经皮肾镜碎石手术两种扩张方式建立微通道的效果比较

向敏,任碧华,祝凡（四川省绵阳市中心医院,四川 绵阳 621000）

泌尿系统结石为泌尿外科常见病症，其中肾结石尤为常见。该疾病多因上尿路感染而引发，随着病情进展结石不断发展和变大[1]。肾结石临床治疗方式包括保守治疗、经皮肾镜取石术等，不同疗法疗效存在巨大差异。其中经皮肾镜碎石术由于具有创伤小、手术时间短、出血量少、感染率低、术后恢复快等诸多优点成为肾结石治疗的主要手段[2]。其中在微通道经皮肾镜碎石术通道的建立中，微通道被证实不仅能处理较小肾结石，对于特殊情况的复杂肾结石也有明显疗效。目前业内对经皮肾镜取石术中一步扩张法与逐级扩张法的适用情况及优缺点颇有争议。为进一步了解这两种扩张法在经皮肾镜碎石术中建立微通道时的差异，特进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象 于2022年1月-2023年7月期间选取绵阳市中心医院196例肾结石患者纳入研究。所有患者手术前均签署研究和治疗同意书，研究获得我院医学伦理委员会批准。纳入标准：18岁≤年龄＜80岁，性别不限，患者血尿常规、肝肾功能、凝血功能、血肌酐、尿素氮检查均正常，术前行超声、CT、肾-输尿管-膀胱摄影（KUB）、静脉肾盂造影（IVP）等检查确诊为肾结石，具有经皮肾镜手术指征。排除标准：合并尿路感染，在围手术期出现严重并发症者，合并未控制的高血压、糖尿病，合并心、肺、肝功能不全、且影响肾功能的疾病，合并凝血功能障碍，合并胸膜胸腔器质性病变，合并明显肝脾肿大。对196例入组患者使用硬币投掷法随机分为对照组和试验组，每组98例患者。对照组中，男53例，女45例，平均年龄（47.6±6.2）岁；平均病程（2.16±0.83）个月；结石侧别：右侧52例，左侧46例；最大结石长径（3.14±0.95）cm；试验组中，男56例，女42例，平均年龄（46.8±6.7）岁；平均病程（2.35±0.72）个月；结石侧别：右侧54例，左侧44例；最大结石长径（3.22±0.87）cm。两组患者性别、结石侧别、年龄、病程、最大结石直径差异均无统计学意义（P＞0.05），基线资料具有可比性。

1.2 方法 根据影像学检查确定穿刺的目标肾盏，并做好标记。膀胱镜下逆行插入F5导管至患侧输尿管或输尿管上段结石处，改俯卧位。①对照组（采用一步扩张法）：根据术前标记进行肾穿刺。在B超引导下到达目标肾盏后拔出针芯，见尿液滴出，说明穿刺成功。经穿刺针插入导丝，沿导丝置入F16筋膜扩张器。留置剥皮鞘，并置入肾镜寻找结石，见到结石后，用钬激光碎石系统将结石清除。取石后留置F16肾造瘘管，并常规行抗感染治疗。在术后5-6天与7-10天分别夹闭和拔除肾造瘘管。②试验组（采用逐级扩张法）：患者取截石位，常规麻醉后消毒铺巾。经尿道置入输尿管镜，沿输尿管间嵴找到患侧输尿管开口，将输尿管插管从患侧输尿管开口处插入，顺利插入约28cm。在彩超引导下使用穿刺针穿刺进入肾盂，拔出针芯可见有尿液流出，从输尿管插管注入生理盐水，可从肾穿刺鞘中流出。从穿刺鞘中置入引导导丝，于穿刺针处用刀尖切开皮肤约1cm，拔出穿刺鞘后，使用筋膜扩张器逐渐扩张到16F；拔出16F扩张器鞘芯，置入安全导丝，插入输尿管镜至肾盂内，在彩色监视器下用钬激光逐一将全部窥见结石打碎至0.2cm左右大小的结石碎片，并将碎片利用灌注生理盐水从撕皮鞘中冲出或用输尿管异物钳钳出收集，反复检查肾盂肾盏无残留结石后，留置F5输尿管支架管，留置肾造瘘管并妥善固定，留置尿管后手术结束。

1.3 观察指标 采集并记录患者的临床资料。在治疗前和治疗后（术后7d）分两次抽取患者清晨空腹肘静脉血5ml，经高速离心机离心后取上清液，采用酶联免疫吸附法检测患者血红蛋白（Hb）、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cys-C）及中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）的含量。同时，采用世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-BREF）对患者生存质量从生理功能、精神健康、情感职能、社会功能四个维度进行量化评分[3]，该量表评分范围为0-100分，评分越高表示患者生存质量越好。

1.4 统计学分析 采用SPSS21.0处理数据，计数资料以（%）表示，行χ2检验；符合正态分布的计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 试验组手术时间（75.36±19.66）min短于对照组的（121.24±31.41）min，差异有统计学意义（t=12.257，P＜0.05）；试验组一期结石取净率（93例，占94.90%）高于对照组（82例，占83.67%），差异有统计学意义（χ2=2.575，P＜0.05）。试验组与对照组术中出血量的差异[（86.94±16.44）mL VS（88.23±15.43）mL]无统计学意义（P＞0.05），试验组与对照组下床活动时间的差异[（3.41±1.44）dVS（3.61±1.48d）]无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者治疗前后生化指标水平比较 两组患者治疗前生化指标水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后比较，两组患者Cys-C、NGAL显现出显著差异（P＜0.05），试验组优于对照组，见表1。

表1 两组患者治疗前后生化指标水平比较()

表1 两组患者治疗前后生化指标水平比较()

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2.3 两组患者治疗前后生活质量比较 两组患者治疗前生活质量评分差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患者生理功能、精神健康、情感职能评分较治疗前均显著升高（P＜0.05），试验组患者优于对照组患者，见表2。

表2 两组患者治疗前后生活质量比较()

表2 两组患者治疗前后生活质量比较()

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

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3 讨论

泌尿外科微创取石手术是治疗尿路结石的常用技术，该技术发展历经三个阶段，利用在自然腔道、利用人工腔道、利用机器人分别进行微创外科手术[4]。通道建立方法直接决定了取石手术的顺畅程度，但不同方法适用证及疗效存在一定差异。

本研究发现，对照组和试验组在术中出血量和下床时间之间没有较大的差异，而在手术时间和一期结石取净率方面，试验组较对照组有明显的改善与提升。说明逐级扩张法扩张标准通道经皮肾镜取石术比一步扩张法扩张标准通道经皮肾镜取石术更简便、安全与有效，该结果与Panagiotis K[5]等人的研究基本一致。手术时间的减少、一期结石取净率的提高，可能与逐级扩张法在治疗过程中逐级扩张、分步推进有关，因为在手术中不需经输尿管镜确认扩张深度和方向，可避免不必要的扩张引发肾脏肾实质损伤和出血，从而提高手术中的安全性和结石清除率。

本研究发现，两组患者治疗前后生化指标水平的比较，对照组和试验组患者血红蛋白、Cys-C、NGAL都有明显的降低。说明不管是一步扩张法还是逐级扩张法，都会造成血红蛋白量、Cys-C、NGAL减少。原因可能是一步扩张法扩张标准通道经皮肾镜取石术和逐级扩张法扩张标准通道经皮肾镜取石术都是创伤性手术，依旧会对肾脏造成损伤，并且也与尿道插管和用激光来碎石有关。治疗结束发现对照组与试验组的Cys-C、NGAL有较大的差异，该结果与Sung Ku Kang[6]等人的研究基本一致。

本研究在比较两组患者治疗前后生活质量时还发现，对照组和试验组患者在生理功能、精神健康、情感职能、社会功能评分都有明显的改善。说明一步扩张法扩张标准通道经皮肾镜取石术和逐级扩张法扩张标准通道经皮肾镜取石术治疗肾结石都是有效的。而术后两组患者的生理功能、精神健康、情感职能评分有显著差异。分析原因，可能与逐级扩张法扩张标准通道经皮肾镜取石术治疗结石时一期结石取净率更高、手术时间更短有关。