《温病条辨》“复脉法”起源及应用探析

徐文华

作者单位：深圳市中西医结合医院中医科，广东 深圳 518027

复脉法源于复脉汤［1］。张仲景《伤寒论》第一百七十七条曰：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。炙甘草汤能补气养血、滋阴助阳，有恢复血脉正常功能的作用，是经典的复脉良方，所以又叫复脉汤［2］。吴鞠通在《温病条辨》一书中，将加减复脉汤化裁，衍生出“复脉辈”六个方剂，吴鞠通将其统称为“复脉法”或“复脉辈”，治疗温病的脉结代，心动悸。现将《温病条辨》“复脉法”的起源、应用探析及经典案例简述如下。

1 《伤寒论》“复脉汤”“复脉中之阳气”

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第一百七十七条曰：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”伤寒证因常由寒邪损伤心阳所致，心阳虚衰，失于温养，鼓动无力，心动失常，故见悸动不安于心；心主血脉，心阳不足，温煦推动无力，血液因寒凝滞，或血脉拘急导致血运不畅，则脉气不相接续，故脉象结代［3］。治疗当益心气，温心阳，滋心阴，养心血，以复脉定悸［4］。

炙甘草汤又名复脉汤，方由炙甘草四两，桂枝三两，生姜三两，切，去皮，人参二两，麦门冬半升，阿胶二两，麻仁半升，生地黄一斤，大枣三十枚组成。煎煮方法：除阿胶外的八味中药，先加七升清酒和八升清水，用武火煮开，再用文火慢熬至三升，后加阿胶烊化。服用方法：一次一升温服，一日口服三次。方中炙甘草为君药，能补中气以充化源，使后天之本生化有源，则气血周身皆复，脉中阳气自然复原；配伍桂枝温通心阳，生姜温阳利水；加人参补气健脾；用生地黄滋阴补肾，再配阿胶养血润燥，加强生地黄滋阴养血的作用。炙甘草汤配伍精妙，方中炙甘草、人参、大枣能健脾补气，培补中土；配伍生地、阿胶、麦冬、火麻仁补血滋阴润燥；配伍桂枝、生姜、清酒辛温之品，有温补胸中之阳，活血通脉的作用。因此，复脉汤温而不燥，通阳而不伤阴，滋阴而不损阳，有益气温阳，滋阴养血，复脉定悸之功［5］。

炙甘草汤为气血阴阳双补之方，具有恢复血脉功能之效，因其在滋阴补血药中加入了姜、桂、酒辛温通阳之剂，其“复脉”之重点，在于“复脉中之阳。”

2 《温病条辨》“复脉法”“复脉中之阴液”

吴鞠通《温病条辨》中的“复脉辈”是在《伤寒论》复脉汤的基础上经过中药增减变异，化裁出六个复脉辈方剂：加减复脉汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、救逆汤、大定风珠［6］。吴鞠通指出“伤阴”是温病发展的疾病关键，阴精的盛衰是温病传变预后的关键问题，临证上强调“救阴”［7］。吴鞠通认为“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。”《温病条辨·下焦篇》第一条说：“风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热，面赤，口干舌燥，甚则齿黑，唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之”。“加减复脉汤”组方炙甘草六钱，干地黄六钱，生白芍六钱，麦冬（不去心）五钱，阿胶三钱，麻仁三钱。水八杯，煮取八分三杯，分三次服。剧者加甘草至一两，地黄、白芍八钱，麦冬七钱，日三、夜一服”。吴鞠通认为在仲景当日，治疗伤于寒者之脉结代，有取人参、桂枝、生姜、大枣以复脉之阳气，今伤于温者之阳亢阴竭，不得再补其阳也，使用古法而不拘于用古方。

笔者领悟方证理论精髓，认为温病的脉结代，心动悸，是因为脉中之阴液大伤所致，故吴鞠通在复脉汤原方中去人参、桂枝、生姜、大枣之补阳，加白芍收三阴之阴，组成加减复脉汤，使之成为复脉中之阴的方剂。方中的炙甘草并不是用来补气，而是与白芍配伍，酸甘化阴以补充阴液，再配入其他滋阴养血的药物滋补肝肾之阴，通过滋阴以复脉中的阴液，是治疗下焦温病真阴耗损证的基础方［8］。加减复脉汤：若出现阴虚热炽，阴液下泄，症见便溏者，治宜滋阴固摄，当选用加减复脉汤去麻仁、加牡蛎等组成的一甲复脉汤；若见真阴欲竭，虚风内起，证见手指蠕动者，治宜滋阴潜阳熄风，方用二甲复脉汤，以加减复脉汤加生牡蛎，生鳖甲组成；若见心中憺憺大动，甚则心中痛，脉细促，则为阴亏已甚，虚风内动之征，治宜三甲复脉汤主之，即在二甲复脉汤中加生龟板一两以加强滋阴熄风之力；若见心中震颤，舌强神昏，汗自流，心无所主，救逆汤主之，救逆汤由加减复脉汤去麻仁的滑泄，加龙骨牡蛎之收涩而成；若见神倦瘛疭，脉气虚弱，舌绛苔少，有时时欲脱之势者，此乃真阴大亏，虚风内动之证，急用滋阴养液之味厚补品，柔肝熄风，以大定风珠主之。大定风珠是由三甲复脉汤加五味子、鸡子黄组成。五味子味酸性温，有敛阴养五脏之功，为生津收敛之妙品，鸡子黄能补脾益胃，有滋阴润燥之功，两药合用滋阴熄风尤佳；麦门冬、生地黄、白芍滋阴补肝；龟板、鳖甲滋阴潜阳熄风；麻仁可以养阴润燥；牡蛎平肝潜阳；诸药相合，有滋阴潜阳，柔肝熄风之效［9］。

3 《温病条辨》“复脉法”与《伤寒论》“复脉汤”的异同

《温病条辨》“复脉辈”均有育阴清热之作用。“复脉辈”虽由“复脉汤”加减化裁而成，因为“伤寒”与“温病”病因病机的不同，“复脉辈”在“复脉汤”的基础上去掉了参、桂、姜、枣之补阳之品，不同的“复脉方”中分别加上了“白芍、牡蛎、生鳖甲、生龟板、五味子、鸡子黄”等滋阴潜阳之品，使之作用由“复脉中之阳气”变为“复脉中之阴液”，主要用来治疗热邪深入下焦，损伤肝血肾精，导致真阴耗损之证。

4 《温病条辨》“复脉法”应用探析

《温病条辨》加减复脉汤具有滋阴助阳、益气养血功效，常用于外感温病、内伤杂症的临床治疗及胎前产后的一系列病症。尤其广泛用于心血管疾病。

4.1 复脉阴阳法“复脉法”实为“育阴清热”法，可益气助阳、滋阴补血，对以“肝肾阴虚”为主要病机的阴阳失调亦有很好的指导作用。如心血管疾病、心脏神经官能症等。如表现为胸闷气短等症状，均可采用“复脉辈”加减治疗；眩晕、不寐、汗证等内科杂病，以“阴虚内热”为主要病机者，用“复脉辈”加减治疗均能取得较好的临床效果；帕金森病其病机为“肝肾阴虚，虚风内动”，治当“滋补真阴，潜阳熄风”，用“大定风珠”加减治疗，能取到固本填精，有效缓解疾病进展的效果［10］。还有“瘿病”“消渴”“痉证”等杂病，主要以“阴虚内热”为主要病因病机者，用“复脉辈”加减治疗均可取得较好的临床效果［11］。

后世学者继承了“复脉法”的核心病机，引申出多种“复脉法”，如补脾益胃生金复脉法、益肾健脾复脉法、滋补肝肾精血复脉法、温补心中阳气复脉法等，化裁出多种“复脉类方”。本文作者认为，守补温涩法既延续了传统的建中培本以复脉的理念，又基于脏腑生克制化及与血脉的关系，发展了复脉法的变化与应用，从而使其在治疗多种疾病上取得良好的效果，通过益胃生金以复脉，或滋水生金以复脉，或培土抑木以复脉，或滋水涵木以复脉，或扶正摄纳以复脉等，有效地治疗呃逆、咳喘、肝风、眩晕、痉厥、脱证、外感温病等一系列疾病［1］。

4.2 复脉脏腑法吴鞠通指出，温病会伤害人体的阴气，因此他认为应该采用甘寒、甘咸等药物来拯救阴气。他认为热病无不伤阴者，其耗之未尽者胜，尽则阳无所留恋，必脱而亡。并以此确立了复脉脏腑法，可温补心阳、滋补肝肾，方见加减复脉汤。加减复脉汤以甘润存津法，主治下焦、肝肾阴伤温热者；热邪伤阴，阴虚风动者，则均采用咸寒甘润法，用一、二、三甲复脉汤滋阴潜阳从而熄风。方中用牡蛎、鳖甲、龟板滋阴潜阳；而大定风珠，则是在三甲复脉汤的基础上，加入了滋阴生津、敛阳的药物，如鸡子黄、五味子等。以治疗热邪伤阴，阴虚阳脱证。

“热邪伤阴”是“温热病”为主要病因病机，治疗中应以“清热护阴”为主要原则。阎氏根据吴鞠通在温热类温病中，视不同疾病阶段的温邪，有不同的特点。阴伤不同部位及程度运用养阴方药的规律进行归纳，认为大体有四个方面：肺津被伤，甘润之品生其津；燥伤肺胃，甘凉濡润复其津；胃阴被灼，甘凉复阴咸润便；肝肾阴亏，滋填下焦生精血［12］。本文作者认为“复脉法”属于滋填下焦生精血的有效方剂，若掌握了温热病的发病过程，治疗原则及用药规律，则可防止疾病的发展，缩短疾病的疗程，取到“既病防变”的效果；反之，若对疾病认识不够，治疗不及时或治疗不当，则可导致阴耗阳脱之重证，预后不佳。

5 《温病条辨》“复脉法”临床应用典型案例

5.1 冠心病男，73 岁，退休职工，初诊时间为2019 年10 月16 日。诉1 年前因过度劳累后自觉胸闷，气短，自觉症状逐渐加重，现诉胸闷气短，头重如裹，肢体沉困，食少倦怠，面色晦暗无泽，唇紫，大便干，小便调。既往否认其他病史。查体：神清，消瘦，心肺（-），腹软，无压痛，无触及包块，双下肢不肿，四肢肌力正常，舌质暗，苔白腻，脉沉涩。西医诊断：冠心病，心功能Ⅲ级；中医诊断：心衰病。中医证型：心肾气虚。中医治疗原则：益气温阳、祛湿化瘀。方药：加减复脉汤加味：人参10 g、麦冬15 g、五味子8 g、玉竹8 g、桂枝12 g、阿胶10 g（烊化）、生地黄10 g、沙参10 g、黄芪12 g、生姜8 g、大枣10 g、山茱萸8 g、煅龙骨8 g、煅牡蛎8 g和炙甘草10 g。14剂水煎口服，1日2次，1次150 mL。口服中药2周后自觉乏力、口干症状稍缓解，中药守上方继续口服14 剂，病人自觉胸闷气短症状缓解，仍有肢体沉困症状，遂守上方加菟丝子15 g、附片6 g、当归10 g 温阳活血，30 剂口服，共口服中药2 月，病人肢体沉困症状消失，舌苔、脉象恢复正常。

按语：病人因劳累后胸闷、气短，食少倦怠等症状，中医诊断为心肾气虚，舌质暗，苔白腻，脉沉涩均为心肾气虚的表现。中医认为心主血脉，“阳化气，阴成形”，治疗以心肾气虚为主的心血管疾病，当调和气血、化痰祛瘀、益气养阴，先滋补肝肾之阴，以赋其形，待病人肝肾之阴症状缓解，脉象充盈后，再加入温阳活血剂治疗，达到阴阳双补，复脉阴阳的作用。

5.2 心脏神经官能症女，54岁，无业，初诊时间为2020 年1 月14 日，病人诉胸闷、阵发性心慌1 年余，自觉症状加重1周。自诉既往曾于本地区某医院检查胸片、心电图未见明显异常，否认其他病史。现常胸闷，气短，心慌，乏力疲惫，食欲差，便秘，睡眠不佳。查体：消瘦，心肺（-），腹软，无压痛，无触及包块，双下肢不肿。舌红，苔薄白，脉结代。西医诊断：心脏神经官能症。中医诊断：心悸，阳气虚弱。中药治疗原则：通阳复脉，益气滋阴。方药：生地黄15 g、玄参15 g、麦冬15 g、五味子10 g、阿胶10 g（烊化）、丹参15 g、龟板15 g（先煎）、浮小麦30 g、桂枝6g、大枣10 g、枸杞子15 g 和炙甘草12 g。15 剂水煎口服，1 日2 次，1 次150 mL。二诊：口服中药2 周后病人症状较前缓解，夜间仍有胸闷，气短，睡眠不佳，中药守上方继续口服14剂；三诊：病人自觉症状已无，睡眠好转，中药守上方7 剂水煎口服进行调理。病人症状稳定，舌苔恢复正常，病情未有复发。按语：心脏神经官能症病人阴损及阳，气血两虚，心脉失养，出现胸闷、心慌、乏力等症状，治疗以复脉阴阳、滋阴益气为主。复脉汤中麦冬、生地黄、丹参可活血补气、益阴养心，五味子、阿胶可生津益肾、养血滋阴，辅以益脾通脉的炙甘草、桂枝、大枣等，可共奏益气复脉、滋阴通阳之功效。

5.3 帕金森病女，60 岁，退休职工，初诊时间为2020年6月18日。诉2年前无明显诱因出现双手震颤，近3月来消瘦明显，双手震颤，持物不稳，静止时明显，纳食一般，二便调。3 月前住神经内科治疗，西医诊断为帕金森病，给予安坦、左旋多巴等药口服治疗，效果不佳，否认其他病史。查体：神清，心肺（-），四肢时有不自主震颤，颅神经（-），四肢肌力正常，病理反射未引出，苔质偏暗，苔薄白，脉沉细。西医诊断：帕金森病；中医诊断：颤证。中医证型：肝肾亏虚。中医治疗原则：复脉脏腑，育阴熄风。方药：加减复脉汤：鳖甲15 g（先煎）、龟板15 g（先煎）、牡蛎20 g（先煎）、生地黄15 g、阿胶10g（烊化）、当归10 g、五味子10 g，全蝎10 g，蜈蚣3 g，陈皮6 g，砂仁3 g，炙甘草6 g。14 剂水煎口服，1 日2 次，1 次150 mL。二诊：口服中药14 剂后自觉症状稍缓解，后守上方30 剂口服，症状明显缓解，后用上方守原法徐徐调之，病情控制稳定，渐轻。

按语：帕金森病属中医“颤证”的范畴，病因病机为肝肾亏虚，水不涵木，血虚生风，风盛则动，而震颤不已。治疗当滋补肝肾、熄风止痉、复脉脏腑。方用加减复脉汤，柔肝熄风，再加三甲、虫类药物熄风止痉，阴血得复，则风动自息，能起到复脉脏腑的作用。

6 小结

《温病条辨》中“复脉辈”虽由《伤寒论》的“复脉汤”化裁而来，因药物进行了加减变化，其作用由“复脉汤”的“复脉中之阳气”变为“复脉中之阴液”，主治热邪深入下焦、肝肾精微亏虚、真阴耗损之证。“复脉法”实为“育阴清热”法，临床上针对“肝肾阴虚”引起的多种疾病及症状，只要辨证正确，用“复脉法”治疗，均能起到较好的效果。