基于伏邪理论浅谈妊娠期带状疱疹的治疗*

刘 来 王伟明 赵 杰 苏 丹 王 亮△

带状疱疹(Herpes zoster,HZ)的病原体为水痘-带状疱疹病毒(Varicella-zoster virus,VZV),机体初次感染VZV可出现水痘,随后病毒在受感染的感觉神经元中潜伏下来,当机体免疫水平降低时,VZV再度活化并损害神经和皮肤,发展成HZ。北美、欧州和亚太地区的HZ年发病率为3‰～5‰[1],女性的发病率高于男性,妊娠期HZ会增加孕产期各种疾病和并发症的发生率[2]。HZ临床表现为皮肤带状成簇水疱,伴有严重的自发痛和触诱发痛[3],9%～34%的HZ患者会发生带状疱疹后神经痛,病程可达10年以上[4]。中医对HZ的认识已久,称之为“缠腰火丹、火带疮、蛇串疮”等[5],如清代祁坤在《外科大成·缠腰火丹》中记载:“缠腰火丹一名火带疮,俗名蛇串疮。初生于腰,紫赤如疹,或起水泡。痛如火燎”。中医治疗HZ方法多样,尤其毫火针赞刺法治疗HZ疗效显著[6],或以中药通调五脏[7],随证治之。出于安全考虑,发病于妊娠期的HZ,治疗难度大,相关文献报道及论述少。笔者在临床实践中受伏邪理论启发,采用毫火针赞刺联合中药治疗妊娠期HZ,获效满意。现不揣浅陋,将管窥之见略述于此,以求证于同道。

1 伏邪是带状疱疹发病的前提 其病位在少阴

何谓伏邪?《伏邪新书》载:“感六淫而不即病,过后方发者,总谓之曰伏邪”“有已治愈,而未能除尽病根,遗邪内伏,后又复发,亦谓之曰伏邪”。明确指出了2种特殊类型的伏邪,一种是感而不即病、过后方发;一种是病愈后邪气残留、后又复发。既往感染过VZV是HZ发病的必要前提条件,VZV初犯人体,临床表现为水痘(亦有隐性感染者),水痘痊愈后,VZV沿皮肤水疱基底部真皮与表皮连接处的感觉神经轴突末端上行到轴突内,在脊髓后根神经节或脑神经感觉神经节内潜伏下来[8],成为伏邪。

清代叶子雨《伏气解》 有“脑髓即由肾气从督上滋”之说,中医认为脑髓、脊髓皆由肾生,脑髓与肾通过督脉相连,故VZV藏匿之处位于少阴。《伏邪新书》 曰:“夫伏邪有伏燥、有伏寒、有伏风、有伏湿、有伏暑、有伏热”,VZV初犯人体引起水痘,可伴发热,呈一派风热夹湿之象,推测HZ的致病因素为伏湿、伏热之邪[9]。邪气伏匿部位随体质状况而异:正气较盛之人,多伏藏于气分;素体阴液不足之人,多在营血分;阴精素虚者,多在少阴[10]。湿为阴邪,易伤阳气;热为阳邪,耗气伤阴,气阴耗伤为VZV伏藏少阴创造了有利条件,正所谓“邪之所在,皆为不足”。《羊毛瘟症论》谓:“伏邪之气,疾病之源也”,邪乃非我而害我之物,邪气潜伏,终将为害,其待正气不足,伺机而作,乘虚而发[11]。

2 伏邪乘虚而发是妊娠期HZ的病机关键

邪伏少阴常呈现长期的稳态[12],《灵枢·贼风》曰: “此亦有故邪留而未发也”,伏邪潜藏于内,并不恣意妄动,待人体因外感六淫、饮食不节、七情内伤、劳逸失度、跌仆损伤等正气受损之时,方乘虚而发[9],因此伏邪乘虚而发是HZ的病机关键。机体在初次感染时会产生对VZV的特异性免疫,维持VZV的潜伏,这一阶段通常会持续几十年,《瘦吟医赘》载:“病不发则相安于不觉”。机体对VZV的特异性免疫水平下降是HZ发病的直接因素。当机体免疫功能降低时,VZV再度活化并沿感觉神经轴索下行到达该神经所支配区域的皮肤内复制,侵袭肌腠而致HZ。随着年龄增加,机体对 VZV 的特异性免疫水平降低,HZ发病率升高[13]。

女性妊娠后,生理方面由于内分泌改变和免疫力下降,易发生原发感染,既往感染潜伏体内的病毒易被激活而发生复发感染[14]。《素问·奇病论》云:“胞络者系于肾”。《医学衷中参西录》曰:“男女生育皆赖肾气作强”。《傅青主女科》说:“摄胎受孕在于肾脏先天之真气”。肾为先天之本,胎孕之源,胎儿发育有赖肾气滋养,加之各种内、外因,较之常人,妇人妊娠期间容易少阴不足,正气受损,此时伏藏于少阴的VZV便伺机而作,发为HZ,正所谓“邪之所凑,其气必虚”。心理方面,女性在怀孕过程中受多种因素的影响,心理变化错综复杂,导致孕妇免疫机能下降[15]。《素问·阴阳应象大论》言:“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐”,喜怒不节,忧思悲恐,可使气机阻滞,五脏失和,久致多种疾病。正如《丹溪心法》云:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉”。心理压力对HZ的发病有一定影响[13],会使HZ的风险增加1倍以上[16]。

3 中医治以镇痛 清伏热 利伏湿 重视固肾安胎

《素问·阴阳应象大论》曰:“治病必求于本”。妊娠期HZ的病机关键在于伏邪乘虚而发,治法根本在于祛邪扶正。初病时,伏邪发于肌腠,由气分破发上升至营血分,加之本位精分虚损,导致精虚血实,不通不荣相合,致疼痛突然发作,程度剧烈。又HZ致病因素为伏热、伏湿之邪,热毒内盛易发疹疱,内入营血则斑疹外现,杂夹湿浊则疱疹集聚,留着难去,缠绵迁延[12]。《素问·缪刺论》云:“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛……留而不去,入舍于经脉”,病久伏湿、伏热胶结,湿热化火伤阴,气血凝滞成瘀,经脉阻滞不通[17]。西医治疗HZ的原则是抗病毒、止痛和减少并发症,出于安全考虑,妊娠期可选药物少。阿昔洛韦、伐昔洛韦被推荐用于妊娠期HZ的抗病毒治疗,对乙酰氨基酚是妊娠中期可以使用的镇痛药[18],这些药物均属妊娠期药物号全分数为B级药,其应用有局限性。孕妇的疼痛管理可能比较困难,但应优先考虑[2]。

中医治疗HZ方法多样[19],针刺疗法可以镇痛[20]、利伏湿[21]、化伏瘀[22],尤其是毫火针赞刺法治疗HZ疗效显著,适用于HZ的各个阶段[6],具有较好的安全性[23,24],可以用于妊娠期HZ的治疗,如郭文倩等[25]以毫火针治疗孕晚期口腔HZ患者,收效良好。毫火针疗法具有开门祛邪、以热引热、调和阴阳、温通经络、扶正和温灸效应[26]。《针灸大成·火针》云:“灯上烧,令通红。针红则效强,痛苦少,祛疾彻底,取效迅速”。《灵枢·官针》曰:“赞刺者,直入直出,数发针而浅之出血”。火针能温通经脉,赞刺在HZ皮损局部形成众多针孔,为邪气外排创造通路,因势利导,祛邪外出,达到“邪去正安”的治疗效果。选穴以阿是穴为主[27],以痛为腧,取穴简便,法捷效显,可以快速缓解妊娠期HZ症状,提高患者生活质量,且治疗方法安全。亦有用艾灸[28]、皮肤针叩刺和拔罐[29]治疗妊娠期HZ的报道。

中药可以清伏热、利伏湿、化伏瘀,在辨证施治的基础上,全面审查HZ患者的五脏虚实,通调五脏治之[7]。对于妊娠期HZ,临证处方重视固肾安胎,如庞卫阳等[30]采用泻火利湿安胎法治疗妊娠期HZ患者,效果满意。伏邪藏于少阴,胎儿发育有赖于肾气滋养,固肾安胎可使少阴藏精充实,对妊娠HZ的治疗和预防有积极作用。HZ早期常见肝经郁热、脾虚湿蕴,治以清热解毒、清肝泻火、健脾化湿,病久则多见气滞血瘀,治以理气活血、化瘀通络[31]。处方选药宜药性和缓,对孕妇和胎儿没有影响,口感易于接受,尤以药食同源药为宜。临证可三因制宜,标本兼顾,圆机活法。对于妊娠期HZ患者的特殊心理状态,医者要注意加强心理疏导。

4 验案举隅

尹某某,女,33岁。2022年6月19日初诊。主诉:右侧胁肋部、胸背部疱疹伴瘙痒疼痛1周。现病史:1周前患者右侧胁肋部局部皮肤出现粟粒样大小红斑丘疹,伴瘙痒疼痛,就诊于皮肤科,考虑带状疱疹,给予炉甘石洗剂、阿昔洛韦软膏外用,症状无缓解,皮疹增多,斑丘疹逐渐发展成为大小不一的水疱,伴疼痛瘙痒,影响睡眠。患者通过体外受精-胚胎移植技术受孕,孕28周,定期围产保健,四维彩超无异常。既往接种水痘疫苗。平素性情急躁、劳逸失度。刻下症:右侧胁肋部、胸背部红斑、丘疹、水疱,成簇出现,呈带状分布,无融合,排列宛如蛇行,未越过身体正中线,水疱大者似花生,小者如粟米,疱液澄清,疱壁紧张发亮,外周红晕,伴针刺样、烧灼样剧烈疼痛,瘙痒严重,局部皮温升高,患者辗转反侧,彻夜难眠,心烦易怒,口苦咽干,乏力,腰酸,纳少,大便干,小便黄。舌质红,苔黄厚,脉滑数。西医诊断:带状疱疹;中医诊断:蛇串疮(肝经郁热证)。治则:开门祛邪、以热引热。予毫火针赞刺法治疗[26],取穴:阿是穴。患者口服中药困难,暂不予。治疗同时辅以心理疏导。2022年6月20日二诊:患者受针部位较大疱疹结痂,瘙痒、疼痛减轻,可睡眠3～5 h,未受针红斑处发展成小水疱。继予毫火针赞刺法治疗,取穴同前。同时予中药口服,组方:金银花9 g,蒲公英9 g,防风9 g,甘草9 g,芦根20 g。3剂,每日1剂,早、晚温服。6月22日三诊:患者受针部位疱疹全部结痂,瘙痒、疼痛进一步减轻,纳眠好转,仍有少量透明小水疱,再次给予毫火针赞刺法治疗,取穴同前。6月23日四诊:患者皮肤无新出皮损,症状明显好转,仍烦躁,纳眠一般,大便可,小便黄,舌淡,苔白厚,脉滑数。停毫火针赞刺疗法。中药口服方中加竹茹20 g,淡竹叶12 g,苍术9 g,麸炒白术9 g,茯苓9 g。5剂,服法同前。6月28日五诊:患者疱疹全部结痂,部分皮痂已脱落,无新出皮损,心情好转,纳眠正常,大便可,小便黄。中药口服方中加盐杜仲20 g,桑寄生20 g,炒栀子9 g。5剂,服法同前。2个月后随访,患者患处皮肤正常,无疼痛。

按语:患者素体不足,自然受孕难,采用辅助生殖技术受孕,既往接种水痘疫苗,VZV在体内潜伏,加之情志内伤、劳逸失度,为VZV再次活化创造了有利条件,导致HZ的发生。“其在皮者,汗而发之”,因邪气主要侵袭皮肤,故治以开门祛邪、以热引热。“急则治其标,缓则治其本”,患者妊娠期,初诊时HZ症状重,疼痛剧烈,迫切要求缓解症状,加之口服中药困难,故采用毫火针赞刺法治疗,开鬼门,引邪外出,快速镇痛。待症状稳定后,予中药口服,以金银花、蒲公英清热解毒,防风祛风解表、胜湿止痉,甘草缓急止痛、调和诸药,芦根清热利尿、矫正口感,诸药合用,共奏清伏热、利伏湿之功。患者服药后疗效满意,要求续方。心烦、溲黄,加竹茹、淡竹叶清心除烦、利尿,炒栀子清肝泻火。舌苔白厚,给予苍术、麸炒白术、茯苓健脾化湿。加盐杜仲、桑寄生补肾安胎,标本兼顾,通调五脏治之,效果显著。

5 结语

尽管妊娠期水痘和妊娠期HZ均由VZV引起,但两者对母亲和胎儿的影响却不同。妊娠期水痘会给母亲和胎儿造成严重的并发症,可增加产妇、胎儿和新生儿的发病率和病死率[32]。妊娠期HZ对胎儿发育和新生儿似乎没有危害性[33],但对母亲的影响和成人HZ相同,主要并发症是亚急性带状疱疹神经痛和带状疱疹后神经痛。较之西医,中医治疗妊娠期HZ具有见效快、安全性高的优势。从伏邪学说发微,可以更好地认识妊娠期HZ的发病,扩展治疗思路。以毫火针赞刺联合中药治疗妊娠期HZ,可以较快缓解患者的不适症状,缩短病程,安全性高,预后良好,值得临床推广。