展的双重催化促成了胎儿医学在我国的大发展。经过十几年的沉淀，我国胎儿医学界目前已能开展几乎所有类型的胎儿镜宫内治疗技术。胎儿镜技术俨然成为胎儿医学的行业标志、胎儿医学中心水平的衡量指标以及胎儿医学医师的认证标签。各个层级的围产医学中心、母胎医学中心或者胎儿医学中心竞相上马胎儿镜宫内治疗，胎儿镜技术迅速扩散到各个省份。据中国妇幼保健协会双胎专委会的年度会议统计，目前具备胎儿镜设备的省、市和自治区已达30 余个。不但我国人口密集地区几乎都有配备了胎儿镜的治疗中心，胎儿镜设备装备还逐渐向“基层化”发展，并且依然处于方兴未艾之中。

1 正视胎儿镜装备的必要性问题

虽然宫内手术堪称当代医学皇冠上的明珠，但是胎儿镜治疗技术所对应的患儿和病种较少也是不争的事实。仅以胎儿镜最常应用的TTTS为例，根据中国妇幼保健协会双胎专委会2019年的统计数据，TTTS在单绒双胎中的发病率为12.90%，在全部妊娠中的发生率为1/30000～1/10000[4]。而出生人口总量的下降，无疑将进一步减少TTTS的发病率。在胎儿镜技术飞速发展的同时，众多胎儿镜设备闲置也是不争的事实。在全国现有胎儿镜设备的存量下，继续大量兴建胎儿医学中心并配置胎儿镜的必要性究竟还有多少，值得思考。这既和疾病适应证人群有关，也和胎儿镜手术的复杂性有关。

胎儿镜治疗技术与其他腔镜手术相似，作为手术治疗手段，其也遵循手术医师培养的客观规律，当治疗经验的积累到达“学习曲线”高位[3]，才能够很好地掌握胎儿镜治疗技术。但是，胎儿镜手术适应证发病率低，意味着培养一个成熟的胎儿镜操作医师需要相当长的时间积累，从而大幅拉长了培养周期。在没有专业培训的情况下，胎儿镜操作医师需要一段很长的“自我摸索”阶段才能成长起来。而胎儿镜手术风险高、责任大，期间患者和医师共同试错的成本巨大，患者和医师在身心两方面均承受了极大的压力。这也是我国许多中心具备了胎儿镜治疗能力之后，又将其“束之高阁”的重要原因之一，购买胎儿镜容易，培养能熟练开展胎儿镜手术的医师则是难上加难。这一人员培养与设备购买之间的不匹配，也在客观上造成了设备资源的浪费。

2 胎儿镜诊疗团队的规范化建设问题

胎儿镜技术的复杂性不单体现在对操作者技术的高要求，还体现在学科团队的高要求上。胎儿镜是胎儿医学的应用技术，胎儿作为患者具有天然的特殊性，胎儿治疗常同时涉及医学伦理、影像诊断、遗传诊断、母体医学、新生儿内科和外科、心理和护理等多个专业。成功实施胎儿镜治疗技术，必然需要多学科通力配合，从术前诊断、手术决策、手术规划和术中配合，到术后管理、围产管理和远期随访，每一环节紧密配合，才能提高胎儿镜治疗的成功率。客观来说，胎儿医学中心只有在拥有强大的综合学科支持前提下，才有可能建立高标准的胎儿镜诊疗团队。由此，胎儿镜应用中心应当建立稳定的胎儿镜应用团队，团队成员应当涉及以上各个学科的专家，并且团队各成员和团队这个整体均应该接受专业的培训和考核。

问题在于，目前我国的胎儿镜技术应用的专业团队较少，仅为数不多的著名胎儿医学中心具备专业的胎儿镜治疗团队。以此，已经成立的胎儿镜应用团队如何提升和改进，拟成立的胎儿镜团队如何建设，团队建设如何做到有据可依，是摆在我国胎儿医学从业人员和相关部门面前的重点问题。此外，应当建立胎儿镜应用团队（中心）的考核和检查机制，无论是医疗单位的自发形式，还是政府部门的高屋建瓴，建立有效的管理和考核模式，对我国胎儿镜中心的建设和发展，对胎儿镜技术的进步均具有巨大价值。2021 年，包括笔者在内的全国数十位专家共同参与起草的团体标准[5]初步制定了胎儿镜应用和团队建设的大纲，也是在这一方向所开展的一项实践。

3 如何促进社会对胎儿镜技术认知的提升

一方面，胎儿镜在全国范围内配备，甚至出现了“闲置”；另一方面，适应证内疾病无法得到胎儿镜及时治疗的情况依然经常发生。造成这种情况的可能原因之一是基层医院对于胎儿镜治疗的认知不足，转诊不及时。例如，部分基层单位对于双胎输血综合征、双胎反向灌注序列、双胎贫血-红细胞增多序列等复杂性双胎妊娠的诊断与监测不到位，筛查时间间隔长、漏诊误诊以及转诊不及时，导致TTTS等疾病患者到达拥有胎儿镜治疗中心的时机太晚，或者根本无法到达医疗中心。这一现象揭示了胎儿镜设备和操作技术的发展始终只是学科发展的一方面，诊治和保健理念未能推广，有效转诊网络不能建立，基层医疗机构认知不足，胎儿镜只能成为高台上孤独的看客。

胎儿镜技术社会认知不足的另一个层次在于对胎儿医学认知的不足。大多数医生对胎儿医学的认识停留在产前诊断和遗传咨询的阶段。胎儿也是一名患者这一理念似乎仅仅流传在围产医学工作者之中，并不为其他专业的医师所了解，更毋论普通患者[6]。除了少数院校尝试开展胎儿医学的课程，多数高校也并没有胎儿医学相关的专业和课程。医学工作者和普通大众对于胎儿镜技术的认知相当局限，既不利于大众有效获取胎儿医学的资源，也不利于患者和医师的有效沟通。

因此，配备胎儿镜设备只是起点，建立专业的团队也只是刚刚跨出了起跑线。拥有胎儿镜技术的单位，多为该地区的产前诊断中心、围产救治中心、甚至是质控中心，因此这些单位在做好胎儿镜技术应用和提高的同时，还应当在其辐射的地区做好基层筛查培训、建立快捷有效的转诊网络。胎儿镜应用中心在提高自身技术的同时，还应当肩负起地区诊治网络的建设，其中包括胎儿镜应用范围的宣教、胎儿疾病的筛查和诊断培训、远程会诊和转诊网络的监测。同时，如何有效的、合理的在大众之中普及胎儿镜技术和胎儿医学是每一个从业人员的责任，同时也是值得思考的难题。胎儿镜从业者应当走出自己的专业圈子，共同宣传、共同普及、共同呼吁，提高胎儿镜技术的社会认知度。

4 中国胎儿镜科学研究方向思考

从十三五到十四五，几乎每个时期都有国家级的研发项目支持胎儿镜技术或者相关疾病的研究，更不论各省市和科研院校的科研投入。得益于这些支持和我国围产工作者的不懈努力，中国胎儿治疗技术的发展日新月异，治疗疾病种类和技术开展范围基本追平国外同行。但在经过最初的技术扩张之后，大多数学者开始沉淀和思考中国胎儿镜自己的诊疗模式、新技术和新方案。

一方面，在过去十年中，中国胎儿镜宫内治疗开拓者们从无到有，开拓进取，积累的较大规模的病例数据，成绩斐然。在这一时期，我国胎儿医学在胎儿镜技术的推广应用、胎儿镜治疗预后的观察、胎儿镜手术范围的拓展和中国手术技术规范的初步制定等方面取得了令人瞩目的成绩。多项相关的研究获得国家级成果奖，例如2019年全国妇幼健康科学技术奖科技成果一等奖《双胎妊娠相关母儿疾病适宜技术应用推广研究》（刘彩霞等）；2021年华夏医学科学技术奖三等奖《双胎妊娠相关疾病规范化诊治策略及宫内治疗技术的应用》（赵扬玉等）；2022年度华夏医学科技奖二等奖《高危胎儿诊治体系的建立及推广应用》（刘彩霞等）等。但是目前胎儿镜治疗的研究成果仍然处于较为基础的阶段。诚然，这是一项手术技术发展的必经阶段，也是我国胎儿宫内治疗的必经时期。中国胎儿镜研究下一步应当何去何从，这是摆在中国所有致力于胎儿医学工作者眼前的重要问题。

从我国国情和我国胎儿镜应用的基本情况出发，术前手术规划研究、术后并发症防治研究、治疗预后评估系统、双向转诊系统建设、胎儿镜手术操作与人工智能结合、胎儿镜设备国产化、胎儿镜手术设备新技术、心理治疗等更加细化的领域可能是未来开展胎儿镜相关研究的方向。胎儿镜治疗的目标疾病也都是胎儿医学的研究重点，例如TTTS的病因学研究[7]、双胎贫血-红细胞增多序列征(twin anemiapolycythemia sequence，TAPs)胎儿镜手术指征研究等，也是胎儿镜治疗研究的相关范围。而鉴于胎儿镜治疗疾病病例较少，手术难度大等特点，进一步的研究应当以多中心研究为主，开展系统的序贯性的探索，以有效利用资源。此外，胎儿镜相关辅助科室的发展同样需要得到重视，例如胎儿镜手术相关的麻醉科学[8]、影像学、护理学、心理学等相关配套诊治技术都需要跟进发展。

中国胎儿镜技术在经历多年的发展之后，已经取得了极大成就，切实为中国的胎儿医学的发展贡献了极大的力量，但中国的胎儿镜技术也面临着诸多问题，如何充分利用中国胎儿镜技术资源，发展出一条适合中国的胎儿镜管理、诊疗、科研的可持续发展道路，是中国胎儿镜技术从业者的责任和难题。