男性腹主动脉瘤患者瘤体增长情况分析△

刘一人，赵纪春，谷涌泉，郭连瑞

1 首都医科大学宣武医院血管外科，北京 100053

2 四川大学华西医院血管外科，四川 成都 610041

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）破裂后可导致患者死亡[1-2]，因此，及时发现并掌握AAA 的增长规律，将有利于确定患者后期随访及复查时间。研究表明，超声可以早期发现AAA，积极干预可以预防其破裂，通过密切随访并在AAA 破裂前积极进行手术干预，可降低AAA 病死率[3]。目前关于AAA 增长的机制尚不清楚，仅对其增长规律有了初步认识，研究表明，最大直径为3.0～3.9 cm 的小AAA 每年增加0.2～0.3 cm，建议其复查时间间隔为2～3年[4]。小AAA 破裂的可能性较低，其发展至需手术程度约10年甚至更久，过早治疗并不能降低其病死率，目前研究尚未显示小AAA 早期手术干预效果良好。目前关于AAA 直径增长情况的研究主要集中于国外，中国AAA 患者直径增长规律尚未见报道。因此，本研究通过对四川大学华西医院体检中心和双流县敬老院大于65岁的男性人群进行筛查，使用彩色多普勒超声观察AAA 患者直径变化情况，探讨大于65岁男性AAA 患者的瘤体增长规律，以期为患者确定后期复查时间间隔提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014—2023年双流县敬老院3092名居民和四川大学华西医院进行体检的2518名居民。纳入标准：年龄＞65岁男性；常住户籍；城镇居民；既往无腹主动脉瘤病史；配合检查，预计生存期＞1年。排除标准：伴严重疾病，如恶性肿瘤；伴严重精神疾病，不能配合调查民；既往诊断为AAA，接受过AAA 相关治疗；既往影像学资料提示AAA。本研究经过首都医科大学宣武医院医学伦理委员会审批通过（临研审[2022]223号—修正1）。

1.2 方法

采用便携式超声进行腹主动脉检查，筛查前禁止患者饮食，检查仪器为美国SonoSite彩色多普勒超声仪，探头频率2.5～3.5 MHz，患者取仰卧位，寻找腹主动脉，观察腹主动脉纵、横、斜切面，测量主动脉外径并追踪探查肾下主动脉和主动脉分叉部情况，观察主动脉管腔中是否有局部扩大、附壁血栓及斑块沉积。AAA 超声诊断标准：从膈肌至分叉处腹主动脉管腔逐步变细的征象，病变外径与其远侧端之比＞1.5:1.0[5]。AAA 彩色多普勒超声典型表现：腹主动脉囊状及梭状扩张；可见低或中强回声的附壁血栓向管腔内突起；破裂时腹腔内、肝肾间隙、脾肾间隙、下腹部探及不规则片状液性暗区[6]。

1.3 观察指标

记录动脉瘤不同直径例数、复查例数，观察动脉瘤直径变化情况，分析同一直径下的动脉瘤增长曲线。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 筛查情况

共筛查出285例AAA 患者，其中，体检中心187例，102例最大直径＜30 mm，50例最大直径30～39 mm，28例最大直径40～49 mm，7例最大直径≥50 mm；敬老院98例，84例最大直径＜30 mm，14例最大直径30～39 mm；直径＜40 mm的患者比例为87.7%（250/285）。随访1年，无死亡患者，5例最大直径＞50 mm的患者接受腹主动脉瘤腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EAVAR）手术，另外2例直径＞50 mm患者拒绝手术，术后均恢复良好。285例AAA 患者复查率为90.2%（257/285），其中，体检中心162例AAA 患者接受复查，91例最大直径＜30 mm，39例最大直径30～39 mm，27例最大直径40～49 mm，5例最大直径≥50 mm；敬老院共95例AAA 患者接受复查，82例最大直径＜30 mm，13例最大直径30～39 mm。

2.2 AAA 患者复查情况

动脉瘤直径＜40 mm患者每年增长1～2 mm，动脉瘤直径＞40 mm患者每年增长4～5 mm，随着时间推移，动脉瘤直径呈现增长趋势，动脉瘤越大增长越快。（表1～4、图1～2）

图2 敬老院AAA患者动脉瘤增长曲线

表1 体检中心AAA患者动脉瘤直径变化情况（mm，±s）

表1 体检中心AAA患者动脉瘤直径变化情况（mm，±s）

≥5.0 mm（n=5）首次筛查 23.52±3.99 33.90±2.76 42.55±2.52 51.06±0.66 6个月 23.92±4.07 34.67±2.79 44.39±2.50 53.00±1.06 12个月 24.33±4.46 35.66±2.77 45.99±2.71 55.10±0.82时间 ＜30 mm（n=91）30～39 mm（n=39）40～49 mm（n=27）

表2 体检中心AAA患者动脉瘤直径增长情况（mm）

表3 敬老院AAA患者动脉瘤直径变化情况（mm，±s）

表3 敬老院AAA患者动脉瘤直径变化情况（mm，±s）

时间 ＜30 mm（n=82） 30～39 mm（n=13）首次筛查 18.76±2.63 32.66±2.31 6个月 19.20±2.65 33.50±2.15 12个月 19.81±2.60 34.57±2.22

表4 敬老院AAA患者动脉瘤直径增长情况（mm）

3 讨论

研究显示，2019年中国死于主动脉瘤的患者约为17 038例，其中以AAA 为主[9]，部分患者因未及时进行手术而死于院外[10]，30天内的病死率约为30%[11]。目前尚无针对发病机制的干预措施[12]，临床上对于直径＜50 mm的AAA 一般采取随访的治疗方案[13]，通过筛查及随访可以降低AAA 患者的病死率[14-15]，主要随访工具为彩色多普勒超声，因其具有经济、方便、快捷、无辐射、可重复性高、无创等特点[16]，实际工作中各个临床医师及医疗机构所给出的随访时间各不相同。过于频繁的随访不仅增加了经济负担，还会导致患者依从性变差，然而长时间的不随访又会增加动脉瘤破裂风险，因此需要制定一个合理的随访时间，既可避免医疗资源浪费又可保证患者安全。本研究通过观察不同直径的AAA 增长情况，分析其增长规律，以期为AAA 复查时间间隔提供理论依据。

本研究结果显示，动脉瘤直径＜40 mm的患者比例为87.7%，表明AAA筛查结果以小动脉瘤为主[17-18]，与国外报道相似，国外研究显示，直径＞40 mm的动脉瘤检出率低于50%[19]。本研究结果显示，动脉瘤直径＜40 mm患者每年增长1～2 mm，动脉瘤直径＞40 mm每年增长4～5 mm，提示动脉瘤增长与直径相关[20]。研究显示，直径＜35 mm的AAA每年增长2～3 mm[21]，也有研究显示直径＜35 mm的AAA基本不会明显地增长[22]。动脉瘤直径＜40 mm的AAA增长速度是非常慢的，而且在这段时间内小动脉瘤破裂的可能性很低[23]。研究显示，2622例老年AAA患者超声筛查时发现主动脉直径＜3.0 cm，随访4年内，仅58例AAA患者（2.2%）主动脉直径＞3.0 cm，3例AAA患者（0.1%）主动脉直径＞4.0 cm[24]。在另一项研究中，共纳入649例主动脉直径＜3.0 cm的AAA患者，随访10年，每2年复查一次，仅27例（4.2%）检测到腹主动脉瘤，且腹主动脉瘤直径均小于4.0 cm[25]。一项Meta分析显示，动脉瘤直径分别为3.0～3.9 cm、4.0～5.9 cm、≥6.0 cm患者的平均生长速率分别为每年0.21 cm、0.38 cm、0.43 cm[26]。因此，直径＜4.0 cm的动脉瘤可以适当延长复查时间，在动脉瘤直径未到达5.0 cm时，其破裂可能性非常低。

研究显示，AAA的增长速度除了与瘤体初始直径有关，还与患者年龄、吸烟、性别及高血压相关[27-28]。本研究只纳入了男性患者作为研究对象，这是因为现在国际上公认的65岁以上男性是AAA的高发人群[29]，女性人群的发病率较低。研究表明，女性人群发生AAA的时间比男性晚，且年龄较大，男性患者AAA破裂的平均年龄是76岁，女性为81岁[30]。多种因素均影响AAA直径的增长，然而AAA增长的病理生理机制尚未明确，除了积极控制危险因素外尚无针对性的方法来阻止或减少AAA的增长。本研究分析了AAA直径的增长规律，为AAA患者监测提供理论依据。

本研究存在一定的不足之处：样本量有限，纳入对象仅来自四川大学华西医院体检中心和成都双流县敬老院，且观察时间短，使研究结果存在一定偏差，未来将加大样本量、延长观察时间，进一步分析影响动脉瘤增长的危险因素，以便为临床治疗提供更丰富的理论依据。

综上所述，动脉瘤直径＜40 mm的瘤体增长缓慢，可以适当延长复查时间，建议动脉瘤直径＜30 mm每2～3年复查1次，动脉瘤直径30～40 mm每1年复查1次，动脉瘤直径40～50 mm每6个月复查1次，根据上述研究结果可达到监测动脉瘤的目的又避免医疗资源浪费。