乏力、伴肌肉关节疼痛，并非是风湿免疫性疾病的专利，有可能是甲状腺功能减退性肌病

胡金良,那开宪（.北京市朝阳区小红门社区卫生服务中心,北京 00023;2.首都医科大学附属北京朝阳医院,北京 00020）

对于乏力、伴肌肉关节疼痛等症状，尤其是发生在寒冷的冬季，临床上多考虑为风湿免疫性疾病；如果患者因冠状动脉粥样硬化性心血管疾病服用他汀类药物，医生多认为乏力、肌肉关节疼痛与他汀类药物不耐受有关；若患者出现畏寒、少汗、乏力、懒言少动等症状，临床常认为其与甲状腺功能减退有关，而甲状腺功能减退引起的乏力、肌肉关节疼痛则较为罕见。临床研究表明，20%-80%的甲减症患者有肌肉方面的临床表现，部分患者可表现为甲状腺功能减退性肌病，临床上常常被忽视。

病例

李女士，58岁，患高血压15年，两年前因心绞痛住院做冠状动脉造影术，发现左冠状动脉前降支近端狭窄60%，右冠状动脉中段狭窄50%，诊断为冠心病，按冠心病二级预防治疗。近一个月，李女士常常感到上肢和下肢近端无力，并伴有肌肉及肘关节、膝关节疼痛，症状初发时，她认为是入冬后天气寒冷所致，增添衣服后乏力及肌肉关节疼痛一度好转，10天后乏力及肌肉、肘关节、膝关节疼痛复发，而且逐渐加重。随后李女士到社区医院就诊，医生初步检查后建议其去风湿免疫科就诊，李女士否认有任何风湿免疫性疾病，风湿免疫科医生对其进行相应检查，因李女士CPK（肌酸酐磷酸激酶）：2620U/L，心肌肌钙蛋白T（cTnT）：124pg/ml，肝肾功能正常，心电图无心肌缺血，建议她到心脏内科就诊。心内科医生考虑她乏力、肌肉疼痛与他汀类药物有关，因李女士乏力、肌肉关节疼痛严重伴心肌酶谱高，医生担心发生肌溶解症而将其收入院治疗。入院后立即停服阿托伐他汀，停服阿托伐他汀后，李女士乏力、肌肉、肘关节、膝关节疼痛症状仍未缓解，而且臀部、大腿、肩膀肌肉也开始疼痛。风湿免疫科医生会诊考虑炎症性肌病，建议排除甲状腺疾病后转风湿免疫科进一步治疗。随后行甲状腺功能检查，TSH：81mIU/L（0.27-4.2），游离甲状腺素（FT4）：＜0.3pmol/L，三碘甲状腺原氨酸（FT3）：＜0.4pmol/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TP0-Ab）：125.8IU／mL（＜5.61）；甲状腺B超未见明显异常。因考虑患者心肌酶谱较高，伴四肢肌肉、关节及多部位肌肉疼痛，不能够排除炎症性肌病。经会诊按甲状腺功能减退性肌病治疗，为了排除炎症性肌病行肌电图神经传导速度（EMG-NCV）和相关实验室检查，并做股四头肌骨骼肌活检检查。两次EMG-NCV检查的结果正常，相关炎症实验室检查除CRP及血沉高以外，其余均正常，股四头肌骨骼肌活检病理报告考虑非特异性肌炎。考虑患者有高血压、冠心病，医生给予其优甲乐50μg/d，共3天，服药期间因无胸闷、胸憋等心绞痛症状，将优甲乐改为100μg/d治疗，服药后患者无不适症状，心电图无缺血性改变，四天后优甲乐改为150μg/d。服用优甲乐一周后，李女士CPK：1020U/L，心肌肌钙蛋白T（cTnT）：33pg/ml，TSH：68mIU/L，乏力、肌肉及关节疼痛有所缓解。三周后CPK：504U/L，心肌肌钙蛋白T（cTnT）：10pg/ml，TSH：43mIU/L，乏力及肌肉、关节疼痛明显好转。四周后CPK：124U/L，心肌肌钙蛋白T（cTnT）：6pg/ml，TSH：28mIU/L，患者感到活动后轻度乏力及肌肉疼痛，继续服用优甲乐150μg/d直至出院。出院1个月后，李女士TSH降低至10μIU/L，心肌酶谱正常。出院2个月后，TSH降低至0.61μIU/L，心肌酶谱正常，患者相关乏力及肌肉疼痛消失。

甲状腺功能减退性肌病诊断

甲减性肌病并没有一个明确的定义，在明确甲减症的基础上，如果患者有明显的肌病症状，而且肌病症状为主要或唯一临床表现时，才可诊断甲状腺功能减退性肌病。甲状腺激素替代治疗对甲减症症状及肌病症状良好的反应性是最后确认甲减性肌病最重要的依据。应注意的是，肌病症状可以发生在生化甲减症之前或同时发生。在临床实践中，甲减性肌病并不少见，当甲减症的临床表现不典型时，常导致误诊和漏诊，临床上要注意与多发性肌炎、代谢性肌病等相鉴别。

甲状腺功能减退性肌病的治疗

针对甲减病因，以补充左旋甲状腺素（L-T4）的激素替代疗法为目前主流的治疗方式。甲减性肌病预后良好，治疗的关键是甲状腺激素替代治疗。临床研究表明，越早补充左旋甲状腺素（L-T4），对甲减引起的功能障碍和甲减性肌病的治疗效果越好。甲状腺激素替代治疗对甲减性肌病患者有效，经治疗，CK水平会迅速下降，且数周即可恢复正常，通常CK恢复正常时间早于TSH水平，临床症状恢复得较为缓慢，尤其是肌无力、肌肉疼痛。尽管激素替代疗法被证明临床有效，但该疗法也存在明显的局限性，长期T4治疗可能会诱发心血管疾病、骨质疏松及糖尿病等不良反应。