宫颈癌术后发生女性盆底功能障碍性疾病的风险预测模型构建

杨 欣,孔 敏,马 燕,王 卓,王志芳,李 妍

宫颈癌是全球女性生殖系统中最常见的恶性肿瘤,严重威胁妇女的生命健康。其治疗的标准方式为广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术±腹主动脉旁淋巴结清扫术±放化疗。女性盆底功能障碍性疾病(PFD)是一组以由各种原因导致的盆底支持组织松弛、薄弱等引起相应器官的位置下移,其起病隐匿,易迁延不愈,大大降低了女性生活质量。研究表明:手术是导致PFD发生的重要因素,且宫颈癌手术范围广,创伤大,造成组织、神经、血管不同程度的损伤,导致术后发生PFD,严重影响宫颈癌幸存者的生活质量。本研究通过构建宫颈癌术后发生盆底功能障碍性疾病的风险预测模型,筛选高危人群,给予尽早干预,提高宫颈癌幸存者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年9月至2021年9月就诊于宁夏医科大学总医院病理确诊为宫颈癌且接受广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术±腹主动脉旁淋巴结清扫术±放化疗患者共195例(随访资料完整者,排除死亡及丢失的患者),随访时间为1年。根据前期随访统计接受治疗后3个月、6个月、12个月及24个月女性盆底功能障碍性疾病发生率分析得出,在接受治疗后12个月PFD的发生率最高且逐渐趋于稳定,故本研究选取术后1年的宫颈癌患者为研究对象。其中,发生PFD的患者为127例(65.1%),未发生PFD的患者为68例(34.8%)。

1.1.1 纳入标准 ①原发且病理确诊为子宫颈癌的患者;②接受宫颈癌的标准治疗术式的患者;③随访1年且随访资料完整及依从性较好的患者。

1.1.2 排除标准 ①继发于其他部位的恶性肿瘤的患者;②患有感知功能障碍的患者;③依从性差的患者;④死亡及随访丢失的患者;⑤随访时间不足1年、随访资料不完整的患者等。

1.2 研究方法

1.2.1 预测模型的构建 本研究结局变量为二分类变量,故采用logistic回归构建预测模型,采用单因素logistic进行危险因素分析,并将有意义的危险因素再进行多因素logistic分析宫颈癌术后发生PFD的危险因素,构建预测模型并绘制列线图。

1.2.2 预测模型的验证 本研究采取内部验证法,对样本量进行随机数据拆分。

2 结果

2.1 宫颈癌术后发生PFD和未发生PFD相关因素的比较 本研究共收集195例宫颈癌术后患者,其中发生PFD的患者为127例(65.1%),未发生PFD的患者为68例(34.8%)。单因素分析显示,肿瘤直径、病理类型、治疗前合并尿失禁、手术时长、术中出血量、留置导尿管天数、术中行输尿管支架、化疗次数和放疗差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 患者的一般资料比较[n(%)]

一般资料总人数(n=195)未发生PFD (n=68)发生PFD (n=127)χ2 值P值肿瘤直径(cm)5.380<0.05 <4161 (82.56)62 (91.18)99 (77.95) ≥434 (17.44)6 (8.82)28 (22.05)手术时长(min) ≤9030 (15.38)19 (27.94)11 (8.66) 90～180147 (75.38)46 (67.65)101 (79.53) 14.156<0.05 ≥18018 (9.23)3 (4.41)15 (11.81)术中出血量 (mL) 4.391<0.05 <100174 (89.23)65 (95.59)109 (85.83) ≥10021 (10.77)3 (4.41)18 (14.17)留置导尿管天数(天)103.643<0.05 <768 (34.87)56 (82.35)12 (9.45) ≥7127 (65.13)12 (17.65)115 (90.55)是否放置输尿管支架6.101<0.05 无167 (85.64)64 (94.12)103 (81.10) 有28 (14.36)4 (5.88)24 (18.90)化疗次数(次)36.917<0.05 ≤077 (39.49)46 (67.65)31 (24.41) 3～410 (5.13)4 (5.88)6 (4.72) 5～650 (25.64)9 (13.24)41 (32.28) 1～258 (29.74)9 (13.24)49 (38.58)是否放疗35.449<0.05 未放疗79 (40.51)47 (69.12)32 (25.20) 已放疗116 (59.49)21 (30.88)95 (74.80)

2.2 宫颈癌术后发生PFD的相关影响因素分析 相关影响因素的单因素分析中可以得出,肿瘤直径、手术时长、术中出血量、留置导尿管天数、化疗次数及放疗差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 宫颈癌术后发生PFD单因素logistic回归分析

影响因素βS.EZ值P值OR值95% CI手术时长(min) ≤90 90～1801.440.492.96<0.054.23 1.63 ～11.02 ≥1802.240.892.52<0.059.371.64～53.62术中出血量(mL) <100 ≥1002.101.051.99<0.058.15 1.03～64.33留置导尿管天数(d) <7 ≥73.660.517.15<0.0539.00 14.28～106.52是否放置输尿管支架 无 有1.200.661.83>0.053.33 0.92～12.09化疗次数(次) ≤0 1～21.050.761.39>0.052.87 0.65～12.66 3～42.080.563.75<0.058.03 2.70～23.91 5～61.850.503.71<0.056.35 2.39～16.89是否放疗 未放疗 已放疗1.770.394.50<0.055.87 2.72～12.67

2.3 宫颈癌术后发生PFD的相关影响因素分析 相关影响因素的多因素logistic回归分析中可以得出,肿瘤直径≥4 cm、手术时长>90 min、术中出血量≥100 mL、留置导尿管天数≥7 d、化疗次数≥4次及放疗差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 宫颈癌术后发生PFD多因素logistic回归分析

影响因素βS.EZ值P值OR值95% CI化疗次数(次) ≤0 1～22.661.801.470.14114.26 0.42～488.47 3～41.111.600.700.4863.05 0.13～70.37 5～60.541.810.300.7661.71 0.05～60.03是否放疗 未放疗 已放疗-1.431.57-0.910.3630.24 0.01～5.21

2.4 宫颈癌术后发生女性盆底功能障碍性疾病的预测模型列线图的绘制 根据多因素分析结果将得出的宫颈癌术后发生女性盆底功能障碍性疾病的危险因素纳入构建预测模型并根据模型绘制成列线图,见图1(封三)。

2.5 宫颈癌术后发生女性盆底功能障碍性疾病的风险预测模型预测效能的评价 根据目前已构建的宫颈癌术后发生女性盆底功能障碍性疾病的风险预测模型计算模型曲线下面积AUC,本研究中结局变量是二分类变量,故AUC为0.929,表明模型的区分度较好,见图2(封三)。本研究同时绘制了校准度曲线图,可以看到散点沿45°斜线排列,证明模型的校准度较好,预测值与实际值之间存在较好的一致性。

2.6 宫颈癌术后发生女性盆底功能障碍性疾病的风险预测模型的内部验证 本研究采取内部验证法验证该预测模型值为0.785,灵敏度为94.9%,特异度为85.0%,表明预测模型具有较好的可重复性。

3 讨论

目前,宫颈恶性肿瘤的发生逐渐转移至年轻女性,且随着人们生活水平的不断提升及医学技术的进步,使得宫颈癌患者治疗后的5年总生存率不断提高,临床诊治过程中,宫颈的标准术式为广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术±腹主动脉旁淋巴结清扫术±放化疗,该治疗方式不但手术范围广,同时也切断盆底周围支持组织,如神经、淋巴结以及盆底肌等,削弱了盆底肌的力量,从而导致盆底功能障碍性疾病的发生,降低了宫颈癌幸存者的生活质量,应值得外科医生关注。本研究就如何提高幸存者的生活质量,构建了宫颈癌术后发生女性盆底功能障碍性疾病的风险预测模型,列线图具有准确、简便、直观性强等特点,在个性化预测临床不良事件及预后影响的研究中应用广泛,预测术后PFD的发生率并及早的实施临床干预。

本研究中发现,放化疗对宫颈癌患者发生PFD具有重要的临床意义,尤以放疗为主,主要是由于放疗可引起阴道壁纤维化、弹性下降,阴道变窄,阴道黏膜变薄、干燥、粘连,甚至盆腔纤维化,引起循环功能障碍、疼痛等临床症状,从而使宫颈癌幸存者的盆底功能减低,进而降低患者的生活质量。本研究不足之处是未列出单独接受放化疗的这一组患者,后期还需完善数据,进一步证实。

本研究基于宫颈癌患者数据,构建了宫颈癌术后发生女性盆底功能障碍性疾病的风险预测模型,为提高宫颈癌术后发生PFD预测提供了参考依据,有助于临床上外科医生对宫颈癌幸存者采取针对性预防措施。该模型的AUC为0.929,95%CI:0.882～0.976,该预测模型的预测价值较高,可较为准确地将宫颈癌患者术后是否发生女性盆底功能障碍性疾病区分开。另外,该模型准确度良好,净获益值较高,有效性良好。但由于条件所限,本研究建立的风险预测模型尚存在不足,如所纳入的人数较少,未将宫颈癌患者严格按照治疗指南进行准确分组,缺乏单纯放化疗对癌症幸存者的盆底功能影响的数据,后期将进一步扩大数据同时完善相关分组,提高模型的准确性。

综上所述,宫颈癌患者术后肿瘤直径、手术时长、术中出血量、留置导尿管天数、化疗次数及放疗是发生女性盆底功能障碍性疾病的相对危险因素,其中留置导尿管天数≥7 d 是绝对危险因素,本研究构建的宫颈癌术后发生女性盆底功能障碍性疾病的风险预测模型,为宫颈癌术后发生PFD的高危人群筛查提供了一种适宜的工具。