A型肉毒毒素联合眶隔膜张力重建术整复松弛型下睑袋

叶臻 叶飞轮 卢娅

[摘要]目的：探討A型肉毒毒素（Botulinum toxin type A，BTX-A）联合眶隔膜张力重建术整复松弛型下睑袋临床效果。方法：选取2020年12月-2022年12月在笔者医院治疗的松弛型下睑袋就医者为研究对象，共87例。根据治疗方法分为实验组（n=47）和对照组（n=40），实验组行BTX-A联合眶隔膜张力重建术，对照组行眶隔膜张力重建术，术后对就医者进行随访，比较下睑袋术后效果、泪沟畸形（Barton分级）、术后外观满意度、手术并发症。结果：治疗后，实验组瘢痕宽度、VSS低于对照组（P＜0.05），手术时间及切口恢复时间与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组就医者Barton分级均有所改善，且实验组0级和1级（95.74%）高于对照组（82.50%）（P＜0.05）；治疗后，实验组满意度（95.74%）高于对照组（80.00%）（P＜0.05）；治疗后，实验组与对照组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：BTX-A联合眶隔膜张力重建术整复松弛型下睑袋，能够有效消除下睑袋，减少瘢痕增生，改善Barton分级构成，就医者外观满意度较高。

[关键词]松弛型下睑袋；A型肉毒毒素；眶隔膜张力重建术；满意度

[中图分类号]R779.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）03-0022-04

Botulinum Toxin Type A Combined with Orbital Septum Tension Reconstruction on Loose Lower Eyelid Blepharoplasty

YE Zhen，YE Feilun，LU Ya

（Department of Medical Cosmetology，Chengdu Third People's Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract： Objective  To explore the clinical effect of botulinum toxin type A （BTX-A） combined with orbital septum tension reconstruction in loose lower eyelid blepharoplasty. Methods  A total of 87 patients with loose lower eyelids treated in the author's hospital were enrolled as the research objects between December 2020 and December 2022. According to different treatment methods， they were divided into experimental group （n=47， BTX-A combined with orbital septum tension reconstruction） and control group （n=40， septum tension reconstruction）. All were followed up after surgery. The postoperative effect of lower eyelids， lacrimal sulci deformity （Barton grading）， postoperative appearance satisfaction and surgical complications in the two groups were compared. Results  After treatment， scar width and score of Vancouver Scar Scale （VSS） in experimental group were lower than those in control group （P＜0.05）， but there was no significant difference in operation time or incision recovery time between the two groups （P＞0.05）. After treatment， Barton grading was improved in both groups， and the proportion of grade 0 and grade 1 in experimental group was higher than that in control group （95.74% vs 82.50%， P＜0.05）. After treatment， satisfaction rate of experimental group was higher than in control group （95.74% vs 80.00%， P＜0.05）. After treatment， there was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P＞0.05）. Conclusion  BTX-A combined with orbital septum tension reconstruction can effectively eliminate lower eyelids， reduce scar hyperplasia and improve Barton grading after loose lower eyelid blepharoplasty， with high appearance satisfaction.

Key words： loose lower eyelid; botulinum toxin type A; orbital septum tension reconstruction; satisfaction

皮肤松弛型下睑袋是随着年龄增长，下睑部皮肤松弛，眶隔脂肪堆积较多向外疝出，造成下睑皮肤臃肿下垂，形成畸形袋状外观。下睑袋切除手术是临床常用手段，能够有效去除多余脂肪，改善下睑松弛皮肤，提升面部美观度[1-2]。但下睑袋松弛往往伴随泪沟畸形、眶下缘凹陷畸形等问题，常规整形术不能完全处理各类问题[3-4]。因此提升眼部综合整形效果，需要重视眶隔膜的张力重建。且术后切口瘢痕恢复也是接受整形手术就医者关注的重点。A型肉毒毒素（BTX-A）通过肌肉注射后能够起到消除皱纹的作用，在美容领域应用广泛，部分研究指出BTX-A能够有效减少术后切口张力，减少瘢痕产生[5-6]。本研究将BTX-A与眶隔膜张力重建术联合，考察其对整复松弛型下睑袋及术后切口愈合情况的作用。现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2020年12月-2022年12月收治的87例双侧性松弛型下睑袋就医者根据治疗方法分为实验组（47例）及对照组（40例）。实验组男25例、女22例；年龄34～58岁，平均（46.15±6.12）岁，BMI18.31～31.71 kg/m2。伴泪沟畸形15例，伴睑板松弛1例，伴下睑膨出21例；对照组男21例、女19例，年龄33～57岁，平均（45.21±6.21）岁，BMI 18.53～32.14 kg/m2，伴泪沟畸形10例，伴下睑膨出29例，下睑膨出和睑板松弛1例。两组就医者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。就医者及家属均签署知情同意书，本研究经笔者医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①松弛型下睑袋就医者；②1个月内无阿司匹林等抗凝药物服用史；③半年内无面部手术史；④Snap试验≤1 s。

1.2.2 排除标准：①合并角膜炎、眼睑关闭不全等眼部病变；②BTX-A过敏者；③无法耐受手术者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组：采用眶隔膜重建术。①术前：要求就医者张口视线向上，观察并标注眶隔脂肪膨出情况。②术中：行下眼睑局部浸润麻醉，自泪点下方，下睑缘下1 mm处开始直达外眦，做平行于下睑缘的3.0 cm左右切口。潜行分离眼轮匝肌、眶隔间到眶下缘，剥离眼轮匝肌的附着情况，暴露眶隔，剪开眶隔膜，根据就医者情况适量去除下睑内、中、外侧多余脂肪。伴泪沟畸形者，将剩余脂肪分离成脂肪瓣铺于眶下缘下方2～4 mm的骨膜上，以5-0可吸收线缝合固定2～3针。不伴泪沟畸形者，去除多余眶隔脂肪，固定眶隔膜在眶下缘骨膜上，收紧肌皮瓣，以5-0丝线缝合固定于眶外缘骨膜。眼轮匝肌松弛者，做横形及下睑中外1/3处纵形眼轮匝肌部分切除，断端缝合固定于外眦骨膜。皮肤松弛者，根据肌肉皮肤松弛度适量剪除肌皮瓣。瞩就医者张口双眼向额部注视，拉紧肌皮瓣与切口主线自然对合，标记出多余皮肤，于外眦角位置沿与切口垂直角度剪开，适量剪除多余皮肤，7-0尼龙线间断对位缝合，避免多剪造成眼睑外翻。检查满意后，外涂金霉素眼膏无菌纱布常规加压包扎。③术后：术后3～5 d，视就医者情况拆线。术后7 d，随访了解眼睑外翻、切口、手术部位是否存在增生、结节等手术并发症。

1.3.2 实验组：在眶隔膜重建术基础上加用BTX-A注射。①眶隔膜重建术：手术过程同上。②BTX-A注射：完成眶隔膜重建术1周后，于就医者的眼角外侧1 cm作为a点，平行外移2 cm处为b点，将a点上方1 cm做c点，a点下方1 cm处为d点。避开血管，在上述4点部位皮下组织层注射BTX-A（兰州生物技术开发有限公司，国药准字S10970037，每瓶100 U）。每点注射2.5 U。注射后避免挤压创伤区，两周内禁止使用链霉素、庆大霉素等氨基糖苷类抗生素药物。观察切口愈合情况。

1.4 观察指标

1.4.1 手术效果：治疗后，记录就医者手术时间、术后下眼睑恢复时间，瘢痕宽度，使用温哥华瘢痕评分（Vancouver scar scale，VSS）[7]對术后瘢痕柔软性、厚度、疼痛、瘙痒、色泽、血管进行评分，采用四级评分法，按照就医者恢复不佳程度由轻到重，分别记为0～3分，分数越高表明就医者瘢痕越严重。

1.4.2 Barton分级：手术前及术后7 d，采用参考Barton分级对就医者泪沟畸形情况进行评估。0级：眶缘处内外侧无明显分界线，睑-颊结合处平滑无轮廓；1级：眶缘内侧可见轻微凹陷或线条，外侧睑-颊联合处过度平滑；2级：睑-颊结合处内外侧分界线清晰，且分界线上方伴中度隆起；3级：睑-颊结合处可见明显分界线，眶部及颊部存在明显阶梯形态。

1.4.3 治疗满意度：术后7 d进行满意度调查，满意为手术后下睑袋消失，睑-颊结合平坦，切口瘢痕基本消失；基本满意为手术后下睑袋改善75%，睑-颊结合欠平坦，切口局部有轻微刺痛感，瘢痕平坦、质地软，颜色较浅，不影响美观；不满意为手术后下睑袋消除程度50%～75%，泪沟改善不明显，切口瘢痕颜色与肤色存在较大差别，突出皮面，质地硬。

1.4.4 手术并发症：对两组术后并发症，例如皮肤瘀血、眼球结膜充血、眼部渗血、下睑外翻，进行记录。

1.5 统计学分析：本研究所得数据采用SPSS 20.0进行统计分析，计数资料以例表示，比较采用χ2检验；计量资料以x?±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组手术效果比较：治疗后，实验组瘢痕宽度、VSS评分低于对照组（P＜0.05），手术时间及切口恢复时间与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组Barton分级比较：治疗后，两组就医者Barton分级均有所改善，但实验组0级+1级95.74%优于对照组82.50%（P＜0.05），见表2。

2.3 两组就医者满意度比较：治疗后，实验组满意度95.74%高于对照组80.00%（P＜0.05），见表3。

2.4 两组就医者并发症发生率：实验组皮肤瘀血2例、下睑外翻1例、眼球结膜充血0例和眼部渗血1例，术后并发症发生率8.51%。对照组皮肤瘀血1例、下睑外翻2例、眼球结膜充血1例和眼部渗血2例，术后并发症发生率15.00%。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.895，P=0.344）。

2.5 典型病例：某女，49岁，主因下眼睑松弛，眶隔脂肪膨出，见图1A～C；术后7 d，下眼睑松弛老化基本消失，面部年轻化，未见增生性瘢痕，改善较明显。见图1D～F。

3  讨论

下睑袋畸形突出分为先天性家族遗传和年龄影响。先天性下睑袋常伴有外眶脂肪的突出，伴随或不伴随皮肤松弛，导致下睑整体臃肿。因年龄增加导致的下睑袋松弛多数伴随下睑中、重度膨隆、睑板松弛和泪沟畸形等其他眶周老化症状[8]。下睑眶脂肪由内、中和外三组由隔膜分隔的脂肪组成。下睑皮肤随着年龄增长而变薄，肌肉纤维弹性降低，眶缘骨吸收倾向、外眦韧带松弛和眼轮匝肌支持韧带松弛等原因，导致内侧及中央眶脂肪疝出，使下睑呈袋样畸形外观[9-10]。严重时，外侧脂肪会使整个下睑区域呈月牙形突出，伴随外眦向下移位，出现下睑外翻、下睑内翻和睑泪沟畸形等问题，使就医者面部年龄感增加，严重影响面部美观。因此，下睑袋的形成是从骨骼，韧带，肌肉到皮肤整个眶周支撑结构失衡的结果[11-12]。下睑袋整复也需要多方面考虑。

传统的下睑袋手术以眶隔脂肪去除为主，但往往并发下睑凹陷等症状。而眶隔膜张力重建术，以重建整个下睑的支撑结构平衡为目标。在对眶隔脂肪进行去除的同时，将多余脂肪填充眶下缘[13]。对于眼轮匝肌松弛者，切除部分横形及纵形眼轮匝肌，对眶隔进行加强紧缩[14]。去除睑袋、消除泪沟。早在1995年Hamra就主张“保留眶隔脂肪，弓状缘释放”，对眶隔进行重置[15]。国内学者主张眶隔膜连续缝合法，睑囊筋膜折叠术等，均以加强下睑支撑结构为原则，视就医者下睑眶脂肪厚度，以及就医者伴随或不伴随下睑凹陷及泪沟畸形，决定眶隔脂肪去除程度，及是否需要将多余脂肪填充凹陷区域。该术式不仅能有效抵抗脂肪疝出，还拉紧了松弛的下睑支撑结构，保持睑缘的肌张力，增加了去除皮肤量的精确性，减少术后眼睑复发的发生。

术后切口的愈合情况是就医者重视的术后问题。面部术后伤口愈合是一个胶原合成重塑的病理生理过程，切口愈合出现瘢痕受到皮肤张力及局部肌肉活动的影响[16]。根据伤口张力理论，缝线拆除后，伤口两侧张力增加，伤口对合不紧密，机体为抵抗张力，形成抗张力更强的Ⅰ型胶原，刺激皮肤过度增生，造成瘢痕增生。且皮肤张力增加，胶原沉积增多，会使瘢痕变宽、变硬[17-18]。因此，拆除切口封线后为切口愈合美观，减少瘢痕增生，还需要减轻局部张力，减轻和控制伤口局部肌肉活动。

研究結果显示实验组术后瘢痕宽度级VSS评分小于对照组，Barton分级结果优于对照组，提示BTX-A能够有效减少瘢痕增生，提升术后满意度。根据BTX-A机制可以推测其原因。BTX-A广泛应用于皱纹去除领域，其机制在于通过肌肉注射后，能够抑制平滑肌神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经与肌肉神经冲动，引起肌肉麻痹松弛[19]。而同样的作用过程，BTX-A也可以用作抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断切口周围神经肌肉传导，进而减少切口周围肌肉活动，降低肌张力，抑制瘢痕增生的程度[20-21]。同时BTX-A能够抑制转化生长因子β1的表达，其为增生性瘢痕形成的关键因素[22]。且BTX-A抑制作用并非永久性，其作用通常持续4～6个月。随着抑制作用减弱，神经末梢将重新恢复活力。因此适量注射BTX-A不会对肌肉神经的兴奋性和传导性造成伤害。

综上所述，BTX-A联合眶隔筋膜重建术整复松弛型下睑袋，能够有效消除下睑袋，减少瘢痕增生，优化Barton分级结构，提升就医者术后外观满意度。

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[收稿日期]2023-03-01

本文引用格式：叶臻，叶飞轮，卢娅.A型肉毒毒素联合眶隔膜张力重建术整复松弛型下睑袋[J].中国美容医学，2024，33（3）：22-25.