自拟抗机复法解毒汤治疗儿童社区获得性肺炎临床观察

杨仁坤 杨冠佼 卢祖平 杨德豪

社区获得性肺炎(CAP)是指在院外获得的感染性肺炎,是儿童的常见病、多发病,临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定细湿啰音为主要表现[1]。据世界卫生组织报告,肺炎占所有5岁以下儿童死亡原因的14%,2019年造成全球约74万名儿童死亡,居婴儿死亡原因的第1位,严重危害儿童健康[2]。中医治疗该病有优势,古今医家在辨证立法的基础上选方配伍组成了不同的方剂,分型论治取到了良好效果,有些仍沿用至今。但现实中,由于儿童发病急重,家长情急之下会首选西医住院治疗;部分体健儿童出院后通过精心护理也能康复,却易复发;另有部分体弱儿童却陷入住院-体虚-再住院-体更虚的恶性循环,进展成重症肺炎,甚至死亡。对此,中医能用什么方药快速治愈该病,让家长有底气首选中医,是业内迫切需要解决的难题。对此,笔者在继承前人经验,借鉴现代医家研究成果的基础上,根据CAP重症期发病规律及症状表现,推断出该病系统杂合病机,采取相应的复合治法,依法拟出抗机复法解毒汤,经临床验证,疗效满意,现报到如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选自2018年1月—2023年3月贵州省遵义市绥阳县绥阳杨仁坤中医诊所收治的CAP重症期患儿126例。男90例,女36例;年龄:2～72个月,平均30个月;其中2～12个月36例,12～24个月29例,24～36个月23例,36～48个月18例,48～60个月13例,60～72个月7例;并发症状:1～3个,平均1.81个;住院次数:1～10次,平均1.62次;住院天数:4～40 d,平均9.3 d;病程:1～12个月,平均2.36个月;服药剂数:3～20剂,平均4.5剂。

1.2 诊断标准西医以《儿科学》[3]为依据;中医以《实用中医儿科学》[4]为依据。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:有患儿纸质的出院记录;患儿意识较清晰;父母同意服中药;依从性好;年龄在2个月至6岁;符合上述诊断标准。排除标准:服1～2次药未复诊;有先天性疾病;精神疾病,认知障碍;合并呼吸系统疾病如肺结核以及心、肺、肝、肾等重要器官功能不全。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法自拟抗机复法解毒汤。组成:金银花10～30 g,连翘6～20 g, 黄连8～30 g, 黄芩10～20 g,栀子10～20 g,丹参10～50 g, 瓜蒌皮10～50 g,炙麻黄10～20 g,苦杏仁10～50 g, 石膏30～80 g,甘草6～20 g,葶苈子20～100 g,桑白皮10～30 g, 北沙参15～50 g, 僵蚕10～50 g,党参20～30 g, 白术10～30 g,茯苓10～50 g。据症加减:①发热,加荆芥6～25 g,防风6～20 g ,生麻黄10～20 g。减炙麻黄。②阵咳痰黏难咳,加浙贝母10～70 g,蜈蚣1～7条,紫菀10～30 g。③气喘痰鸣,加紫苏子10～30 g,芥子10～30 g, 炒莱菔子10～40 g。④泄泻,加炒诃子20～50 g,炒芡实20～50 g,炒莲子20～50 g。⑤便秘,加山药10～80 g。⑥汗多,加麦冬10～30 g, 五味子10～20 g。⑦畏寒肢冷,加杜仲10～50 g,淫羊藿20～80 g。⑧口燥咽干,加枸杞子10～50 g,山萸肉15～50 g,桑椹10～30 g。⑨厌食,加焦三仙各10～30 g, 牡蛎20～30 g。⑩面白神倦,加黄芪20～100 g,当归5～20 g, 陈皮6～20 g,川芎6～20 g。煎服法:以水没过药材,首次7 cm,余次5 cm深,水沸20 min,将药液倒入大容器中,如法连煎3次混合服用。每日3～4次,每次10～200 ml。西药基本方:安乃近(远大医药)0.5 g×1/4～1片;乙酰螺旋霉素片(重庆迪康)0.1 g×1/3～2片;复方岩白菜素片(云南植物药业)0.125 g×1/4～1片(注:此4味药合用,据年龄加减用量,1岁内小儿最小量研末服用,6岁用最大量)。加减:高热加(美林)布洛芬混悬液(上海强生)35 ml×1瓶,用量根据患儿年龄、体质量参照药品说明书;气喘加氨茶碱(云鹏药业)0.1 g×1/5～1/2片;鼻塞清涕加氨加黄敏胶囊(四川菲德力)1/4～1粒;呕吐加胃复安(开封制药)5 mg×1/4～1片;热退去安乃近,咳喘缓解则停服西药,只服中药。

1.4.2 观察指标①14 d后咳喘程度,肺部啰音情况;②服药时间;③是否再次住院;④精神、食欲是否良好;⑤可否进入扶正祛余邪或瘥后防复阶段;⑥是否痊愈。

1.4.3 疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]中肺炎咳嗽患儿的疗效判断标准。痊愈:患儿主要临床症状(喘促、体温、咳痰、咳嗽等)全部消失,肺部病灶经X线检查完全吸收或肺部阳性体征消失,中医证候积分减分率95%以上;显效:患儿主要临床症状(喘促、体温、咳痰、咳嗽等)明显好转,肺部病灶经X线检查少部分未吸收,肺部阳性体征明显好转,中医证候积分减分率为70%～95%;有效:患儿主要临床症状(喘促、体温、咳痰、咳嗽等)有所改善,肺部病灶经X线检查少部分吸收,肺部阳性体征有所改善,中医证候积分减分率为40%～70%;无效:患儿体温、喘促、咳嗽、咳痰等主要临床症状无好转,肺部阳性体征未改善,X线检查肺部病灶未吸收,中医证候积分减分率40%以下。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4.4 统计学方法根据收治先后,按出院小结中记录的姓名、性别、年龄、病程、并发症状、治疗经过、住院次数和时间;刻下症状、就诊次数、用药味数、剂量、服药剂数、治愈时间等;逐一登记,定期随诊,一人一档建立资料库;列表统计临床疗效。

2 结果

2.1 临床疗效126例中,痊愈126例,其中服药3～5剂的有96例,占76.2%;6～10剂的有16例,占12.7%;10～20剂的有14例,占11.1%;总有效率为100%。

2.2 典型案例熊某,女,2岁。2020年1月12初诊。其母代诉:“患儿因体虚而反复咳喘住院;今年已住院3次,现出院半个月还未停药又复发加重”,观其2019年4月13日遵义医学院附属医院出院记录:“因反复咳嗽10 d,间断发热5 d入院,入院诊断支气管肺炎……入院后立即予一级护理,保持呼吸道通畅,告病重,吸氧……头孢噻肟钠、阿奇霉素抗感染……人免疫球蛋白增强免疫力、补液等治疗……病情加重,故于3月27日转PICU……住院18 d,出院诊断重症肺炎并呼吸衰竭”。2019年9月25日该院出院记录:“因咳嗽、喘息及气促半天入院……诊断重症肺炎并呼吸衰竭并心肌损害……治疗上以一级护理,无创呼吸机辅助通气;住院10 d,出院诊断同入院”。2019年12月28日该院出院记录:“因喘息20 d、发热、咳嗽、流涕2 d入院。诊断支气管肺炎(喘息型)一级护理,告病重。住院8 d,出院诊断同入院”。刻下症:近4 d体温39.2 ℃(每天均输液)咳嗽剧烈,流清涕,喘促,气急鼻煽,双肺有湿啰音,厌食,便秘2 d未解,小便黄,舌淡红,苔微黄,脉沉弦细数。分析后诊断:西医:重症肺炎并呼吸衰竭及心肌损害;中医:肺炎喘嗽(重症)。治法:西医:抗感染、雾化、输液等;中医:(认为系统病机乃风、寒、湿、热、痰、毒、瘀、虚杂合侵袭人体所致)采用祛风散寒、清热解毒、利湿化痰、活血化瘀、健脾补肾、扶阳固脱等混合治法。方药:西医:阿奇霉素、氨溴索等;中医:抗机复法解毒汤。方药组成:荆芥10 g,防风10 g,金银花15 g,连翘10 g,黄连15 g,黄芩15 g,栀子10 g,丹参20 g,瓜蒌皮30 g,生麻黄10 g,杏仁30 g,甘草10 g,葶苈子50 g,紫苏子(包煎)15 g,芥子15 g,炒莱菔子20 g, 浙贝母30 g,蜈蚣3条,党参15 g,麸炒白术20 g,茯苓20 g, 炒诃子30 g。1剂水煎3次混服。辅用西药:安乃近3片,乙酰螺旋霉素片8片,复方岩白菜素片8片,强的松片4片,氨加黄敏胶囊8粒。此5种药研末分10次服,嘱与中药间隔2 h,不发热且咳喘缓解则停服,只服中药。

2020年1月19日二诊:无咳喘,双肺湿啰音消失;精神好转、仍有清涕、扁桃体稍红肿、舌红、苔白、脉缓。用药同前。

1月24日—3月6日三诊—七诊:期间已停服西药,服中药5剂,处方只在原方基础上加枸杞子、山萸肉、杜仲等。现症:偶尔咳嗽、稍有喷嚏、精神可,余无异常。

3月12日—5月9日八诊—一十二诊:期间偶有轻度感冒,仍服(三诊)药5剂,无复发。

2020年5月17日十三诊:因不慎病复。时症:体温39 ℃,面赤口干,咳嗽剧烈,气急喘憋,双肺有湿啰音,汗多,厌食,舌红,苔微黄,脉浮弦数。处方:西药:同初诊。中药:荆芥10 g,防风10 g,金银花15 g,连翘10 g,黄连15 g,黄芩15 g,栀子10 g,丹参20 g,瓜蒌皮30 g,生麻黄10 g,杏仁30 g, 生石膏30 g,甘草10 g,葶苈子60 g,紫苏子(包煎)15 g,炒莱菔子20 g,浙贝母30 g,蜈蚣3条,麸炒白术20 g, 茯苓20 g,紫菀20 g,炒诃子30 g。1剂。

5月29日十四诊:诸症消失、精神、饮食、二便可。为进一步扶正巩固。处方:党参20 g, 麸炒白术20 g ,茯苓30 g ,甘草10 g ,熟地黄20 g, 白芍20 g, 当归10 g, 川芎10 g, 黄芪50 g,陈皮10 g, 枸杞子30 g,山萸肉30 g,防风10 g, 杜仲20 g ,丹参20 g, 杏仁20 g, 瓜蒌皮20 g ,紫菀20 g ,葶苈子30 g, 桑白皮20 g, 沙参30 g,麦冬20 g, 僵蚕20 g。1剂。

6月8日—9月17日十五—二十诊:连服十四诊原方,途遇复感,再继初诊时原方1剂而痊愈。近日随访,自服二十诊药方后,体健复课,至今无恙。

3 讨论

儿童CAP目前临床具代表性的有5种非细菌病原体感染肺炎,即腺病毒(ADVP)、呼吸道合胞病毒(RSVP)、甲型流感病毒(INFAP)、乙型流感病毒(INFBP)、肺炎支原体(MPP)。分为初期、急性期、重症期3期[6]。该病属于中医学“肺炎喘嗽”范畴。早在《素问·通平虚实论》中即有“乳子中风热喘鸣息肩”类似肺炎喘嗽的描述。病名首见清代谢玉琼《麻科活人全书》云:“气促之症,多缘肺热不清所致……如肺炎喘嗽,以加味泻白散去人参甘草主之”。现将其分常证和变证,其中把风热闭肺和痰热闭肺列为重症期,方用银翘散合麻杏石甘汤和葶苈大枣泻肺汤治之取到显著疗效。当代医家在治疗方药上也进行了深入的研究。如彭泽良[7]用小儿肺热咳喘颗粒治支气管肺炎;高玉慧[8]用麻杏石甘汤治支原性肺炎;杨月玲[9]用加味五虎汤治疗支原体肺炎,都获得较好疗效。但重症肺炎该用什么方药才能快速治愈,不易复发的相关报道不多。

笔者在临床中发现,重症患儿因病重症杂较难用常规方药扭转危势,而应另辟蹊径,寻找其系统病机,针对病机采取混合疗法,大方重剂,“十则围之”[10]方能转危为安。据其病史及表现症状,寻找出系统病机。针对该病机,采取相应的混合治法。以十三诊为例,运用荆防败毒散、银翘散、黄连解毒汤、麻杏石甘汤、三子养亲汤、桑沙汤[11]、四君子汤等数方化载,拟出抗机复法解毒汤。该方由:炙麻黄、杏仁、甘草、石膏发汗解表、宣肺平喘,以祛在表之风寒,解表清里为君。黄连、黄芩、栀子泻火解毒以清利三焦之湿热;金银花、连翘辛凉透邪、芳香辟秽以解因发热而致湿热之毒;丹参、瓜蒌皮活血祛瘀、清热化痰以通受阻之血脉,化滞胸之黏痰;桑白皮、沙参清泄肺热、生津润燥,清润结合不伤肺;僵蚕息风止痉,化痰软坚以除顽咳喘促胸痛,共奏清热解毒、利湿化痰、活血祛瘀为臣。党参、白术、茯苓健脾益气、培土生金、补益防脱为佐使。全方各药针对靶点协同作用共同达到邪去正安、体健康复之目的。目前,关于该病机方面,包贝贝等[12]认为,热、毒、痰、瘀、虚是儿童坏死性肺炎慢性期的病机特点。针对儿童CAP,鼻病毒与“风寒”、腺病毒与“热毒”、细菌与“风热”、支原体与“湿热”致病有类似特点,认为将西医病原学与中医病因理论相结合,进而寻找证候演变规律,辨病论治与辨证论治相结合,不失为一种解决问题的思路[6]。2篇报道不谋而合证明了该病系统病机的真实性。在方剂药物的研究方面。刘静[13]用宣肺泻热汤治疗,能够减轻肺炎咳嗽患儿炎症反应。李国力等[14]认为,黄连解毒汤可治疗现代医学的微生物感染引起的多种急性感染性疾病。张贝贝等[15]对麻黄、葶苈子的研究发现,二者通过肺主宣降功能来肃清肺和呼吸道内异物以治疗该病。缪静等[16]对丹参、瓜蒌皮的研究中发现,二者联用具有稳定和减少粥样斑块作用,是痰瘀同治的代表药。王璇等[17]对党参、白术、茯苓的研究中发现,其可提高免疫功能和改善炎性反应。这些对方药的研究也不约而同地证明了该方的可靠性。可见,前述病机理论和现代药理研究结果均对该方的有效性提供了有力的依据支撑。

综上,抗机复法解毒汤经临床实践和现代药理证明,其疗效显著,可操作性、重复性强,是一个治疗儿童CAP重症期的通用方,值得临床推广。但要注意几点:①若遇高热,要配合服用西药;热退病情得到控制后则停服。②服中药好转到80%以上可在此方上增加益气养血、补肾阴阳之品续服至愈,愈后再巩固。③哺乳期儿童母亲可与之同服,成人药量重,患儿服时需兑1/2或2/3的温开水服。④方中的最大剂量是患儿母亲服成人量。最后,因本研究收集样本小,故还有待进一步总结完善,为减少国内儿童CAP住院和病死率尽份微薄之力。