颞下颌关节紊乱病的分类、诊断及治疗进展

傅开元,雷 杰

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders,TMD)是口腔科继龋病、牙周病和错牙合畸形的第四大常见疾病。除了引起口颌面疼痛和下颌功能障碍,严重的会导致青少年牙颌面畸形。慢性口颌面疼痛还会影响心理健康,出现焦虑、抑郁、睡眠障碍等[1-2]。TMD患病率高[3-4],极大影响人们的生活质量,也显著加重了社会经济负担。但关于TMD诊断、分类和治疗多年来一直存有争议,始终困扰着很多口腔临床医师。不过,近年来,TMD的临床研究和实践已经取得了很大的进步,很多方面也逐渐取得共识。

1 TMD的命名

早期阶段,对TMD认识不足,曾出现过很多名称。国内曾用弹响颌、关节扰乱症、颞下颌关节功能紊乱症、颞下颌关节功能紊乱综合征以及颞下颌关节紊乱综合征等。国外TMD曾用名更多,1982年美国牙医学会召开颞下颌关节各地学会的主席会议,接受了美国资深TMD权威专家Bell的建议,建议使用temporomandibular disorders,简写TMDs或TMD[5]。马绪臣、张震康[6]1998年发文《颞下颌关节紊乱综合征的命名和诊断分类》,在参考国际头痛学会和美国口颌面疼痛学会的分类标准基础上,提出了中国新的分类建议,并建议将“颞下颌关节紊乱综合征”更名为“颞下颌关节紊乱病”。这一命名和分类后被我国多种学术期刊、参考书籍及教科书所采用。马绪臣、张震康[7]2002年再次阐述颞下颌关节紊乱病的命名、诊断分类及治疗原则,并对当时将“temporomandibular disorders”译为“颞下颌关节紊乱病”而未直译为“颞下颌紊乱病”的原因进行了说明。

2 TMD分类和诊断标准

张震康、曾祥辉[8]于1962年提出,一类为颞下颌关节功能性疾病,包括肌功能失调、肌痉挛、肌挛缩等;另一类为颞下颌关节器质性疾病,包括骨关节炎、风湿性关节炎、髁突良性肥大、髁突骨瘤。后来,于1973年、1983年、1997年和2002年多次做了修订[6-7,9-10]。2005年马绪臣和张震康参考颞下颌关节紊乱病的分类和诊断标准(research diagnostic criteria for temporomandibular disorders,RDC/TMD)分类,结合课题组的研究结果及实践经验和我国TMD临床工作的实际情况,提出如下的临床诊断分类[11]。

第一类,咀嚼肌紊乱疾病:①肌筋膜痛;②肌痉挛;③肌纤维变性挛缩;④未分类的局限性肌痛。

第二类,结构紊乱疾病:①可复性盘前移位;②不可复性盘前移位伴开口受限;③不可复性盘前移位不伴开口受限;④关节盘侧方(内、外)移位;⑤关节盘旋转移位。

第三类,关节炎性疾病:①滑膜炎(急性、慢性);②关节囊炎(急性、慢性)。

第四类,骨关节病或骨关节炎:①骨关节病或骨关节炎伴关节盘穿孔;②骨关节病或骨关节炎不伴关节盘穿孔。

20世纪80年代前,TMD国际上有众多的分类。直到1992年,RDC/TMD发布后才被广泛采纳[12]。该分类包括两部分(两轴),轴Ⅰ为临床诊断,轴Ⅱ为疼痛、功能障碍和心理状态的评价。这一分类主要包括临床最常见的几种TMD疾病,把临床上少见的一些肌肉疾病如肌痉挛、肌炎和肌挛缩等排除在外。2000年后,国际牙科研究学会(International Association for Dental Research,IADR)多次召集专题研讨会对RDC/TMD进行修订,最终于2014年发布了基于症状问卷和临床检查的最常见的几种颞下颌关节紊乱病诊断标准,即DC/TMD诊断标准(diagnostic criteria for temporomandibular disorders)[13]。中文版的DC/TMD诊断标准和评价工具由北京大学口腔医学院傅开元和新加坡学者Adrian U Jin.Yap共同主持翻译完成,于2016年8月在International Network for Orofacial Pain and Related Disorders Methodology 网站(https://ubwp.buffalo.edu/rdc-tmdinternational/)发布。DC/TMD把TMD最常见的疾病分为两大类。第Ⅰ类,疼痛性疾病,包括:①肌肉疼痛(局限性肌痛、肌筋膜痛、牵涉型肌筋膜痛);②关节痛;③TMD头痛。第Ⅱ类,关节类疾病,包括:①可复性关节盘移位;②可复性关节盘移位,伴绞锁;③不可复性关节盘移位,有开口受限;④不可复性关节盘移位,无开口受限;⑤退行性关节病;⑥关节半脱位[14]。

3 TMD治疗的进展

TMD治疗方法较多,从可逆性保守治疗、到不可逆性保守治疗、再到外科治疗,包括了治疗教育、家庭自我保健、认知-行为疗法、心理治疗、药物治疗、物理治疗、下颌功能训练、咬合板治疗、调牙合治疗、手法复位、关节腔注射治疗、关节镜手术、开放手术等。

3.1 药物治疗

TMD常常伴有关节/咀嚼肌炎症性疼痛,短期使用非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDS)可以作为疼痛性TMD的临床一线治疗手段[15-16]。

3.2 物理治疗

物理治疗方式多样,包括中医推拿及针灸、激光、经皮电神经刺激疗法(transcutaneous electric nerve stimulation,TENS)及脉冲电磁场(pulsed electromagnetic fields,PEMF)等,可减轻关节/肌肉疼痛、增大开口度及改善下颌功能等[16]。但上述物理治疗针对各种TMD亚型的治疗周期、频率、治疗持续时间以及不同理疗设备本身参数设置尚无定论,仍需进一步研究[17]。

3.3 咬合板治疗

多项系统研究结果表明,咬合板治疗TMD的有效性存在争议。最常用的稳定性咬合板,可缓解TMD关节疼痛或咀嚼肌疼痛症状、改善口颌功能,但并不比其他保守治疗措施(如药物治疗、物理治疗、认知行为疗法等)有更好的疗效[16]。再定位咬合板可有效治疗TMD关节弹响,消除症状,并且可以复位前移位的关节盘,且效果优于稳定咬合板,但远期有较高的复发率[18-20]。

3.4 关节腔灌洗术/关节腔注射治疗

这是一种微创、有效和简单的临床一线治疗手段,介于手术与非手术治疗之间,并发症少且操作方法简单。关节腔灌洗术可清理炎症因子、松解微小粘连、恢复正常关节内压和减少关节液表面张力等,在减轻疼痛和改善开口度等方面,有着药物、咬合板等保守治疗难以企及的效果[21-23]。

关节腔灌洗可以联合关节腔内药物注射治疗。例如,注射透明质酸(hyaluronic acid)的黏弹补充疗法,具有营养和润滑关节的作用;注射皮质类固醇激素(corticosteroids)可抑制局部免疫炎症反应;注射富含血小板的血浆(platelet-rich plasma,PRP),因其富含包括生长因子在内的多种细胞因子,可促进受损组织再生修复。但关节腔灌洗联合关节腔内药物注射治疗的临床疗效是否优于单纯使用关节腔灌洗术,目前的研究结果尚存在争议[24]。近年来有学者提出,关节腔内注射脱细胞人羊膜基质(human amniotic membrane,HAM),具有抗炎、抗菌、镇痛和促进组织修复等作用[25]。

3.5 手法复位联合咬合板治疗

当发生急性不可复性关节盘前移位时,首先推荐采用手法复位即刻解除关节“锁住”的状态[26]。既往研究结果表明,手法复位成功率通常在9%～23%之间。傅开元等报道,对这类患者联合使用关节腔灌洗术、手法复位及再定位咬合板,关节盘复位的成功率高达95.2%[27]。该治疗不仅可避免因关节盘移位导致的髁突骨质退行性变(骨关节病),维持正常的盘-髁关系,也有望修复早期骨关节病髁突骨缺损,从而实现颞下颌关节“功能-解剖”双重治愈[27-28]。

3.6 外科治疗

TMD外科治疗包括了微创关节镜手术治疗和开放手术治疗。关节盘移位,尤其是不可复性关节盘前移位,很容易导致骨关节病,这一点对生长发育期的青少年影响较大。对于那些病程长,或者手法复位失败者,可考虑采用微创手段复位关节盘。在患者最少付出、最小损伤的前提下,重建良好的盘-髁关系,以促进髁突骨质再生性修复[29]。近年来,杨驰等提出的关节镜下关节盘复位缝合术,其近期、远期复位成功率均超过90%[30]。但该技术手段较为复杂,学习曲线长,外科医师需接受长时间的培训和临床实践方能掌握。

4 TMD治疗原则

美国牙科研究学会(The American Association for Dental Research,AADR)于2010年正式发表了一份关于TMD诊断治疗策略的报告[31]。AADR强烈建议,除非有明确的和合理的指征,对TMD的治疗首先应该是那些保守的、可逆的和有循证医学基础的治疗方法。许多关于TMD自然病程的研究结果表明,随着时间的推移,TMD症状会逐渐改善或消失。尽管还没有一种治疗被证明始终有效,但是许多保守治疗至少在缓解症状方面与那些侵入性治疗效果相同,这些保守治疗不会导致不可逆的改变,大大降低了导致新的伤害的概率。手术治疗所付出的代价和所承担的风险总是要比保守治疗大。任何治疗对于患者来说都是要有付出的,包括时间、经费、忍受疼痛和精神压力、副作用、并发症、后遗症、组织或器官的损伤和丧失以及各种意外等。医师选择任何一种治疗,总是希望由此而使患者病情改善、好转、治愈甚至根治。因此,医师的选择应该是让患者的付出尽可能最小,而让患者所得到的效果尽可能最大。效果/付出的比值愈大,愈是最佳选择。疗效最大化原则,是任何治疗方法选择,也是TMD治疗方法选择的黄金定律。

TMD的治疗应首先采用可逆的保守治疗,然后是不可逆的保守治疗,最后才考虑各种外科手术治疗[32]。最初的治疗一般应是可逆性的和无创伤性的,这是应严格遵循的治疗原则。治疗前,首先要明确诊断,要具体到是咀嚼肌疾病、关节盘移位,还是骨关节疾病。必要时,还要作出鉴别诊断,排除非TMD疾病。只有诊断准确的前提下,才有可能进行正确、合理的治疗。尽管近年来外科手术治疗TMD的水平有了很大的提升,但仍要强调TMD治疗首选是非手术的保守治疗。慎重使用可能对患者造成损害的外科手术以及为治疗TMD而施行的改变患者天然牙列的全口咬合重建、大范围调牙合等不可逆的治疗方法[33]。

一部分TMD患者常伴有心理问题,如焦虑、抑郁等[34-35]。尽管TMD病因尚不清楚,但已经明确心理因素是TMD疼痛发生发展的危险因素。也有研究表明,睡眠问题不仅可与心理问题同时存在(共病现象),而且可能与TMD肌筋膜疼痛发病有关[36-37]。马绪臣和张震康[11](2005年)参考当时国际应用广泛的分类标准RDC/TMD,结合我国具体临床情况提出了TMD双轴诊断分类建议,强调了TMD双轴诊断的临床意义和规范治疗的必要性。除了临床诊断外,还要评价疼痛相关的功能丧失和心理状况。明确指出TMD诊疗应该从单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变。

5 TMD治疗指征

相当一部分TMD患者症状体征轻微、无明显功能障碍,并不影响生活质量[38]。一部分症状体征可以自愈,组织结构可以改建来适应新的功能[39]。《颞下颌关节紊乱病保守治疗—手术治疗—保守治疗的循环历程》一文[32],通过对20世纪60年代和80年代两次手术高峰期手术适应证的反思,结合TMD的临床特征,提出下列看法。如果患者经改建适应而无症状,也无功能障碍,那就可以不必治疗。对关节半脱位及可复性盘前移位患者,如果无功能障碍,那就没必要进行硬化剂治疗及关节镜缝合治疗,更无必要做关节囊紧缩术。虽然X线可以诊断骨关节病,但是若无症状也无功能障碍,那就没有必要做关节镜外科,更没有必要进行开放性手术治疗。同样道理,不可复性盘前移位人群中并不少见,如果没有疼痛,也没有开口受限,不必针对关节盘移位进行治疗,更没有必要进行复位治疗。陈慧敏等[38]研究了TMD症状、体征与患者生活质量的关系,认为临床治疗应考虑患者主诉症状对生活质量的影响程度,根据研究结果提出了TMD需要临床治疗的指征:①主诉颞下颌关节和/或面部疼痛,并有明确的压痛(压痛++或+++),或疼痛持续3个月以上,压痛+以上;②主诉关节弹响,临床检查证实,并有绞锁影响咀嚼、说话等患者的生活质量;③主诉张口受限,开口度<35 mm,或开口度<40 mm,但有明确的张口疼痛。

TMD主要表现为口颌面部/颞下颌关节疼痛、关节弹响(杂音)、开口受限等症状体征,影响口颌功能,也可以导致焦虑、抑郁等心理问题,还会影响睡眠、工作和社会活动等,是一种具有明显生物-心理-社会模式特点的心身疾病。也有相当一部分TMD,即使骨关节病X线征象严重或关节盘移位变形严重,但症状体征轻微或完全没有任何症状体征,也不影响患者的心理和社会活动。因此,TMD治疗应充分考虑其症状体征对患者的影响程度,而不是仅仅根据临床诊断和影像检查结果作出是否需要治疗的判断。