流动性复合树脂的临床应用及进展

滕沂睿 张嗣麟 杨斌 李岩 孙海龙 邵永新 付佳乐

[摘要]流動性复合树脂具有良好的流动性与美学性能，适用于非受力区域的美学充填修复。深入了解流体树脂的理化特性特征有助于口腔专业医生根据临床实际情况选择合适的材料，确保临床治疗的长期稳定性。本文就流动性复合树脂概念、主要成分和临床应用等方面予以综述，以期为本领域的临床及研究提供理论基础。

[关键词]流动性复合树脂；无机填料；光固化；聚合收缩；微渗漏

[中图分类号]R783.3    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2024）03-0179-06

Clinical Application and Prospect of Flowable Composite Resin

TENG Yirui1，ZHANG Silin1，YANG Bin1，LI Yan1，SUN Hailong2，SHAO Yongxin2，FU Jiale3

（1.Medical Collage of Jinzhou Medical University，Jinzhou 121010，Liaoning，China; 2.Shenyang Shenhe Aoxin Outpatient Department， Aoxin Q&M Dental Group，Shenyang 110000，Liaoning，China; 3.Department of Dental Materials， the Second Department of Prosthodontic， School & Hospital of Stomatology， China Medical University， Shenyang 110002， Liaoning， China）

Abstract： Flowable composite resin has good fluidity and aesthetic properties， which is suitable for aesthetic filling and repair in non-stressed areas.Fully understanding of the physical and chemical characteristics of flowable resin is helpful for dentists to select appropriate materials according to the actual clinical situation and ensure the long-term stability of clinical treatment.The concept， main components and clinical application of flowable composite resin were summarized in this paper，in order to to provide a theoretical basis for the clinical practice and research in this field.

Key words： flowable composite resin; inorganic filler; light-curing; polymerization shrinkage; micro leakage

随着经济的发展，国内人均生活水平不断提高，人们对美学的需求逐渐增加。在此背景下，口腔医学美容得到了充分发展。2009年，尼泊尔口腔医师苏希尔·柯尹拉腊（Sushil Koirala）教授提出口腔微创美容（Minimally invasive cosmetic dentistry，MICD）的概念，目的是实现微创治疗与美学牙科有机结合，使患者获得最恰当的治疗。该理念提出至今得到世界范围内口腔医生的认可，并被认为是口腔发展的趋势之一。牙体缺损是口腔医学的常见病和多发病，一般采用充填的方法进行治疗。近年来，基于MICD理念，用于牙体缺损的直接修复材料在临床中较为普及。随着材料性能的提高，尤其是流动性复合树脂材料，具有良好的美观性和流动性，可作为直接修复材料被广泛应用于护髓、预防性树脂充填、前牙美学充填修复等临床治疗中。本文通过对流动性复合树脂及其特性进行归纳整理，总结不同品牌流动性复合树脂的特性，以期为临床及科研工作者的选择提供参考依据。

1  复合树脂

根据我国相关标准，现可将树脂基复合材料分为以下两型：Ⅰ型是用于涉及牙齿面修复的材料，Ⅱ型是用于除面修复以外牙齿其他部位修复的材料。其中每一型又分为独立的三类：Ⅰ类为化学固化（Chemical curing）或自固化（Self curing）材料，Ⅱ类为通过外部能源（如：波长为430～510 nm的蓝光）光固化（Light curing）的材料，Ⅲ类为双重固化（Dual curing）材料，它既可以自凝固化，又可通过外部能源固化[1]。目前市场在售的树脂基复合材料的树脂基质绝大多数是甲基丙烯酸酯类树脂，其分子两端有可聚合的烯键。常用的树脂基质有：双酚A-二甲基丙烯酸缩水甘油酯（Bisphenol A diglycidyl methacrylate，Bis-GMA）及二甲基丙烯酸氨基甲酸酯（Urethane dimethacrylate，UDMA）[2]。

1.1 复合树脂的分类：复合树脂按操作性能分类可分为流动性（Flowable）复合树脂、可压实（Packable）复合树脂和大块充填（Bulk-fill）复合树脂材料。临床适应证不同选用的树脂也不相同[2]。理论上复合树脂中无机填料的比例越高，其黏度越高，所产生的聚合收缩越低。目前成熟的混合型复合树脂填料比约为80%[3]，可压实复合树脂无机填料占比70%～87%。

流动性复合树脂固化前流动性较强，用光照使其充分聚合是复合树脂修复体获得较好力学性能的关键[4]。若复合树脂聚合不充分，会释放未固化的单体，从而导致修复体生物相容性下降、物理性能受损以及颜色稳定性下降[5]。此外，流动性复合树脂的无机填料含量较少，因此固化后具有弹性高、柔韧性良好等特点，其填充时可通过注射头注射到牙齿的微小窝洞内。另一方面，其力学强度较低[6]，仅为混合填料复合树脂的60%～80%。尽管如此，流动性复合树脂具备的高弹性、高韧性的特点仍使其在牙齿特殊部位修复方面具有重要临床应用价值。此外，值得一提的是，无机填料含量较高的流动性复合树脂具有与可压实复合树脂相当的耐磨性能[7]。

大块充填复合树脂材料一次充填固化深度可达4～5 mm，复合树脂固化深度会影响树脂聚合硬度[8]，因此表面硬度可用来评估修复材料的耐磨性能。复合树脂的表面显微硬度比为0.80～0.85，即可保证复合树脂的充分聚合[9]。与可压实复合树脂相比，流动性复合树脂临床操作中对于光照要求较高。

流动性复合树脂的光照时间受光强度和光照时间两方面影响，为保证流动性复合树脂聚合完全，建议每次涂布流动性复合树脂的厚度不超过2 mm，使用光强度为3 200 mW/cm2光固化灯光照6 s以保证获得理想的聚合效果[10]。然而，延长光照时间也会使温度升高[11]，活髓牙深龋充填时应注意光照时长避免激惹牙髓。

1.2 市售流动性复合树脂相关参数信息：根据厂商公示的信息，目前市售部分流动性复合树脂商品相关参数及特性汇总见表1。

2  流动性复合树脂的临床应用及操作

流动性复合树脂通常需要与专用的注射头搭配使用，与传统可压实复合树脂在临床用途与使用细节方面存在差异。

2.1 临床应用：伴随着技术的不断进步与更新，材料厂商推出不同类型的流动性复合树脂，并对耐磨性差、聚合收缩大和牙本质边缘适应性不佳等问题予以改进，使其在不同牙体缺损疾病的治疗中发挥积极作用[12]。

2.1.1 后牙Ⅱ类洞邻面壁：樹脂粘接剂对聚合收缩应力起到一定的补偿作用。有研究发现，在复合树脂充填修复中，采用流动性复合树脂垫底可以明显减少微渗漏，特别是可以使邻面龈壁边缘封闭性更佳，从而提高充填修复成功率。近年来，采用表面封闭层作为外屏障保护复合树脂充填体及其边缘的技术逐渐应用于临床，并广泛用于后牙修复治疗中[13]。有研究指出，将树脂预热可使复合树脂-牙本质界面处的边缘间隙减小[14]，进而改善边缘封闭性。但是膏状树脂充填时，容易在龈壁与成型片之间（灰色箭头）以及轴龈线角处（黑色箭头）出现间隙，而流动性复合树脂可有效避免上述问题出现（见图1）。

2.1.2 窝沟封闭：窝沟封闭可以在不损伤牙体组织的基础上达到预防窝沟龋的效果。与传统窝沟封闭剂相比，流动性复合树脂具有良好的稳定性和封闭效果[15]，因此，流动性复合树脂同样可以应用于窝沟封闭[16]。另一方面，有厂商开发了具有“自酸蚀自粘接”型流动树脂，但电镜观察显示，受限于树脂成分中酸性成分与牙本质形成的“混合层”质量较差（见图2），较大的聚合收缩间隙出现导致树脂突与牙本质小管分离（见图3），因此粘接强度较低[17]。

2.1.3 窝沟龋：窝沟龋限指磨牙、前磨牙咬合面、磨牙颊面沟和上颌前牙舌面的龋损。流动性复合树脂可作为预防性充填修复材料。酸蚀剂可在牙本质表面形成“超级牙本质结构”[18]。牙本质经自酸蚀粘接剂处理后，在粘接界面“混合层”底部形成新的结构层，因其具有抵抗酸碱侵蚀的特性，故被命名为抗酸碱层（Acid-base resistant zone，ABRZ）[19]。ABRZ在防止充填体周围继发龋、维持修复体边缘封闭性及提高粘接修复体持久性等方面具有重要的作用，使用流动性复合树脂有助于预防继发龋问题的出现[20]。具有注射式设计的流动性复合树脂能在微创去龋后与不规则的窝洞底产生良好的密合性，适用于沿窝沟走向窄长形态的窝沟内龋损的充填修复，因此在治疗窝沟龋方面具有良好的效果[21]。此外，在恒磨牙早期窝沟龋的治疗过程中，流动性复合树脂在避免过量磨除健康牙体组织方面也发挥着积极作用[22]。在窝洞宽度小于牙齿颊舌尖1/2的Ⅰ类洞充填修复中，流动性复合树脂与膏状复合树脂临床效果相同[23]。增加酸蚀处理可改善自酸蚀自粘接型流动树脂与乳磨牙的粘接效果[24]。

2.1.4 衬洞：衬洞是在洞底衬一层能隔绝化学和一定程度的温度刺激，且有治疗作用的洞衬剂（厚度小于0.5 mm）。有学者认为，流动性复合树脂是一种良好的衬垫材料[25]。因其弹性模量较低，可吸收其聚合收缩产生的部分应力，对增强修复体边缘适应性发挥积极作用。还有学者认为，使用渗透树脂衬洞能够降低牙本质与树脂充填体间的微渗漏问题出现，改善复合树脂的边缘封闭性能[26]。因此，使用流动性树脂衬洞的意义可以归纳为以下五点：①流动性树脂衬洞可以起到“减震器”的作用；②流动性树脂衬洞可以补偿聚合收缩应力起到弹性缓冲作用；③流动性树脂衬洞可以增强修复体的粘接性能；④流动性树脂可以保证窝洞的不规则区紧密充填；⑤流动性树脂衬洞在间接修复时可以充填洞形侧壁倒凹，减少磨除健康牙体组织的作用。

2.1.5 非龋性颈部缺损：楔状缺损是指牙齿的唇、颊或舌面牙颈部的硬组织在机械摩擦、酸蚀以及应力集中等因素长期作用下，牙体组织逐渐丧失，形成两个光滑斜面，口大底小呈楔形。牙齿应力循环为楔状缺损形成的主要原因。治疗楔状缺损的方法主要是充填治疗，但因其形态特殊，缺乏固位形，充填材料容易脱落。此外，充填治疗后还易发生边缘微渗漏、牙本质敏感、继发龋等问题[27]。而流动性复合树脂的弹性模量与牙本质接近，可用于楔状缺损的充填治疗。临床观察发现，流动性复合树脂具有与牙齿组织相似的耐磨性能[28]。不良刷牙习惯、偏侧咀嚼等是导致楔状缺损修复失败的危险因素，流动性复合树脂作为洞衬材料在楔状缺损修复中可提高边缘完整性并降低术后敏感的发生率[29]。

2.2 化学成分与操作要点：复合树脂有光敏引发体系和氧化还原引发体系。其中光敏引发体系（Photo initiators）最为常见，主要成分为樟脑醌（Camphoroquinone）和叔胺（Tertiary amines）。樟脑醌的吸收光线波长范围为360～520 nm，最大吸收峰465～470 nm[30]。

2.2.1 化学固化复合树脂：化学固化复合树脂的聚合反应程度主要依赖于两组分的比例和调和均匀性。组分取量应精确且应30 s内完成调和。目前临床中已经较为少见。

2.2.2 光固化复合树脂：光固化复合树脂需充分的光照来确保聚合完全。卤素光固化灯与LED固化灯输出功率高于800 mW/cm?为宜。光源需与复合树脂接近，复合树脂聚合固化时呈趋光聚合收缩，表层先于底层固化，采用渐强模式光照效果较为理想。光固化时单层深度建议小于2 mm，光照时间为40 s[31]。短时高强度的照射可对双固化流动性复合树脂核材料起到良好的固化效果[32]。

2.2.3 近髓窝洞：当窝洞较深或接近髓腔时，可根据实际情况选择盖髓术或安抚后进行充填。将腐质去净后根据实际情况選择间接盖髓或直接进行树脂充填修复。如在去龋过程中出现穿髓，可将蘸有3%次氯酸钠或2%氯己定溶液的棉球或小毛刷置于露髓处，若5 min内止血，行直接盖髓治疗：将生物活性盖髓材料如MTA、iRoot BP Plus等覆盖于暴露的牙髓及其周围2 mm×2 mm范围的牙本质，材料厚度至少1.5 mm，严密封闭露髓点。此时，可以使用流动复合树脂先行覆盖盖髓材料表面，注意避免挤压未固化的直接盖髓剂，光照固化后再行膏状树脂充填[33]。若无法止血，则改为其他活髓保存方法，必要时进行根管治疗。

2.2.4 打磨抛光：复合树脂充填后需打磨抛光，修复体的表面粗糙（Surface roughness）可以用平均粗糙度Ra表示，临床可接受的复合树脂表面Ra值应小于1 μm。仔细抛光后可达到0.2～0.6 μm。修形和抛光时应选择正确的修形和抛光器械，遵循由粗到细的操作原则，注意避免对牙体组织和龈缘区造成损伤。用橡胶抛光尖或抛光碟抛光后结束治疗，其中不同光整抛光体系对复合树脂表面粗糙度和颜色变化的影响程度不同[34]。同时，医护人员应注意防护，避免裸手接触未固化的材料而出现接触性皮肤过敏症[35]。

2.3 树脂美学修复：作为牙色材料流动性复合树脂与传统的银汞合金相比，在前牙邻面修复中能还原天然牙的色泽和透明度，其修复效果自然且逼真，且完全固化后的复合树脂具有良好的生物相容性。随着技术的进步，流动性复合树脂在颜色、硬度、体积收缩能等方面的不足得到持续改善，填料与树脂基质结合后的耐磨性能也得到增强，性能的提升使修复范围进一步拓展，直接修复效果也更理想。因此，流动性复合树脂在美学修复特别是前牙美学修复中得到广泛应用[36-37]。

3  流动树脂的缺点

未聚合或聚合不完全的流动性树脂材料会引起患者口腔内的不良反应，如常见的口腔黏膜病变、牙龈炎、扁平苔藓等，也包括工作人员的接触性皮炎、湿疹等过敏性反应[38]。另外，酸蚀预处理时可能会损伤皮肤表面。当磷酸接触牙体组织时激活牙本质中的基质金属蛋白酶（Matrix metalloproteinase，MMP），使混合层胶原纤维网被破坏，进而导致粘接强度与耐久性降低[39]，粘接强度结果变异的系数值因此增大[40-41]。对于牙本质粘接，推荐使用通用型粘接剂[42]。

3.1 引起聚合收缩和微渗漏（Micro leakage）：微渗漏是指当树脂作用于两个以上的牙本质壁时，树脂材料的收缩力会大于树脂粘接剂的粘接力，使之产生空隙[43]。材料成分与牙体表面形成的微小树突结构因口内潮湿环境逐渐稀疏松解，导致边缘封闭性不佳，从而引起继发龋、术后敏感，甚至牙髓损伤等临床症状，最终导致充填体脱落[44]，这与医生的操作及对不同类型树脂的选用密切相关。有报道指出，直接使用流动树脂对龈壁进行充填时会有增加微渗漏的风险[45]，但使用橡皮障严格隔湿可有效降低风险[46]。体外研究结果表明，3M Z350与松风F00的微渗漏结果无明显差异，但流动性复合树脂F00在操作上更加便捷[47]。

3.2 流动性复合树脂固化后强度：研究结果显示，流动性复合树脂的强度约为膏状复合树脂的60%～90%，一些承受咀嚼力较大的磨牙区或较深窝洞不推荐使用流动性复合树脂进行充填[48]。因此，流动性复合树脂适用于前牙非受力区或楔状缺损较浅的充填修复[49]。这是因为流动树脂中无机填料减少而具有良好的流动性，但其耐磨性能因此降低[50]。

4  小结和展望

作为牙色材料的流动性复合树脂因具有良好的美学性能被广泛应用于前牙美学、后牙非功能区的充填修复，也在口腔临床疾病的治疗、临床适应证包含但不局限于龋病、牙体缺损、预防性充填治疗、窝沟封闭等方法中得到广泛应用。得益于无机填料的改良，日本Tokuyama Dental的Estelite流动性复合树脂可用于磨牙区充填[51]。由于其弹性模量与牙本质比较接近，流动复合树脂可以胜任楔状缺损修复[52]。进行适当处理后，DMG自粘接流动树脂Constic与3M窝沟封闭剂Clinpro Sealant在窝沟封闭治疗中均可将微渗漏控制在较低的水平[53]。然而，复合树脂的不足之处在于不具备传统玻璃离子水门汀的氟释放性能，因此，抗龋能力较弱或不具备抗龋能力。为使复合树脂具有一定的抗龋性能，各大厂商尝试研发具有生物活性的无机填料，以提高复合树脂材料的性能改善充填修复的远期效果。

表面预反应玻璃离子（Surface pre-reacted glass-ionomer，S-PRG）填料是日本松风公司研发的一种由氟硼铝硅酸盐玻璃和聚丙烯酸溶液反应生成物的活性填料，能够释放氟、锶、硼、钠等离子，对各种口腔细菌具有抗菌活性，并且兼具氟释放及再补充氟的功能[54]，添加使用S-PRG成分的F00、F02、F03、F10流动树脂的有效性已得到临床证实[55]。含有S-PRG填料的涂膜材料PRG Barrier Coat可有效减少菌斑附着，对牙根面酸蚀脱矿的抵抗性加强，并且对耐牙刷磨损性能也有一定提高，因此对牙齿根面具有保护作用[56]。

随着上市的流动树脂产品种类的增多，各大厂商在不改变树脂材料流动性的前提条件下，持续增强其他方面的性能，如：耐磨耗性能、聚合收缩性能、吸水性与溶解性、粘接性能等方面。伴随各大厂商对流动性树脂材料研发的不断投入，流动性树脂材料的性能得到了显著提升。十一种树脂材料的测试结果表明，流动性树脂材料已经具备较低的溶解性与良好的抗染色性能，这与其较高的吸水性和相对较少的无机填料有关[57]。临床适应证已经从前牙牙体组织表浅缺损扩大至磨牙区的充填修复。本文对流动性复合树脂概念、主要成分和临床应用等方面进行综述，希望有助于医生在临床治疗过程中选择材料以及能在优化诊疗流程时做出合理判断，进而确保实现理想的治疗效果。

临床治疗时，需要对牙体组织表面涂布树脂粘接剂，起到连接牙体组织与复合树脂的作用。树脂粘接剂与牙体组织表面形成化学结合并渗透至牙本质小管中形成树脂突结构，同时与复合树脂材料接触并牢固结合。但是由于无机填料相对较少，在光照聚合时流动性树脂材料的聚合收缩力相对较大，所以当树脂粘接剂提供的粘接力小于树脂材料的聚合收缩力时，牙体组织与树脂材料之间将出现裂隙，易出现“微渗漏”，进而引起失粘接或继发龋问题出现。此外，耐磨耗性能是树脂的重要性能，不同树脂的耐磨耗性能差异较大。即使流动性树脂材料目前已满足前牙修复需求，但磨耗机制尚不清楚，普遍认为与树脂基质的磨损、断裂无机物脱落等有关。因此，如何使流体树脂材料的聚合收缩得到有效控制，以及如何平衡具有生物活性无机填料性能释放与耐磨耗之间的关系或将成为本领域的研究方向。

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[收稿日期]2022-10-08

本文引用格式：滕沂睿，張嗣麟，杨斌，等.流动性复合树脂的临床应用及进展[J].中国美容医学，2024，33（3）：179-185.