孙达武教授治疗老年性骨质疏松症临证经验*

彭 广 葛殊玮 王 凡 孙绍裘△

骨质疏松症(Osteoporosis,OP)为一种全身性骨骼疾病,其特征是骨量低,骨组织微结构退化,骨脆性和骨折易感性增加[1]。随着年龄的增长,骨质流失,OP的患病风险随之增加,其主要表现为全身性多关节疼痛、乏力、形体短缩、并发骨折等症状。老年性骨质疏松症(Senile osteoporosis,SOP)的发病率与人口老龄化密切相关,通常发生在75岁以上的男性和65岁以上的女性中[2-4],该类人群易发生髋部脆性骨折,危及生命,骨折后的治疗及康复不仅影响患者生活质量也为社会经济带来巨大负担[5]。因此临床中应用行之有效的治疗方案对防治该病意义重大。

骨伤名医孙达武教授于1949年从父学医,深得家传,后又师从骨伤科泰斗张紫赓研习中医正骨疗法,随诊十余年,深得真传,为湖湘张氏骨伤流派第六代传承人。孙老传承祖辈经验,又不拘泥于古,在骨伤临床、科研、教学中不拘一格、开拓创新,创立的补肾活血方、丹紫康膝冲剂等经验方疗效显著。笔者有幸师从于孙达武教授,现将孙老运用补肾健脾活血法治疗SOP的心得体会及临床经验总结如下。

1 病因病机

现代医学认为OP发病主要与激素水平失调、钙和维生素D缺乏、糖皮质激素药物应用等因素致成骨细胞和破骨细胞活性失衡,导致骨转换加速,骨量丢失有关。SOP为现代医学名词,在古籍中并无此病名记载,中医学根据临床症状及发病机制将其记录在“骨痹、骨痿”等范畴,孙达武教授认为其病变在骨,发病涉及到五脏六腑,其主要与肝肾亏虚、脾失健运、血瘀致痛有关,以“肾气”为本,“脾气”为根,“血瘀”为标。

1.1 肾气为本孙达武教授认为,老年患者肝肾之精气亏损不足,然肾主骨生髓,为先天之本,肾气盛则筋骨坚,肾气衰则筋不能动,而发骨病。《素问·痿论》云:“肾主身之骨髓……肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿”。肝藏血主筋,《素问·痿论》曰:“肝主身之筋膜”。肝肾同源,精血相互滋生,发挥主骨生髓养筋的作用,故肝肾不足,筋骨不荣则痛。《素问·上古天真论》曰:“女子七岁,肾气盛,齿更发长……四七,筋骨坚,发长极,身体盛壮……丈夫八岁,肾气实,发长齿更……三八,肾气平均,筋骨劲强……四八,筋骨隆盛,肌肉满壮。五八,肾气衰,发堕齿槁……七八,肝气衰,筋不能动……肾脏衰,形体皆极”。揭示了男女从幼至衰肾气与人体生长发育的生理关系,强调了先天真气的盛衰直接主导了骨骼肌肉功能变化。又曰:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛,乃能泻。今五脏皆衰,筋骨解堕,天癸尽矣,故发鬓白,身体重,行步不正,而无子耳”。提出了肾气与五脏六腑之精气相互依存的关系,其中与脾脏关系最为密切。《素问·五脏生成论》云:“肾之合骨也,其荣发也,其主脾也”。最早论述了脾肾联系。《素问·水热穴论》中又有:“肾者,胃之关也……肾为胃受纳腐熟水谷之关”。着重阐述了肾对脾生理功能的影响。孙达武教授强调“肾为人体之本,是生命的原动力”的中医理论,指出肾脏分泌的多种骨代谢必需激素,如1α羟化酶活化促进活性维生素D的转化,老年人肾功能不全,酶的活性不足而导致血液中活性维生素D减少,继发甲状旁腺激素分泌过多,进而破骨细胞活性增强,促进骨吸收,血钙流失,因此治疗SOP应以补肾为主。

1.2 脾气为根脾主运化、升清、统血,在体主肌,为后天之本,孙达武教授指出老年人胃肠消化功能易紊乱,不能充分从饮食中摄取身体必需的营养物质,进而会出现贫血、营养不良、骨质疏松等疾病。明代李中梓继承李东垣、张洁古补脾之道,薛立斋、赵养葵补肾之法,在《医宗必读》中提出:“肾为先天之本,脾为后天之本”理论,又在《医宗必读·不能食》中提出:“上古圣人,见肾为先天之本,故著之脉曰,人之有尺,犹树之有根。枝叶虽枯槁,根本将自生”。见脾胃为后天之本,故著之脉曰“有胃气则生,无胃气则死”的观点,主张遣方用药时脾肾并重同治。金代李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》曰:“大抵脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生。脾病则下流乘肾,土克水,则骨乏无力,是为骨蚀,令人骨髓空虚,足不能履地,是阴气重叠,此阴盛阳虚之证”。指出脾病致肾病,骨髓化源不足,骨骼空虚无力,导致骨质疏松发生。

孙达武教授从现代解剖学角度来认识脾肾关系,骨骼肌肉相互毗邻作用一体,基于肌少症与OP共同发病机制与治疗靶点,从分子生物学角度验证了肌骨相关性,并有学者提出了“肌少-骨质疏松症”。因如《素问·痿论》言:“脾主身之肌肉”。即脾气健运,则肌肉丰盈而有活力;如脾有病,则肌肉痿缩不用。脾肾先后天之精相互滋养,若脾胃虚弱,运化失司,则先天之精无以充养,势必精亏髓空而百骸痿废。

1.3 血瘀为标中医学理论认为肾脏先天之精与脾脏后天水谷之精相互依赖,一方面肾气温煦脾阳助其运化水谷精微,另一方面后天水谷精气充养肾精。肾之阳精有温养和气化作用,肾之阴精有化生阴血和生髓作用。故肾之阴阳相合可使脉道充实滑利,血液循行于人体,营养物质滋养五脏六腑,促进新陈代谢,维持生命活动。反之,肾气虚弱,则如李积敏先生在《肾虚血瘀论》言:“久病及肾,久病则虚……虚者肾虚也……百虚皆以脏腑之虚为要,脏腑之虚则以肾虚为本。本者,其根本也……久病则瘀,瘀者血瘀也……脏腑虚弱,气血运行无力,则瘀滞丛生,瘀滞成则怪病生”。揭示人体脏腑气血虚弱,其中以肾虚为其根本,肾虚致血瘀,血瘀而致痛,最终导致临床表现以疼痛为主要症状的疾病发生发展。同时,孙达武教授指出老年患者脏腑生理功能衰退,脾气虚弱又致气血生化不足运行不畅,脾脏功能失调易致痰湿凝聚,阻碍气血运行。又如《灵枢·营卫生会》曰:“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩”。提示了瘀血痛症发生的机制与脾气虚、气滞密切相关,治疗骨伤科痛症不止单用活血化瘀类中药,巧用益气健脾中药同为化解骨质疏松疼痛症状关键[6-8]。

综上,孙达武教授精研中医基础理论与经典古籍,结合现代医学研究,认为SOP的病因病机可归纳为:肝肾精亏,不能充骨生髓,筋脉失养,脾失健运,水谷运化不足,人体四肢百骸无法得到滋养,继而因虚致瘀,致使骨质疏松、周身疼痛。

2 治则治法

现代研究证实SOP临床发病机制多样,往往为多因素所致,西医治疗该病需予以多种药物、多种给药方式联合治疗。中医药具有辨证施治、个体化治疗的特点,现代药理与临床研究证实中医药治疗该病有疗效明确、不良作用少、依从性高的独特优势[9]。孙达武教授继承湖湘张氏骨伤流派学术精髓,结合多年临证用药经验,根据SOP病因病机及临床症状,以补肾健脾活血为治疗大法,自拟SOP基础经验方,方由骨碎补、杜仲、川牛膝、丹参、山药、延胡索、狗脊、续断、当归、黄芪、白术、陈皮、石斛、麦冬、甘草组成,该方具有补肝肾、健脾胃、化瘀痛之功效,肾阳虚者加肉苁蓉、菟丝子、鹿角霜、肉桂、附片,或右归饮;肾阴虚者加黄精、知母、黄柏,或左归饮,辨证施治。方中以骨碎补为君药,骨碎补味苦性温,归肝、肾经,《本草纲目》曰:“骨碎补,足少阴经药也,故能入骨”。又因其主治筋骨折伤,以此得名;杜仲、川牛膝、狗脊、续断为臣,增强补肾之功,配合延胡索、丹参并行气活血止痛治标;当归配合黄芪补气生血,使全方活血功效更甚,麦冬配合石斛养护中焦脾阴,使全方温补而不燥,四者均为孙达武教授经验药对,共为佐药。白术、陈皮、山药益气健脾养胃、培补后天。甘草为使益气补中,调和诸药,共奏补中寓通、补而不滞之效。组方思路体现脾肾同补、先天后天兼顾、益气活血止痛之特点,孙达武教授以此为治法治则,临证而变。

临床和基础研究证实补肾健脾活血法可以显著增加骨量、调节钙水平、增加骨密度、改善骨强度,补肾健脾活血法中所含的中药对防治SOP具有重要的作用。研究表明,骨碎补其主要成分骨碎补总黄酮调节骨性细胞的增殖、分化,促进骨形成、抑制骨吸收,从而发挥抗骨质疏松的作用[10]。章喻等[11]通过牛膝-杜仲成分组合干预骨质疏松模型小鼠发现,β-蜕皮甾酮与松脂醇二葡萄糖苷组合应用可促进骨形成与转化,提高骨强度,且二者的协同作用优于单独用药。袁林等[12]发现对骨质疏松性椎体骨折患者运用补肾健脾活血中药进行调治,可改善骨骼肌肉组织形态学,影响肌源性、骨源性细胞因子表达,促使肌骨crosstalk正向反馈,调节骨骼肌肉组织代谢。由此可见,补肾健脾活血法是治疗SOP的有效中医药治疗方式。

3 验案举隅

刘某,男,77岁。2022年7月2日初诊。主诉:腰背部肌肉酸痛伴双下肢乏力3年余。病史:患者近3年来无明显诱因出现腰背部肌肉酸痛,腰背常感僵硬屈伸不利,伴双膝酸软畏冷。患者形体瘦削,睡眠一般,食少便溏,小便如常,苔薄白质淡,舌下络脉粗长青紫,脉沉迟无力。既往体健,未行抗骨质疏松治疗。专科检查:腰椎生理曲度存在,L3/4、L4/5椎旁肌肉紧张并压痛,脊柱无明显叩击痛,腰椎活动度正常,无双下肢麻木、放射痛、踩棉感;双下肢直腿抬高及加强试验阴性;双下肢感觉、血运、肌力均正常,病理征未引出。辅助检查:腰椎核磁共振:腰椎退行性病变,L4/5椎间盘向左后方膨出。骨密度检测(腰椎):T值为-2.8,提示骨质疏松。诊断:老年性骨质疏松症。中医辨证:脾肾阳虚证。治法:温肾助阳,益气健脾,活血止痛。内服方药:骨碎补20 g,狗脊15 g,当归12 g,杜仲12 g,牛膝12 g,川芎12 g,续断12 g,延胡索15 g,丹参12 g,黄芪20 g,白术12 g,陈皮6 g,石斛10 g,麦冬10 g,山药10 g,肉苁蓉15 g,鹿角霜10 g,甘草6 g。14剂,水煎服,每日1剂,分早晚2次服。嘱患者坚持适度运动锻炼,多接触阳光,高钙饮食。

2022年7月17日二诊:患者服药后腰背部疼痛缓解,并觉腰背部肌肉舒展轻松,仍不能耐劳,久坐久立后酸痛引及两膝,畏寒减轻,胃纳较前好转,偶有口干便秘,小便如前,苔薄脉沉细。再拟温补脾肾活血之法,佐以养阴生津,润肠。原方加熟地黄15 g,菟丝子12 g,火麻仁12 g。以补肾阳,益精血,润肠通便;石斛、麦冬各增量为15 g。7剂,水煎服,每日1剂,分早晚2次服。余嘱同前。

7月24日三诊:患者服药后腰背肌肉僵硬酸痛及乏力感渐瘥,椎旁肌肉无明显紧张及压痛,双膝偶感酸软,腰部及双膝活动自如,胃纳如常,大便成形,苔薄脉细,再拟调益肝肾、健脾胃,予以一诊原方14剂巩固疗效,水煎服,每日1剂,分早晚2次服,余嘱同前。患者未有复诊,1个月后电话回访诉腰背部肌肉未感明显疼痛板滞,无畏寒肢冷,常感精神振作,饮食、二便、睡眠均可。嘱患者坚持适当户外运动,加强腰背部肌肉功能锻炼,谨防跌倒等意外;增加营养,摄入含高蛋白、高钙、高磷食物;补充钙剂,定期复查骨密度,不适随诊。

按语:此患者根据病史、影像学检查诊断明确。孙达武教授认为SOP乃属中医“骨痿”范畴,肾藏精,主骨生髓,骨者肾之所合,肾气充盈则骨骼强劲,“肾不生则髓不能满”,肾枯而髓痿,发为痿病。现代医学对中医肾虚者研究表明:肾虚者,丘脑-垂体-性腺轴功能减退,从而发生骨质疏松;老年人性激素减退好发此病,说明肾虚为发生骨质疏松的主要因素。温肾壮阳之中药,能够调节人体内分泌,具有性激素样作用,可改善人体骨代谢,从而达到治疗目的。虽然雌激素补充代替加钙剂是治疗方法之一,但其不良作用颇多,不宜长用。而本方系纯中药制剂,尚未发现不良作用,且效果良好。《灵枢·决气》认为液的功能之一是“淖泽注于骨”,即骨的营养一部分来自于液。《黄帝内经》云:“液脱者,骨属屈伸不利,色夭,脑髓消,胫酸,耳数鸣”。故治肾精亏损,除益肾填精外,健脾助运切不可缺。因方中骨碎补、肉苁蓉等补肾阳益精血,入骨补骨,以达补肾壮阳之效;川牛膝、杜仲、鹿角霜等均入肝肾,滋肾固精;佐以山药、白术、黄芪、陈皮、石斛、麦冬等合用以益气健脾养胃,配合丹参、延胡索、川芎等行气活血止痛。诸药合用,使肾精充盈而骨得滋养坚实。脾胃健旺则气血生化有源,充养先天之精,濡养筋脉及滑利关节,脉和畅则通而不痛。治疗此病之时,在处方用药时则处处刻意脾肾同治,注重阴阳平补,即强调“补肾阳,养脾阴”之法,临床疗效显著。

4 结语

中国正步入老龄化社会,SOP是常见的影响老年人健康状况及生活质量的疾病之一,2010—2016年中国60岁以上SOP的患病率约为36%[13],因此积极防治老年人群骨质疏松症发生发展意义重大。目前临床常用的抗OP西药种类繁多,如雷奈酸锶、双磷酸盐类、降钙素类等药物,虽有一定疗效,但因药物作用靶点单一、作用范围局限,治标不治本,且因药物不良反应高发,如易出现胃肠道不适、诱发心脑血管疾病、降低免疫力等,加之药物价格高昂、窗口期窄等缺点,使患者难以坚持治疗。

肾中阴阳为人体阴阳之根本,所以脾胃收纳精微水谷,必须要借助肾中阳气的温煦,相反只有脾胃功能健全,才能滋养肾精使其得以补充。若脾肾虚弱不能相互滋生,人体阴阳失衡,筋骨滋养无源,最终导致骨质疏松症的发生。孙达武教授从中医整体观念出发辨证论治,主张的补肾健脾活血法治疗SOP疗效显著,标本同治,重在补益脾肾二脏,兼以活血化瘀止痛。但孙达武教授又言,SOP起病隐匿,无早期典型临床症状,因此重在预防。