我国农村居民卫生负担趋势预测与影响因素分析

毕圣贤，彭 芳，郭丹丹，杨松浩，李 雷，徐 露，陈迎春，3

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，430030；2华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北武汉，430030；3湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心，湖北武汉，430030

农村医疗卫生服务体系建设是一项时代命题,降低农村居民的卫生负担、提高农村医疗卫生服务的可及性与均衡性是我国医疗卫生体制改革的难点[1]。随着社会发展、人口老龄化进程加快、疾病谱改变、城乡居民医保整合等,农村居民卫生服务需求呈现出多层次、多样化的特点[2],但由于卫生资源的倒三角配置、医保补偿机制的不完善等[3],农村居民的卫生负担水平也有升高趋势。党的二十大报告指出,全面推进乡村振兴与健康中国建设,把保障人民健康放在优先发展的战略位置,完善人民健康促进政策。卫生系统是复杂自适应系统,农村卫生系统基础薄弱、覆盖面广,农村居民卫生负担受医疗卫生资源配置、居民就医习惯等的限制,影响因素混杂,作用机制繁杂。理清农村居民卫生负担的影响因素与作用机制,对优化农村卫生服务供需结构具有重要的现实意义。

目前,对卫生负担影响机制的研究多集中卫生费用上,有学者从经济发展、卫生资源、卫生经费、医疗保障等维度分析卫生总费用的影响因素,提出卫生资源配置与服务利用情况是影响卫生费用增长的主要因素[4];有学者对卫生费用的增长趋势进行了预测,认为应优化筹资水平、控制费用结构[5],但从医疗卫生支出在经济收入水平占比方面综合考虑农村居民卫生负担的研究仍较少,梳理的影响因素也不够系统全面。因此,本研究利用2013-2020年全国各省份的省级面板数据,分析农村居民卫生负担受经济社会发展、卫生资源配置与卫生服务利用等维度影响的变化特征,为更好满足农村居民卫生服务需求,构建合理有序的就医秩序提供理论参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源与指标选取

在已有研究基础上[6-7],结合农村地区可获取的公开数据,选择2013-2020年31个省份(不包括港澳台)农村居民卫生负担作为评价指标,从卫生费用投入、经济因素、人口因素、基层卫生资源、城市卫生资源、基层卫生服务等维度建立评价指标,农村居民卫生负担系数=农村居民人均医疗卫生保健支出/农村居民人均可支配收入。农村少儿抚养比与农村老年抚养比来自2014-2021年《中国人口和就业统计年鉴》,农村居民人均可支配收入与城镇化率来自2014-2021年《中国统计年鉴》,农村最低生活保障支出来自2014-2021年《中国农村统计年鉴》,其他数据来自2014-2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》、2018-2022年《中国卫生健康统计年鉴》。就卫生费用投入维度,从政府卫生支出、社会卫生支出、个人卫生支出在卫生总费用中的占比3个方面选择指标。就经济因素维度,围绕农村居民的经济发展水平尤其是贫困人口的就医负担,选择医疗救助支出、农村最低生活保障支出、城镇化率3个指标。就人口因素维度,主要关注少年儿童与老年人的就医需求,选择农村少儿抚养比与农村老年抚养比两个指标。就基层卫生资源维度,除正常卫生资源配置情况外,还考虑了乡村医生在农村居民卫生负担中的作用,选择基层医疗卫生机构数、基层医疗卫生机构床位数、基层医疗卫生机构卫生技术人员数、乡村医生与卫生员数4个指标。就基层卫生服务维度,主要聚焦基层医疗卫生机构的诊疗服务,同时关注家庭卫生服务实施情况,选择基层医疗卫生机构诊疗人次、基层医疗卫生机构入院人数、家庭卫生服务人次数3个指标。此外,还考虑农村居民的就医习惯以及城市医疗资源对农村居民就医需求的虹吸效应,从城市卫生资源维度选择三级医院总数、城市医疗机构执业医师数、医院各科床位总数3个指标。

1.2 研究方法

灰色系统理论假设系统为半透明,根据系统内各因素发展趋势的相似或相异程度衡量因素间关联程度并进行趋势预测。其中灰色关联分析根据母序列与子序列的序列曲线几何形状相似程度来判断关联程度,曲线越接近,表明相应序列间的关联度越大,反之就越小[8]。以2013-2020年农村居民卫生负担系数作为母序列X0=(x0(1),x0(2),……,x0(n)),18个影响指标作为子序列Xi=(xi(1),xi(2),……,xi(n)),i=1,2,3,……,18。关联序是按照关联度大小进行的排序,测量各影响指标与农村居民卫生负担间的关联强弱程度。关联度计算公式如下:

通过灰色预测方法对全国农村居民卫生负担系数序列进行趋势预测,寻找卫生系统变动规律。对原始数据序列进行级比检验,建立GM(1,1)微分方程模型并求解,得到未来10年的卫生负担预测数据集。灰色预测模型检验通过灰色关联度进行,若预测数据集与原始数据集关联度超过0.6表示模型拟合效果良好。

1.3 统计学方法

灰色关联预测与分析通过Python 3.8.2实现,农村居民卫生负担系数灰色预测结果图通过Excel 2022绘制。

2 结果

2.1 农村居民卫生负担情况

2013-2020年,全国农村居民卫生负担系数呈先增后减趋势,2019年达到峰值,2020年小幅下降,2016年以来增长最快,近些年总体增长1.2个百分点。整体来看,农村居民卫生负担系数呈西高东低分布,东部地区负担较低,远低于全国平均水平,中西部地区负担较重,农村居民卫生负担系数的分布态势与地区经济体量关联密切。东西部农村居民卫生负担系数间距随时间不断扩大,从1个百分点增加到2.1个百分点。见表1。

表1 我国各地区农村居民卫生负担情况

2.2 农村居民卫生负担灰色关联预测

对农村居民卫生负担进行灰色预测分析,各地区预测数据集与原始数据集灰色关联度分别为0.66、0.55、0.60、0.64,东部地区拟合效果不高,其他地区通过显著性检验。预测结果提示,2021-2030年各地区农村居民卫生负担仍将进一步上涨,其中中部地区涨幅最大,2030年负担系数将要超过0.13,西部地区2026年后增长趋势逐步放缓,东部地区则维持较低水平,总体变化区间不大。全国农村居民卫生负担在中西部地区牵引下不断升高。见图1。

图1 我国农村居民卫生负担系数灰色预测结果

2.3 农村居民卫生负担灰色关联分析结果

对2013-2020年全国农村居民卫生负担系数与各维度影响因素进行灰色关联分析,关联度与关联序见表2。结果显示,各影响因素与农村居民医疗卫生负担系数的关联度均大于0.7,提示这6个维度的18个指标能较好解释农村居民卫生负担情况。卫生费用投入中,个人卫生支出与社会卫生支出在卫生总费用中的占比对农村居民卫生负担影响最大,在各指标中分别排在第1位与第3位,个人卫生支出的关联度超过0.8,社会卫生支出在卫生总费用中的占比关联序较靠后;经济因素中,医疗救助支出、城镇化率、农村最低生活保障支出分别排在第7、第8位、第11位;人口因素中,农村老年抚养比关联度显著高于农村少儿抚养比;基层卫生资源中,乡村医生与卫生员数、基层医疗卫生机构卫生技术人员数、基层医疗卫生机构数与基层医疗卫生机构床位数关联序分别为第9位、第13位、第15位、第16位,整体排序靠后;基层卫生服务中,家庭卫生服务人次数关联度远高于基层医疗卫生机构诊疗人次与入院人数;城市卫生资源中,三级医院总数、城市医疗机构执业医师数、医院各科床位总数关联序分别为第4位、第5位、第12位,与农村居民卫生负担关联较高。

表2 我国各地区农村居民卫生负担关联分析结果

各地区农村居民卫生负担的关联分析结果与全国数据关联情况总体相似,但具体到不同分析维度上存在一定差异。东部地区农村居民卫生负担更依赖个人卫生支出与农村老年抚养比,乡村医生与城市医疗机构执业医师数也表现较大关联作用,政府卫生支出与城镇化率关联程度不高。中西部地区农村居民卫生负担除来自个人卫生支出外,还与社会卫生支出关联密切,城镇化率更是主要关联因素,与东部地区分析结果存在差异。此外,西部地区医疗救助支出与基层医疗卫生机构数关联度更高,乡村医生数呈弱关联,中部地区城市医疗机构执业医师数与医院各科床位总数关联度更高。

3 讨论

3.1 我国农村居民卫生负担不断增长,呈东低西高分布态势

2013-2020年全国农村居民卫生负担整体增长较快,呈现东低西高空间分布态势,且地区间的差异不断增大。卫生费用投入、经济因素、人口因素、基层卫生资源、城市卫生资源、基层卫生服务与卫生负担增长关联密切,但在不同地区影响机制存在差异。究其原因,农村居民卫生负担衡量的是农村居民医疗卫生保健支出在可支配收入中的比例,反映农村居民卫生需求的可负担性。东部地区基层卫生资源与经济基础更加充足,近些年通过强化农村卫生人力资源建设,健全医疗救助机制等,不断提升农村卫生服务质量,有效遏制农村居民卫生负担上涨趋势,农村卫生普惠性成果得到初步彰显。如上海、杭州等地推进以家庭医生团队为基础的分级诊疗制度建设,促进患者就诊下沉与有序就诊,减少卫生资源浪费与患者就医负担。中西部地区更受益于经济发展与基本医疗保险制度建设成果[9],基层医疗卫生机构得到较快发展,如县域医共体专家下沉帮扶、标准化村卫生室建设等强基措施,以及对特困人口全额补助、低收入人口定额补助等参保补贴政策,较好释放农村居民卫生服务需求。整体来看,卫生资源可及性与可负担性的提高有效刺激了农村居民的卫生服务利用,但也面临卫生负担增长过快的威胁,建议进一步发挥医疗保障在减轻群众就医负担、增进民生福祉上的制度性作用,健全多层次医疗保障体系建设,加强政策宣传,夯实基本医疗保障底线,同时为惠民保与商业健康保险等发展提供更多政策支持。

3.2 经济发展水平与卫生资源状况是影响我国农村居民卫生负担的重要因素

结果显示,卫生费用投入与经济因素与农村居民卫生负担关联度较高,表明随着经济的发展尤其近些年脱贫攻坚与乡村振兴等战略的深入实施,农村居民医疗卫生服务的需求得到较好满足[10]。经济发展对农村居民医疗卫生的推动,一是表现在提高城市化进程与收入水平上,长期以来由于农村地区经济发展水平等的限制,农村居民“小病拖、大病扛”现象较为普遍[11],经济的发展使农村居民真切得到了实惠,钱袋子鼓了,小病肯医、大病敢治,卫生服务需求得到持续释放。二是表现在提高基层卫生服务可及性上,基础卫生设施建设逐步完善,乡村医生、家庭医生等基层卫生人力资源建设得到有力保障,基层卫生机构健康守门人的角色有效发挥,农村居民全生命周期的健康保障体系不断健全,卫生负担逐渐减轻。三是表现在对困难人群的政策托底方面,为低收入家庭提供医疗救助、最低生活保障待遇等,减少了农村居民医疗卫生服务利用逆向选择的现象。建议持续加大财政支持力度,吸引更多优质医疗人才投身基层卫生工作。

农村居民卫生负担的关联上,城市卫生资源较基层卫生资源关联程度更高,这与其他研究的结论一致[12],主要原因在于城市优质医疗资源的虹吸效应。城市医疗资源在满足居民日益增长的卫生服务需求的同时,也成为农村居民卫生负担增长的主要因素,这不仅增加了大医院医护人员的工作负荷与卫生资源的浪费,也虹吸基层医疗卫生机构的优秀卫生人力,加剧农村医疗的病源外流,出现大医院门庭若市、小医院门口罗雀的现象,增加了分级诊疗政策的实施难度,进一步固化了农村居民的就医习惯。全面提升基层医疗卫生机构的服务能力,实现小病小治、大病大治是健康中国建设中保基本、强基层、建机制的基本要求,在推进公立医院高质量发展的同时,还需要继续夯实基层医疗机构建设,建议持续推进县域医共体建设[13],推动优质医疗资源下沉,全面提升基层卫生服务能力,同时继续实施基本医保差异化报销政策,提高基层医疗机构待遇补偿比例,取消基层就医的起付线等。

3.3 人口结构变化将会长期影响我国农村居民卫生负担状况

相对于少年儿童,老年人的医疗卫生负担相对更重,老龄化程度更高的东部地区情况更加明显。根据2021年《全国第六次卫生服务统计调查报告》,按2030年老年人口3.98亿,以2018年卫生调查人口两周就诊率推算,2030年60岁以上老年人就诊人次将达到41.5亿人次,相当于2018年全年全国总就诊人次的一半,意味着一半的医疗资源将会用于老年人口的医疗服务[14],农村薄弱的医疗卫生服务体系将会首当其冲。表明随着人口老龄化进程的加快与慢性疾病患病率的持续上升,老年人需求结构从生存型向发展型转变,农村老年人卫生服务需求与卫生负担增长成为亟待解决的重大现实问题[15]。一方面,大量老龄人口将挤占过多医疗卫生资源,改变医疗资源结构的同时引起医疗费用增长,并增加医保资金风险;另一方面,老年人的健康变化会加剧家庭负担,出现一人失能、全家失衡的现象,老年人庞大的照护需求也会增加社会保障压力。建议进一步落实医养结合政策,立足全生命周期,为农村老年人提供公平可及、系统连续的健康服务,针对老年人多病共患、长期护理与安宁疗护等需求,加强长护险等筹资机制建设,引导社会力量参与农村老年卫生服务供给,增强信息化与人工智能等信息技术的成果应用。