固元灸联合穴位埋线对复发性流产的孕前干预

周江雪 刘 爽 王吉林 孙英霞

复发性流产是在妊娠28周之前连续发生3次及3次以上的临床妊娠失败,亚临床甲状腺功能减退症,即亚临床甲减,表现为血清促甲状腺激素(TSH)升高,游离甲状腺激素(FT4)正常,可伴抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性,为导致复发性流产的重要危险因素。笔者导师门诊收治亚临床甲减伴TPOAb阳性复发性流产患者1例,长期应用左甲状腺素(L-T4)治疗,效果不理想,导师采用固元灸联合穴位埋线对其进行孕前干预,取得满意疗效,现报道如下。

1 医案介绍

患者杨某,女,28岁。2021年4月17日初诊。主诉:连续3次孕9周内胎儿停育。病史:2018年2月妊娠查体示:TSH 7.451 mIU/L,FT4 13.12 pmol/L提示亚临床甲减,血压、血糖、肝肾功能等其他检查均正常。遵医嘱服用优甲乐(左甲状腺素钠片)25 μg/d,因增加药量后患者自觉心慌不适,服药剂量未再调整,TSH始终未恢复至正常水平。分别于2018年3月、2019年2月及2020年7月因胎儿停育行无痛人流术。计划再次妊娠,为求进一步降低TSH水平,就诊于山东中医药大学附属医院针灸科。患者平素月经基本规律,行经4～5 d,周期30 d,月经量少、色淡,偶有血块,月经来潮第1天小腹隐痛,经行乳房胀痛,末次月经2021年4月9日。刻下症见:情绪焦虑,烦躁不安,易疲劳,时有腰酸,手脚凉,纳呆、入睡困难,便溏。舌质淡红、舌体略胖、苔薄白,脉细弦。辅助检查:内分泌六项、抗磷脂抗体检查未见异常,抗缪勒管激素(AMH)3.63 ng/ml,甲状腺功能:TSH 5.229 mIU/L,FT4 14.59 pmol/L,TPOAb 322.2 IU/ml。B超示:甲状腺弥漫性损害,符合桥本甲状腺炎声像图;甲状腺左叶结节(TI-RADS 3类)。西医诊断:复发性流产;亚临床甲状腺功能减退;桥本甲状腺炎;甲状腺左叶结节。中医诊断:数堕胎;瘿病。辨证:脾肾阳虚;治则:温肾固元,健脾消瘿。选用固元灸联合穴位埋线治疗。

2 治疗方法

2.1 固元灸材料准备:①固元灸药粉:以四逆汤为底方加减,将炮附片、干姜等比混合进行超微粉碎,密封备用。②面圈:用适量温开水调和面粉,揉至表面光滑、软硬适中,搓捏取长约20 cm,厚约1 cm的长条,围压成圆圈状(内径约6 cm,外径约7 cm,高约 1 cm)面圈,置于干净棉片(约10 cm×10 cm)上,备用。③艾炷:选取适量艾绒,将其捏成底端直径约5 cm,高约6 cm的圆锥体大艾炷,要求搓捻紧实,表面光滑无裂纹,掷地形状不散。④毛巾:量取患者神阙穴至关元穴的距离,在毛巾中部标记两穴,以标记点为圆心,剪下2个直径约5 cm的孔洞,备用。

施灸操作:选取相对安静、舒适的环境,嘱患者仰卧,充分暴露脐及下腹部,其上覆盖毛巾,使剪好的两个孔洞正对神阙穴和关元;取适量药粉(5 g)均匀撒在面圈内的棉片上,加入少量清水使药粉浸湿,后将面圈放置于神阙、关元处,置艾炷于药粉上点燃施灸。待艾炷表面完全燃至底部时,在面圈内艾炷底部周围滴加5 ml清水;若患者有皮肤灼热感,可在面圈下加垫棉片,以保持施灸部位温热舒适为宜。每次灸1壮,施灸过程约1 h,治疗期间嘱患者平心静气、闭目养神。治疗后处理:等艾炷自然燃尽,用压舌板将艾灰压平,取下面圈及毛巾,嘱患者注意施灸部位防风保暖。治疗频次:每周1次,行经期间不治疗。

2.2 穴位埋线取穴:①百会、大椎、至阳、命门、脾俞、肝俞、肾俞、心俞、腰阳关;②膻中、中脘、天枢、气海、关元、归来、子宫、足三里、三阴交、太冲。固元灸后即进行穴位埋线治疗,参照国家标准《针灸技术操作规范第10部分:穴位埋线》[1]进行操作,每周1次,2组穴位交替使用,行经期间不治疗。同时继用优甲乐25 μg/d,晨起空腹口服。嘱其暂避孕,调畅情志。

3 结果

治疗1个月经周期后,经量较前增多,腰酸好转,无经期小腹隐痛,情绪较前改善,自述失眠次数减少,仍时感乏力,食欲欠佳,便溏。治疗3个月经周期后,经量基本正常,色红,无血块,偶有腰酸,纳眠可,大便成型,质软,复查甲状腺功能:TSH 3.326 mIU/L,FT4 12.50 pmol/L,TPOAb 259.7 IU/ml。治疗6个月经周期后,经量正常,大便基本正常,偶有便溏,自述情绪稳定。复查甲状腺功能:TSH 2.271 mIU/L,FT4 16.37 pmol/L,TPOAb 101.5 IU/ml。TSH<2.5 mIU/L,达到控制预期,嘱可于排卵期计划妊娠。2021年12月21日患者停经34 d,查血绒毛膜促性腺激素(HCG)1168 IU/L,孕酮(P)20.25 ng/ml。B超示:宫内孕4周+。诊断:早孕。即停止固元灸及埋线治疗,嘱每日晨起继服优甲乐25 μg,每4周复查甲状腺功能,并根据激素水平及时调整用药剂量。电话回访已于2022年8月20日剖宫产一健康男婴。

4 讨论

4.1 西医病因病机亚临床甲减可导致妊娠早期自然流产反复发生,当TPOAb阳性时风险明显增加[2],其机制尚不明确,目前认为,亚临床甲减患者合成、储备甲状腺激素的能力降低,无法满足母胎需求;合并甲状腺自身抗体阳性,免疫功能失衡,影响胚胎着床;高水平TSH可损害卵巢储备功能,是亚临床甲减参与复发性流产发生的主要方式[3]。

亚临床甲减患者的治疗主要为外源性补充左甲状腺素(L-T4)。国内外多项研究显示,患有亚临床甲减的妊娠期女性通过L-T4治疗,将TSH控制在2.5 mIU/L以下,可减少自然流产发生[4]。但也有研究显示,妊娠前已接受至少6个月L-T4治疗的女性中,有62.8%的人妊娠早期的TSH水平仍大于2.5 mIU/L,而她们自然流产的风险仍处于较高水平[5]。也有部分患者使用L-T4治疗后出现失眠、心慌等不良反应[6],临床使用L-T4治疗亚临床甲减所致流产仍存在争议。

总的来说,对于此病患者,及时纠正其促甲状腺激素水平,尽量降低甲状腺自身抗体滴度,是治疗的共识和首要目标。

4.2 中医病因病机中医学将复发性流产归属“滑胎、数堕胎、屡孕屡堕”的范畴,将亚临床甲减归于“瘿病”范畴,笔者导师根据多年临床经验,认为此2者发病,不仅在西医学上呈现相关性,其中医病机也属同源,根在脾肾亏虚,元气不足,当可同治。

元气,即先天之气,由肾中精气所化生,又得脾胃化生之精微物质不断充养,“五脏之阳气非此不能发”,可推动人体的生长发育,温煦和激发各个脏腑,甲状腺机能正常发挥离不开元气的推动。由于先天禀赋不足,或合后天积劳内伤,机体失养,导致脾肾不足,不能充养元气,则诸脏难安,无以鼓舞阳气,呈现出一派清冷的虚损之象,正与亚临床甲减不同程度的畏寒、乏力、颜面浮肿、食欲不振、记忆力下降的表现相吻合;至妇女妊娠期,元气消耗进一步加重,脾虚气血化生乏源,冲任血海失养,或肾虚不能系胎,胎失所系,冲任不固,无力维持胞宫孕养胎儿,可致屡孕屡堕。巢元方“血气不足,故不能养胎,所以致胎数堕”,即是此意。

亚临床甲减所致复发性流产病机在脾肾虚损,元气不足,《景岳全书·妇人规》云:“凡治堕胎者,必当察此所养胎之源,而预培其损”。故针对此病患者,“预培”当培补元气,激发脏腑,促使甲状腺功能恢复,冲任得养,胎元稳固。

4.3 固元灸联合穴位埋线法在本案中的应用本医案患者TSH升高,TPOAb滴度持续高水平,连续2次妊娠失败,经优甲乐治疗效果不理想,情绪焦虑严重,综合脉证,四诊合参,该患者证属脾肾亏虚,冲任失养,兼以肝郁。肾虚不能充养髓海,则倦怠疲惫,阳气失于温煦肌表,则畏寒;脾主四肢肌肉,脾虚则肌肉无以滋养,则乏力懒动;脾阳不振,则运化水谷之力减弱,清阳不升,导致食欲减退、便溏;脾肾亏虚,气血不足,则冲任虚损,胎失所养,致使胎儿停育。患者连续3次妊娠失败,长期郁郁不舒,肝失调达,情绪焦虑。治疗上选用固元灸联合穴位埋线进行孕前干预,以温肾固元、健脾疏肝、调理冲任。

4.3.1 固元灸温肾固元 培补元气“脐下为元气所聚之处”,固元灸选穴神阙、关元施灸,可益肾固元,激发脐深部的元气[7],又此二穴通过任脉循行与甲状腺直接相通,下与胞宫位置相近,可使热力药力直达病所。朱小香等[8]研究发现,艾灸神阙、关元能提高督脉经穴温度,从阴引阳,改善患者阳虚体质;闵友江等[9]观察,发现悬灸可以降低肾阳虚大鼠血清TSH含量,升高TT4、FT4水平,为在神阙、关元施灸治疗该病提供依据。

固元灸药粉以四逆汤为底方化裁,炮附片大辛大热,可温脾阳散寒,补肾火回阳,峻补元阳;干姜辛热,温阳守中,与附片合用,增强补阳之功,二者共成培补元阳之效。艾叶纯阳,能回垂绝之阳,通行十二经,固元灸利用艾绒制成的大艾炷在神阙、关元穴燃烧,通过固元灸药粉和灸的温热作用刺激穴位,灸感温和持久,能同时发挥腧穴、艾灸、中药三者的作用,温补阳气,固本培元,使血海充盈,胞有所养,胎有所系。

4.3.2 穴位埋线疏经理气 解郁促孕穴位埋线以可吸收“线”埋入腧穴皮下代替针刺,刺激时间较普通针刺长。研究表明,穴位埋线能够上调5-羟色胺、下调去甲肾上腺素与多巴胺水平等[10],通过显著调节神经递质的异常表达[11],起到较好的抗焦虑作用。

本医案埋线疗法选穴中脘、气海、关元、天枢、脾俞、肾俞、腰阳关、足三里补益脾肾,合大椎、至阳振奋脾肾阳气,减轻患者乏力、纳差、便溏之症;归来、子宫邻近胞宫,能活血通络、调经助孕,又膻中、气海、关元为任脉穴,与肾俞、腰阳关前后相配,可益肾固本,稳固孕养胎儿之基础;百会安神,肝俞、心俞、膻中、太冲理气解郁,稳定患者焦虑情绪;三阴交为足三阴经交会穴,亦为临床调节生殖内分泌的要穴,可同调肝脾肾,调理冲任气血。诸穴合用,可疏经理气,解郁促孕。

5 小结

目前中医对复发性流产的治疗以口服汤药为主,中医外治方法治疗该病的报道较少,但也有部分医者取得一定进展。何田田等[12]针对抗心磷脂抗体阳性所致复发性流产患者,在孕前行针灸治疗,能促使抗体转阴,妊娠成功率达85.7%,治疗效果显著。王蕊[13]以补肾固胎合剂联合隔姜灸脐法治疗复发性流产患者,能明显改善患者血栓状态,优化妊娠结局。刘玉璐等[14]用穴位埋线配合铺灸治疗肾阳亏虚型不孕症患者21例,显著改善患者肾阳虚体质,2年内受孕者达66.67%。

亚临床甲减所致复发性流产,尤其伴TPOAb升高者,西医主要以补充L-T4治疗为主,部分患者伴随胃肠、情绪等不适,接受激素治疗后仍难以纠正激素水平,且存在一定不良反应。本医案治疗发现,固元灸联合穴位埋线法从培补元气出发调理亚临床甲减所致复发性流产患者,能显著降低TSH和TPOAb水平,改善中医证候,收效良好,为用中医外治疗法孕前干预复发性流产提供新的思路,为有生育意愿但激素治疗收效欠佳的亚甲减女性患者提供一种新的有效治疗方法。