以急性多发性脑梗死为主要表现的特鲁索综合征3例

颜谈，许静，汝宁，陈巨罗，王幼萌

作者单位：阜阳市人民医院神经内科，安徽 阜阳 236000

特鲁索综合征（Trousseau's syndrome，TS）是由Trousseau 于1865 年首次描述的癌症导致的静脉血栓栓塞事件［1］。后来有学者将定义扩展为由恶性肿瘤凝血及纤溶机制异常导致的包括动脉血栓栓塞、无菌性血栓性心内膜炎、弥漫性血管内凝血、静脉栓塞等在内的一系列综合征［2］。颅内多发性脑梗死是TS 的一个重要的临床表现，其发病率低，部分病人伴有传统脑血管病高危因素，容易漏诊或误诊。现分析阜阳市人民医院神经内科2019 年12 月至2021 年12 月收治的以多发性急性脑梗死为主要临床表现的3例特鲁索综合征病人的临床特征及诊治要点，以期为大家以后工作中遇到类似的病人提供参考。该病例报道得到了病人及其近亲属的知情同意及授权。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1 资料与方法

1.1 一般资料病例1，女，52 岁，因“突发失语伴肢体活动障碍2 d”入院。查体不配合：心率68 次/分，血压134/100 mmHg。神清，问而不答。双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，光反射敏感。双眼球居中，眼球方向运动充分。右侧鼻唇沟变浅，示齿伸舌不配合。左侧肢体刺激有反应，右侧肢体刺激无反应，右侧Babinski 征（+）。既往结肠癌手术1 年余，脑梗死病史4 个月，术后6 次化疗。无高血压、2 型糖尿病史，无心房颤动病史。十二导心电图示窦性心动过速，完全性右束支阻滞，T 波改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF）。头颅MRI 示小脑蚓部、左侧小脑半球、左侧额颞顶叶、右侧放射冠急性期脑梗死；右侧颞枕叶陈旧性病灶。头颅MRI 增强扫描未见转移灶。头颅MRA示右侧颈内动脉末端狭窄，右侧大脑中动脉未见显示；右侧大脑后动脉显示不佳。心脏彩超提示二尖瓣退行性变伴中量反流，主动脉瓣少量反流，左室舒张功能降低。

病例2，女，85 岁，因“左侧肢体麻木、无力17 h余”入院。查体：心率55 次/分钟，血压141/57 mmHg。神清，语利，对答切题。鼻唇沟对称，示齿口角无歪斜，伸舌居中。左侧肢体浅感觉减退。四肢活动正常，双侧Babinski征（-）。既往类风湿性关节炎病史40 年余，高血压病史10 年余，否认房颤病史。十二导心电图示窦性心动过缓。头颅MRI 是双侧小脑半球、双枕叶、右大脑脚、双额叶、左基底节区、双顶叶多发急性期脑梗死。头颅MRA示右侧颈内动脉末端狭窄，右侧大脑中动脉未见显示；右侧大脑后动脉显示不佳。心脏彩超示室间隔基底段增厚，主动脉瓣退行性变伴少量反流，二、三尖瓣少量反流，肺动脉高压（轻度），左室舒张功能降低。

病例3，男，60 岁，因“双下肢活动不灵2 d”入院。查体：心率72 次/分，血压191/139 mmHg。神清，反应迟钝，言语欠清，高级皮层功能下降。左下肢肌力Ⅳ，右下肢肌力Ⅱ级，肌张力低，双上肢肌力Ⅴ级，双侧Babinski 征（-）。既往2 型糖尿病、高血压病史10 余年，脑梗死病史6 年病史，无房颤病史。头颅MRI 示双侧小脑半球、丘脑、右侧额颞枕叶及左侧顶叶多发急性期脑梗死，两侧侧脑室旁多发缺血灶，左侧顶叶脑软化灶。头颈部CTA 示双侧颈总动脉分叉处混合型斑块伴管腔轻度受压；两侧颈内动脉虹吸部硬化斑块伴管腔狭窄；左侧胚胎性大脑后动脉；右侧大脑后动脉起始段局限性变细。心脏彩超示左室舒张功能降低。十二导心电图示窦性心律。

1.2 检查方法病人入院后评估美国国立卫生研究院卒中量表 （national institute of health stroke scale，NIHSS）评分；头颅MRI、头颅MRA 或头颈部CTA 及十二导联心电图、心脏彩超。参考既往研究，定义直径小于2 cm 梗死灶为小病灶，将影像学表现分为［3］：（1）单血管流域多发小病灶（multiplesmall lesions in a single vascular telldtory，MSS）；（2）单血管流域多发大、小病灶（multiple small and large disseminated lesions in a sinle vascularterritory，MSLS）；（3）多血管流域多发小病 （multiple smaⅡlesions in multiple vascular territories，MSM）；（4）多血管流域多发大、小病灶 （MSLM）。

2 结果

2.1 临床特点本组3 例病人年龄范围为52～85岁，1 例发病前确诊为结肠癌，3 例均以多发急性脑梗死为主要表现，2 例为首发；2 例有传统脑卒中高危因素；病人均以局灶性神经功能缺损为主要表现，NIHSS 评分为（1～17）分。1 例给予抗凝+抗血小板聚集治疗，2例给予抗凝治疗。

2.2 影像学特征病人均为多血管流域急性脑梗死，且表现为累及双侧前后循环的MSM 和MSLM。3例头颈部血管均存在狭窄表现。

2.3 其他辅助检查结果病人均查凝血功能，D 一二聚体均升高（D-D，正常值0～0.5 mg/L）；2 例检查肿瘤标志物，1 例CA125、CA199 升高，1 例CA153、CA125、CA199、CEA 升高；2 例病人存在其他部位栓塞，其中1 例存在腹腔内多发转移；3 例病人心脏彩超均未发现心脏附壁血栓及心脏瓣膜赘生物。

2.4 类似文献检索通过万方医学网以“特鲁索综合征”为检索词可以发现，近4年来题目中含有以多发性、多灶性或多流域脑梗死为主要表现的文献等有4 篇个案报道及1 篇病例分析［4-8］与本文报道的3例病人在影像学、实验室检查及治疗方面均存在许多异同之处，它们相互支持，共同为以脑梗死为主要表现的TS病人提供诊断依据及治疗预后指导。

3 讨论

心源性栓塞是多发性脑梗死常见的病因，房颤最常见。分水岭梗死亦常表现为多发性脑梗死，根据其典型部位及责任血管不难鉴别。然而，另外一个少见且重要的病因-恶性肿瘤所致的血管多流域脑梗死却常常被忽视。头颅MRI的“三流域征（DWI序列中双侧前后循环的急性缺血性病变）”被认为是恶性肿瘤所致的多发性脑梗死的特征性影像学表现。重要研究［9］表明，在涉及3 个血管区域的DWI 病变病人中，大约五分之一的缺血性梗死与恶性肿瘤有关。在没有可明确的栓子来源的情况下，75%的病例是伴有癌症相关高凝状态的缺血性梗死。有研究［10］显示，就病因而言，恶性肿瘤组与心房纤颤组相比，累及1 个及2 个大血管流域的多发性脑梗死，两组间无明显差别；然而累及3个及以上血管流域前者是后者6倍。因此，我们认为“三流域征”是诊断恶性肿瘤相关性脑梗死高度特异性的影像学表现。但是三流域征还可见于嗜酸性粒细胞增多症、原发性中枢神经系统血管炎、急性播散性脑脊髓炎等疾病，已逐一鉴别排除。本研究中，3 例病人梗死部位多发，不符合狭窄血管分布，且均存在“三流域征”，结合实验室及影像学检查，目前高度支持恶性肿瘤高凝状态所致。然而2例病人有脑血管病传统高危因素，3 例均存在脑血管狭窄，亦不能完全排除动脉粥样硬化因素的参与，因此还需随访复查。由于种种原因，以上3 例均未行微栓子监测、动态血压、动态心电图、发泡实验等检查。使TS诊断与心源性病因鉴别诊断效力有所下降。

血浆D-二聚体（D-D）水平升高可以作为恶性肿瘤相关性脑梗死的预测因素及重要诊断线索［11-14］。一项对比恶性肿瘤和房颤所致的多发性脑梗死队列研究显示［15］，恶性肿瘤组D-D水平高于房颤组，均值分别是（8.45±1.79）mg/L 和（1.14±0.14）mg/L，差异有统计学意义，连续测量D-D 水平可能是诊断TS的良好生物标志物。另一项研究［16］表明，血浆D-D 水平明显高于其他栓塞性卒中病人，入院时升高的DD以及特定的临床特征可能有助于多发性脑栓塞病人的TS 的诊断，对鉴别TS 有诊断价值的D-D 最低界值是2.68 mg/L。本组3例病人入院时D-D 均明显升高，提示存在高凝状态，结合头颅影像学及其他系统的栓塞或转移，肿瘤标志物异常升高，TS 诊断基本明确，但该3 例病人仅1 例经病理明确诊断，谨慎起见，另外2 例本应需要长期随访，不幸的是3 例病人均于出院后3周内死亡。

以急性多发性脑梗死为主要临床表现的TS 的早期抗凝治疗较其他治疗方式更重要，在预防卒中再发方面很关键［17］。有些癌细胞能够产生和分泌黏蛋白，既可导致血液高凝状态从而促进血栓形成，又能作用于某些细胞黏附分子，诱导产生以血小板为主要成分的微血栓形成［18］。在肿瘤促进凝血异常的过程中，癌细胞可表达癌症促凝剂（如半胱氨酸蛋白酶，可以独立激活凝血Ⅹ因子）、组织因子，并释放可促进凝血和血栓形成的炎症因子和血管内皮生成因子，如有助于凝血酶产生的肿瘤坏死因子［18-20］。肝素不仅有抗凝血酶、缓解高凝状态的作用，还可以抑制癌细胞分泌黏蛋白，所以它能够有效缓解TS 症状及预防卒中再发［21-23］。低分子肝素能选择性抑制Ⅹa 因子而不影响凝血酶，其药代动力学得到改善，降低了肝素诱导的血小板发生率，出血风险降低，因此指南共识推荐低分子肝素为首选的抗凝治疗药物［24-25］。有研究［26］提示即使国际标准化比值维持在治疗范围内，癌症病人的卒中复发风险为非癌症病人高3倍，提示华法林疗效差，TS 易复发。另有研究［27］提示在预防TS 病人卒中复发方面，华法林较低分子肝素有效，但出血风险较高。但是若应用低分子肝素效果差，可以选用华法林预防TS 病人的血栓相关事件。目前关于新型口服抗凝剂应用于TS的研究很少，目前的证据尚不能证明Ⅹa 因子抑制剂、直接凝血酶抑制剂等药物用于防治TS 的疗效。本文3 例病人均应用了低分子肝素抗凝治疗，短期均未见消化道出血情况，病例1因癌症终末期回家10 d后死亡，病例3因感染、恶病质等并发症到家3 d 后死亡，病例2 病情好转后出院，1周后死亡。

综上所述，影像学上显示多发性病灶的脑梗死应注意鉴别是否为TS，“三流域征”是TS 病人相对特异性的影像学表现。TS 病人常伴有传统脑血管病高危因素。血浆D-D 水平升高提示高凝状态，需进一步完善肿瘤标志物及其他系统的影像学检查明确有无肿瘤病灶，且需注意随访。低分子肝素是首选的抗凝治疗药物。